周全，趙加力，潘偉，王新宏，張佳園，徐進(jìn)，張少先

骨水泥強(qiáng)化椎弓根螺釘內(nèi)固定結(jié)合傷椎椎體成型術(shù)治療胸腰椎骨質(zhì)疏松性爆裂性骨折

周全，趙加力，潘偉，王新宏，張佳園，徐進(jìn)，張少先

（淮安市第二人民醫(yī)院骨科，江蘇 淮安 223002）

目的 探討采用后路骨水泥強(qiáng)化椎弓根螺釘內(nèi)固定結(jié)合椎體成型術(shù)治療胸腰椎骨折骨質(zhì)疏松性爆裂性骨折（AO分型：A3/A4）的臨床療效。方法 回顧性分析2012年5月～2015年4月13例經(jīng)CT或MR證實(shí)為椎管后壁破裂伴有椎管狹窄的骨折疏松性骨折患者的病例資料。所有患者均接受骨水泥強(qiáng)化椎弓根螺釘內(nèi)固定結(jié)合PVP手術(shù)。記錄患者術(shù)前、術(shù)后及末次隨訪（術(shù)后6個(gè)月以上）的疼痛視覺評分（VAS），Cobb角，椎體前緣、后緣高度。結(jié)果 4例患者椎體成形時(shí)出現(xiàn)骨水泥滲漏（2例前方滲漏，1例上方滲漏，1例向椎管內(nèi)滲漏未引起癥狀），所有骨水泥強(qiáng)化螺釘植入椎體無骨水泥滲漏。術(shù)前、術(shù)后、末次隨訪時(shí)VAS評分、椎體前后緣高度、Cobb角較術(shù)前差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），末次隨訪時(shí)較術(shù)后VAS評分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 對于胸腰椎爆裂性骨質(zhì)疏松性骨折，經(jīng)骨水泥強(qiáng)化椎弓根螺釘內(nèi)固定結(jié)合PVP是一種值得推薦的選擇。

經(jīng)皮椎體成形術(shù)；椎弓根螺釘內(nèi)固定；胸腰椎爆裂性骨折；骨質(zhì)疏松；骨水泥強(qiáng)化椎弓根螺釘

骨折疏松性骨折在骨科臨床工作中非常常見，通過經(jīng)皮椎體成形術(shù)（percutaneous vertebroplasty，PVP）和經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)（percutaneous kyphoplasty，PKP）均能獲得滿意效果。但椎體后壁不完整、骨塊進(jìn)入椎管的爆裂性骨折，由于骨水泥容易向椎管內(nèi)滲漏，不能進(jìn)行有效的骨折復(fù)位和椎管減壓，是PVP和PKP的禁忌證[1]。釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定由于嚴(yán)重的骨折疏松，常導(dǎo)致螺釘?shù)陌殉至Φ拖?，?dǎo)致復(fù)位效果欠佳，或者螺釘松動(dòng)，矯正角度丟失[2]。目前常用的增加椎弓根螺釘把持力的方法包括：進(jìn)針角度的優(yōu)化，選擇直徑較粗的螺釘，膨脹式椎弓根螺釘，骨水泥強(qiáng)化椎弓根螺釘?shù)?；而其中骨水泥?qiáng)化的椎弓根螺釘?shù)陌殉至湾^定力最佳[3]。本研究選取2012年5月～2015年4月采用骨水泥強(qiáng)化椎弓根螺釘結(jié)合PVP治療胸腰椎骨質(zhì)疏松性爆裂性骨折，取得較滿意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組患者13例，其中男3例，女10例；年齡68～77歲，年齡（70.8±7.6）歲。致傷原因：交通事故5例，高處墜落4例，摔傷4例。骨折部位：胸12 4例，腰1 3例，腰2 4例，腰3 1例，腰4 1例。其中2例有神經(jīng)損傷癥狀。術(shù)前所有患者均行X線、CT和MR檢查，評估椎體壓縮、椎管狹窄及神經(jīng)受壓情況。AO分型：A3 11例，A4 2例。骨密度檢查：T值≤-2.5。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重心肺功能障礙不能耐受手術(shù)者；②脊柱腫瘤或結(jié)核；③伴有其他系統(tǒng)嚴(yán)重的合并傷。

1.2 治療方法

1.2.1 手術(shù)方法 全麻后，患者取俯臥位，以骨折椎體為中心作長約12 cm的切口，依次切開皮膚、皮下、胸腰筋膜，骨膜下剝離椎旁肌肉至關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)外緣，采用Roy-Camille法[6]確定骨折上下椎體的進(jìn)針點(diǎn)，開口，探針檢查釘?shù)浪谋谕暾?，插入定位針，透視下檢查定位針的位置和進(jìn)釘方向，同法處理所有其他椎弓根螺釘。常規(guī)椎弓根螺釘組調(diào)和并間斷透視下注入拉絲期骨水泥（3 mL/椎體），植入螺釘；可灌注椎弓根螺釘組植入椎弓根螺釘，調(diào)和骨水泥，通過配套針筒注入骨水泥（2 mL/螺釘）。椎管容積減少超過1/3或有神經(jīng)癥狀的患者根據(jù)壓迫部位行半椎板或全椎板切除減壓，安放預(yù)彎好的鈦棒，適度撐開，鎖緊所有螺釘，矯正后凸畸形。高度滿意后，行病椎單側(cè)或雙側(cè)PVP，推注病椎骨水泥時(shí)C形臂X光機(jī)間斷透視，防止骨水泥向椎管內(nèi)滲漏造成災(zāi)難性后果。

1.2.2 圍手術(shù)期處理 術(shù)前30分鐘至術(shù)后2天預(yù)防性使用頭孢唑啉，術(shù)后3天指導(dǎo)患者進(jìn)行腰背肌鍛煉，1周后保護(hù)支具下下地活動(dòng)，同時(shí)規(guī)范性抗骨質(zhì)疏松治療。

1.3 臨床療效評價(jià)指標(biāo) 記錄患者術(shù)前、術(shù)后1周、3個(gè)月、6個(gè)月及末次隨訪時(shí)的VAS評分，矢狀面Cobb角，椎體前緣和后緣高度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用統(tǒng)計(jì)分析軟件SPSS 22.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)中透視及術(shù)后復(fù)查發(fā)現(xiàn)4例患者椎體成型時(shí)出現(xiàn)骨水泥滲漏（2例前方滲漏，1例上方滲漏，1例向椎管內(nèi)滲漏未引起癥狀），所有骨水泥強(qiáng)化螺釘植入椎體無骨水泥滲漏，至末次隨訪所有椎弓根螺釘無松動(dòng)移位，見圖1。本組患者全部獲得隨訪，時(shí)間6～17個(gè)月，平均13個(gè)月。將術(shù)前VAS評分、椎體前后緣高度及矢狀面Cobb角與術(shù)后、末次隨訪時(shí)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而末次隨訪與術(shù)后隨訪的VAS評分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。可灌注椎弓根螺釘組手術(shù)時(shí)間較常規(guī)椎弓根螺釘組顯著減少（P＜0.05），兩組出血量、Cobb角及VAS評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

圖1 典型病例Figure 1 Atypical case

表1 手術(shù)前后及末次隨訪患者椎體前后緣高度、VAS評分比較（x±s）Table 1 Comparison of anterior and posterior vertebral height and VAS score in patients before and after surgery and at the last follow-up(x±s)

表2 兩組手術(shù)時(shí)間、出血量、Cobb角及VAS評分比較（x±s）Table 2 Comparison of operation time,blood loss,Cobb angle and VAS score between the two groups(x±s)

3 討論

3.1 骨質(zhì)疏松胸腰椎骨折治療方式的選擇 PVP和PKP可以迅速恢復(fù)脊柱的力學(xué)穩(wěn)定，骨水泥的聚合釋放熱量破壞骨折椎體的感覺神經(jīng)末梢；這些特點(diǎn)均使得PVP和PKP在骨質(zhì)疏松性骨折的治療中能夠有效緩解疼痛，取得滿意的臨床療效。但是由于骨水泥注入時(shí)具有流動(dòng)性和聚合溫度高的特性，一旦滲漏可損傷臨近的重要組織，如血管、脊髓等，因此椎體骨折線越過椎體后緣是PVP和PKP的相對禁忌證。當(dāng)發(fā)生嚴(yán)重的椎體壓縮，壓縮超過75%時(shí)，椎體高度不能為準(zhǔn)確進(jìn)針提供操作空間，容易發(fā)生穿刺針穿出椎體和骨水泥滲漏，也是PVP和PKP的相對禁忌證[4]。同時(shí)無論是PVP還是新發(fā)展的PKP，對脊柱骨折后造成的后凸畸形的矯正能力有限，導(dǎo)致壓縮嚴(yán)重的患者術(shù)后出現(xiàn)以骨折椎體為中心的角度后凸畸形。因此，對胸腰椎爆裂性骨折還需通過其他方式進(jìn)行復(fù)位和固定[5]。

骨折疏松患者恢復(fù)椎體高度后，骨小梁并不能隨之恢復(fù)，導(dǎo)致椎體內(nèi)出現(xiàn)空隙，呈“蛋殼樣”改變；再加上自身骨修復(fù)能力低下，非常容易出現(xiàn)骨折椎體的再塌陷導(dǎo)致矯正度的丟失，內(nèi)固定松動(dòng)和脫出，導(dǎo)致手術(shù)失敗，因此椎體復(fù)位后采用PVP注入骨水泥后可以有效填充椎體內(nèi)空隙，恢復(fù)椎體的力學(xué)性能和通過骨水泥聚合的高溫毀損骨折椎體的感覺神經(jīng)，達(dá)到快速恢復(fù)骨折椎體力學(xué)性能和止痛的目的，避免內(nèi)固定的松動(dòng)和矯正度的丟失。

由于椎體爆裂性骨折，尤其椎體后壁受損，容易發(fā)生骨水泥滲漏。本組患者有4例發(fā)生骨水泥滲漏，滲漏率高達(dá)30.8%，其中1例向椎管內(nèi)少量滲漏，未引起臨床癥狀。較胸腰椎非爆裂性骨質(zhì)疏松性骨折行PVP和PKP手術(shù)的滲漏率明顯增高。主要原因：①爆裂性骨折的骨折線多，容易發(fā)生滲漏；②壓縮的骨折線行椎弓根螺釘撐開后，骨折線間隙增大；③盲目為了增加椎體的力學(xué)穩(wěn)定，增加骨水泥注入量。這些滲漏主要發(fā)生在前幾例手術(shù)，通過減少骨水泥的注入量（每個(gè)椎體2～4 mL），分次注射，待骨水泥粘稠度較高時(shí)再注入等方法，后期6例患者未發(fā)生骨水泥滲漏。

3.2 骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折復(fù)位和固定方式的選擇 椎弓根螺釘貫穿脊柱前、中、后柱結(jié)構(gòu)，是目前力學(xué)性能最好的復(fù)位固定方式。對重度骨質(zhì)疏松的患者，骨小梁稀疏，常規(guī)椎弓根螺釘?shù)陌殉至湾^定力低下，不能足以矯正骨折椎體后凸畸形和矯正后位置的維持，容易導(dǎo)致矯正角度的丟失[6]。胸腰椎爆裂性骨質(zhì)疏松性骨折骨塊進(jìn)入椎管，甚至有部分患者因脊髓或馬尾神經(jīng)損傷出現(xiàn)下肢的感覺運(yùn)動(dòng)障礙或大小便功能障礙，需要進(jìn)行椎管減壓，進(jìn)一步損傷脊柱的穩(wěn)定性，需要更堅(jiān)強(qiáng)的方式進(jìn)行有效的骨折復(fù)位固定。

目前用于胸腰椎骨質(zhì)疏松性骨折復(fù)位固定的方式包括：膨脹式椎弓根螺釘內(nèi)固定、閉合復(fù)位經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)[7]，骨水泥強(qiáng)化螺釘內(nèi)固定術(shù)（包括常規(guī)椎弓根螺釘+聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥和新型可灌注椎弓根螺釘+聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥）等[8]。閉合復(fù)位經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)無需進(jìn)行大范圍組織剝離和顯露，手術(shù)創(chuàng)傷小，非常適合高齡患者，但這種螺釘?shù)谋３至湾^定力較常規(guī)椎弓根螺釘并無明顯優(yōu)勢，不適用于嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的患者。膨脹式椎弓根螺釘能顯著提高螺釘?shù)陌殉至?，已?jīng)被應(yīng)用于骨質(zhì)疏松性骨折的手術(shù)治療，取得良好的臨床療效[9]。骨水泥強(qiáng)化椎弓根螺釘是力學(xué)性能最好的固定方式，能有效防止椎弓根螺釘?shù)乃蓜?dòng)和退出，在骨質(zhì)疏松椎體中的應(yīng)用最為廣泛。目前骨水泥強(qiáng)化椎弓根螺釘包括骨水泥復(fù)合常規(guī)椎弓根螺釘和新型可灌注椎弓根螺釘復(fù)合骨水泥。研究顯示新型可灌注椎弓根螺釘較骨水泥強(qiáng)化的常規(guī)椎弓根螺釘?shù)陌殉至湾^定力更好，且不容易發(fā)生骨水泥滲漏，但價(jià)格昂貴[10]。本項(xiàng)目研究中8例采用常規(guī)椎弓根螺釘復(fù)合骨水泥進(jìn)行胸腰椎的復(fù)位和固定；5例采用新型可灌注骨水泥椎弓根螺釘復(fù)合骨水泥進(jìn)行復(fù)位固定，通過骨水泥加強(qiáng)，能夠很好地對骨折椎體進(jìn)行復(fù)位固定，緩解疼痛，至末次隨訪兩組患者均未發(fā)現(xiàn)椎弓根松動(dòng)和退出發(fā)生。兩組出血量、VAS評分、Cobb角及椎體前后緣高度差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但采用新型可灌注骨水泥椎弓根螺釘組的手術(shù)時(shí)間較常規(guī)椎弓根螺釘組顯著減少，提示新型可灌注骨水泥椎弓根螺釘系統(tǒng)能夠有效縮短手術(shù)時(shí)間，有利于老年患者的恢復(fù)。統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果顯示末次隨訪較術(shù)后的VAS評分有進(jìn)一步改善，可能是由于術(shù)后雖然骨折端獲得很好的穩(wěn)定，但軟組織由于外傷及手術(shù)剝離導(dǎo)致的損傷導(dǎo)致患者疼痛，隨著軟組織損傷的逐漸恢復(fù)，疼痛進(jìn)一步好轉(zhuǎn)。

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Cement-augmented pedicle screw fixation combined with PVP in the treatment of osteoporotic thoracolumbar brust fracture

Zhou Quan,Zhao Jia-li,Pan Wei,Wang Xin-hong,Zhang Jia-yuan,Xu Jin,Zhang Shao-xian
(Department of orthopaedics,The second hospital of Huaian city,Huai'an,Jiangsu,223002,China)

Objective To explore the clinic effect of cement-augmented pedicle screw fixation combined with percutaneous vertebroplasty in the treatment of osteoporotic thoracolumbar brust fracture(AO classification:A3/A4).Methods 13 patients with osteoporotic thoracolumbar brust fracture verified by CT or MR were retrospectively analyzed.All the patients were undergoing cement-augmented pedicle screw fixation combined with PVP.The VAS score,Cobb angle and height of the anterior edge and posterior edge of the patients were recorded perioperatively,postoperatively and at the last follow-up.Results Cement leakage was seen in 4 patients during PVP,and no cement leakage was seen in vertebral body during implanting of cement-augmented pedicle screw.There is significant difference in VAS score,Cobb angle and height of the anterior edge and posterior edge between the last follow-up,postoperatively and perioperatively.There is significant difference of VAS score between the last follow-up and postoperatively.Conclusion Cement-augmented pedicle screw fixation combined with PVP is recommended in the treatment of osteoporotic thoracolumbar brust fracture.

PVP;Pedicle screw fixation;Osteoporotic thoracolumbar brust fracture;Osteoporosis;Cement-augmented pedicle screw

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.36.020