羅翔，林周美，黃波男

血液透析聯(lián)合血液灌流治療18例血液透析患者腎性骨病的臨床效果

羅翔，林周美，黃波男

（贛州市興國縣人民醫(yī)院血透室，江西 贛州 342400）

目的 探究為血液透析腎性骨病患者行血液透析+血液灌流予以治療的臨床效果，及該種治療方案對患者生活質(zhì)量的影響。方法 擇取18例血液透析腎性骨病患者參與研究，為所有患者行血液透析+血液灌流方案治療，統(tǒng)計(jì)本組患者的臨床治療有效率，對比本組患者治療前后的血磷及血清全段甲狀旁腺激素（血清iPTH）水平變化，通過視覺模擬評分法（VAS）評定患者治療前、后的骨痛程度，通過健康調(diào)查簡表（SF-36量表）評定患者治療前、后生活質(zhì)量。結(jié)果 本組患者臨床治療總有效率為（83.33%）；治療后患者的血磷及血清iPTH水平均有良好改善，VAS評分與生活質(zhì)量評分改善顯著，相比治療前數(shù)據(jù)差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 血液透析+血液灌流在血液透析腎性骨病患者治療中的應(yīng)用效果良好，值得在臨床中推廣應(yīng)用。

血液透析；血液灌流；血液透析性腎性骨??；臨床療效

腎性骨病是慢性腎功能衰竭患者進(jìn)行血液透析治療后常見的并發(fā)癥之一，該疾病不斷進(jìn)展后會降低成骨細(xì)胞與破骨細(xì)胞的活性，導(dǎo)致患者骨形成率持續(xù)下降，不斷減少類骨質(zhì)的聚積，造成骨痛，增加患者骨折風(fēng)險(xiǎn)[1]。為探究該疾病的有效治療方案，本院特選取18例血液透析腎性骨病患者參與血液灌流聯(lián)合血液透析治療的效果研究，療效理想，現(xiàn)將研究情況報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 擇取于2014年5月～2016年10月期間來本院就診的18例血液透析腎性骨病患者參與研究，均有骨痛、骨變形等主要臨床癥狀，且有代謝異常情況，符合腎性骨病診斷標(biāo)準(zhǔn)。本組患者中有男11例，女7例，年齡26～82歲，平均（50.6±4.3）歲，包括8例慢性腎小球腎炎患者、6例糖尿病腎病患者以及4例狼瘡性腎炎患者。所有患者均有血液透析治療史，且已排除意識障礙與精神障礙患者。研究已經(jīng)倫理委員會批準(zhǔn)，患者已簽署知情同意書。

1.2 治療方法

1.2.1 血液透析方法 患者平臥后為其前臂行常規(guī)消毒，與其橈動脈及伴行靜脈插管后形成動脈-靜脈瘺，瘺管動、靜脈端與透析設(shè)備血液通道動、靜脈端相連。設(shè)備開啟后將患者體內(nèi)血液導(dǎo)出，經(jīng)由血液通路引入動脈血液通路和去泡器流至透析設(shè)備的血液端，再由透析設(shè)備將溫度適宜、流量適中以及壓力適當(dāng)?shù)耐肝鲆核椭粱颊咄肝鲆憾?。抗凝法中的肝素行常?guī)注入法，首次肝素注入劑量為62.5～125.0 U/kg，后肝素注入劑量可調(diào)整為625～1 250 U/h，其注入停止時(shí)間為透析結(jié)束前1 h?；颊哐和肝霪煼恐?～3次。

1.2.2 血液灌流方法 首先為患者行動、靜脈穿刺并建立血液通路，與動脈管路相連后啟動血泵，血量流速控制在50～100 mL/min之間，同時(shí)抗凝肝素的注入時(shí)間要確保在動脈血流流至灌流設(shè)備之前進(jìn)行。直至血液經(jīng)由灌流設(shè)備鄰近靜脈管路尾端時(shí)將其與患者靜脈端相連接，以此降低流至患者體內(nèi)的鹽水量?；颊呙恐苄醒和肝龊笤傩醒汗嗔髦委煟?～3次/周。

1.3 臨床觀察指標(biāo) ①疼痛評分：觀察對比本組患者治療前后的骨、關(guān)節(jié)VAS評分，采取十分制，分值與患者疼痛程度呈負(fù)相關(guān)。②血清指標(biāo)變化：本組患者治療前后血磷及血清iPTH水平。③臨床治療有效率：臨床療效評定需參考其疼痛變化及臨床癥狀改善情況，包括顯效，即臨床癥狀改善顯著且疼痛指數(shù)緩解明顯；有效，即患者癥狀減輕，疼痛下降；無效，即患者癥狀加重或無變化，疼痛指數(shù)上升。臨床治療總有效率=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。④生活質(zhì)量評分：采用SF-36量表進(jìn)行評定，主要包括情緒功能、軀體功能、社會功能、角色功能以及總體生活質(zhì)量5個(gè)部分，分值與患者的生活質(zhì)量成正相關(guān)關(guān)系。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本組研究使用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析與處理，計(jì)量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，組間率（%）的比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床治療總有效率 本組參與研究的18例患者，經(jīng)血液灌流+血液透析治療后共有10例患者治療顯效（55.55%），5例患者治療有效（27.78%），3例患者治療無效（16.67%），總治療有效患者15例，治療總有效率為（83.33%）。

2.2 治療前后VAS評分與血清指標(biāo)變化 經(jīng)過血液灌流+血液透析治療后本組患者的骨痛、關(guān)節(jié)痛癥狀相比治療前緩解顯著，且血磷及血清iPTH水平改善明顯，治療前后數(shù)據(jù)比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 治療前后VAS與血清變化比較（x±s）Table 1 Changes of VAS and serum before and after treatment(x±s)

2.3 生活質(zhì)量評分 本組患者接受治療前、后的總體生活質(zhì)量評分有顯著差異，治療后（5.92±1.36）分更優(yōu)于治療前（4.32±1.28）分，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.635，P=0.001），見表2。

3 討論

腎性骨病又被稱之為骨營養(yǎng)不良，其主要發(fā)病原因是慢性腎功能衰竭患者病發(fā)時(shí)出現(xiàn)鈣代謝、磷代謝以及維生素D代謝障礙，代謝障礙又促發(fā)患者出現(xiàn)繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥狀，導(dǎo)致其體內(nèi)酸堿水平失衡所引起的一種骨病[2]。腎性骨病的進(jìn)展相對緩慢，早期該疾病的臨床癥狀并不明顯，待發(fā)現(xiàn)骨痛、關(guān)節(jié)痛、骨變形以及易骨折等顯著性癥狀時(shí)病情基本已發(fā)展至晚期。骨痛癥狀是該疾病的突發(fā)癥狀之一，也是常見癥狀之一，該癥狀可在患者全身發(fā)病，高發(fā)于腰部、背部以及髖部等下肢持重性部位，患者在進(jìn)行運(yùn)動或受到擠壓時(shí)痛感顯著，嚴(yán)重者在日常走路中會有劇烈搖晃，難以行走，甚至無法起床[3]。多見于低轉(zhuǎn)運(yùn)型和接受糖皮質(zhì)激素治療的腎移植患者，高運(yùn)型則相對少見少見。成人易出現(xiàn)椎骨，胸廓和骨盆變形等癥狀，重癥患者可引起身高縮短和換氣障礙，小兒可發(fā)生成長延遲癥狀[4]。

表2 患者治療前后生活質(zhì)量評分（x±s，分）Table 2 Quality of life scores before and after treatmen(x±s,score)

血液透析患者長期進(jìn)行維持性透析并發(fā)甲狀旁腺繼發(fā)性增生的概率相比正常人的概率會高很多，而這種并發(fā)癥會提升患者血液中的全段甲狀旁腺激素水平。并且高磷血癥的出現(xiàn)及發(fā)生也會對患者甲狀旁腺功能造成直接性影響，而iPTH升高則會引發(fā)骨病，使患者出現(xiàn)皮膚瘙癢、神經(jīng)系統(tǒng)損傷、貧血、肌肉酸痛等癥狀[5-6]。以往臨床中關(guān)于該疾病的治療主要通過飲食干預(yù)的方式控制患者體內(nèi)過高的磷含量，或?yàn)榛颊咝谢钚跃S生素D、鈣含量豐富的磷結(jié)合劑、實(shí)施血液透析等改善患者的病情，患者因病繼發(fā)甲狀旁腺腫大合并甲亢時(shí)通過手術(shù)方式予以治療[7]，但是經(jīng)過大量臨床研究和調(diào)查結(jié)果顯示，口服藥物或手術(shù)治療方式的運(yùn)用效果并不理想，同時(shí)還會增加患者低鈣血癥、剩余部分甲狀旁腺供血障礙等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率。根據(jù)以往的臨床研究結(jié)果可知，腎性骨病患者的治療關(guān)鍵是血清iPTH水平的控制，由于血液透析慢性腎功能衰竭患者有長期鈣元素?cái)z入缺乏的情況，導(dǎo)致其腎臟產(chǎn)生的1-α羥化酶含量明顯減少，而1-α羥化酶的減少則會進(jìn)一步加劇患者體內(nèi)鈣元素含量的下降，形成惡性循環(huán)后激發(fā)患者出現(xiàn)高磷血癥，而高磷血癥的出現(xiàn)會加劇患者血清甲狀旁腺激素的分泌，使甲狀腺細(xì)胞繁殖加快，誘發(fā)其繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，這種情況單純應(yīng)用血液透析已難以得到良好的治療效果，因此在此基礎(chǔ)上添加血液灌流治療的可行性較高[8]。

血液透析通過彌散方式將患者體內(nèi)存在的小分子物質(zhì)以及各種毒素清除；而血液灌流則是通過吸附方式清除患者體內(nèi)存在的各種毒素，主要包括白介素、腫瘤壞死因子或甲狀旁腺素等大中型分子物質(zhì)，兩者聯(lián)合應(yīng)用則可有效彌補(bǔ)單用一種方式存在的清除力度不足的缺陷，大大提升患者體內(nèi)毒素清除量和清除效率[9]。除此之外，血液灌流聯(lián)合血液透析還可有效調(diào)節(jié)患者的水電解質(zhì)平衡與酸堿平衡性，以此促進(jìn)腎性骨病患者各項(xiàng)異常指標(biāo)恢復(fù)正常，對其治療預(yù)后有良好的影響[10]。

為探究腎性骨病的有效治療方案，本院特別進(jìn)行了血液灌流聯(lián)合血液透析兩種血液凈化方式相結(jié)合的應(yīng)用價(jià)值研究，并取得良好的研究成果。本次研究結(jié)果顯示，18例腎性骨病患者的臨床治療總有效率高達(dá)（83.33%），治療后相比治療前的臨床癥狀及血清指標(biāo)水平均有顯著性改善，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），足以說明血液灌流聯(lián)合血液透析對血液透析腎性骨病患者的治療價(jià)值。

血液透析腎性骨病患者經(jīng)過血液灌流聯(lián)合血液透析治療的臨床效果理想，該種治療方案不僅能夠改善患者骨痛、關(guān)節(jié)痛等臨床癥狀，調(diào)節(jié)患者血磷水平和血清iPTH水平恢復(fù)正常，提升患者的生活質(zhì)量，因此可將該種治療方式大力推廣，使更多血液透析腎性骨病患者均能得到良好的治療。

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The clinical effect of hemodialysis combined with blood flow in the treatment of 18 cases of hemodialysis patients with renal osteodystrophy

Luo Xiang,Lin Zhou-mei,Huang Bo-nan
(Hemodialysis room,Xingguo County People's hospital,Ganzhou,Jiangxi,342400,China)

Objective To explore for hemodialysis patients with renal osteodystrophy hemodialysis hemoperfusion to clinical curative effect,and the effect of solution treatment on the quality of life of patients.Methods Selected of study in 18 cases of hemodialysis patients with renal osteodystrophy,all patients underwent hemodialysis hemoperfusion therapy,the clinical treatment of the patients in this group have statistical efficiency,serum phosphorus and serum intact parathyroid hormone before and after treatment in this group of patients(serum iPTH level)change by the visual analogue scale(VAS)were assessed before treatment,the level of pain after,through the health survey questionnaire(SF-36 scale)treatment were assessed before and after the quality of life.Results This group of patients with clinical treatment of the total efficiency(83.33%);after treatment in patients with serum phosphorus and serum iPTH level were improved,life quality score and VAS score improved significantly,compared with the data before treatment the differences were statistically significant(P＜0.05).Conclusion The application effect of hemodialysis hemoperfusion in hemodialysis patients with renal osteodystrophy in the treatment of good,worthy of clinical application.

Hemodialysis;Hemoperfusion hemodialysis;Renal osteodystrophy;Clinical curative effect

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.36.027