曾繼偉，黃璐璐

椎間孔鏡微創(chuàng)治療各種特殊類(lèi)型腰椎間盤(pán)突出癥的臨床研究

曾繼偉，黃璐璐

（贛州市立醫(yī)院骨科，江西 贛州 341000）

目的 探究使用椎間孔鏡微創(chuàng)治療各種特殊類(lèi)型腰椎間盤(pán)突出癥的效果。方法 選取2016年7月～2017年7月期間贛州市立醫(yī)院90例各種特殊類(lèi)型腰椎間盤(pán)突出癥患者，均對(duì)其實(shí)施椎間孔鏡微創(chuàng)治療，觀察患者的臨床疼痛情況，同時(shí)對(duì)患者治療的優(yōu)良率進(jìn)行評(píng)價(jià)，分析椎間孔鏡微創(chuàng)治療的效果。結(jié)果 患者治療后的疼痛評(píng)分明顯低于治療前，患者情況得到明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）?；颊咧委煹膬?yōu)良率為94.44%；平均住院時(shí)間為（4.25±1.23）d，恢復(fù)正常生活的平均時(shí)間為（11.5±3.5）d，患者復(fù)發(fā)率為2.22%。結(jié)論 椎間孔鏡微創(chuàng)治療各種特殊類(lèi)型腰椎間盤(pán)突出癥，能夠改善患者臨床情況，松解患者神經(jīng)根的壓迫，緩解疼痛，值得在臨床推廣應(yīng)用。

椎間孔鏡微創(chuàng)治療；特殊類(lèi)型；腰椎間盤(pán)突出癥

腰椎間盤(pán)突出癥在臨床中較為多見(jiàn)，病癥發(fā)生后患者腰椎間功能會(huì)受到影響，給患者的生活帶來(lái)較多不便[1]，因此需要及時(shí)對(duì)患者實(shí)施相應(yīng)的治療。臨床對(duì)患者治療的過(guò)程中可采用多種方法，傳統(tǒng)手術(shù)一般就能夠?qū)颊咂鸬捷^好的干預(yù)效果，但是其對(duì)于患者脊椎穩(wěn)定性的破壞較為嚴(yán)重，因此需要尋找更加微創(chuàng)的治療方法[2]。本研究使用椎間孔鏡微創(chuàng)治療各種特殊類(lèi)型腰椎間盤(pán)突出癥的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年7月～2017年7月期間贛州市立醫(yī)院90例各種特殊類(lèi)型腰椎間盤(pán)突出癥患者，其中40例患者為一般的病變類(lèi)型，50例患者為特殊類(lèi)型的腰椎間盤(pán)突出癥，所謂的特殊類(lèi)型指的是青少年10例，高齡患者15例，脫出游離10例，椎管狹窄的5例、翻修的5例，極外側(cè)型5例?；颊吣挲g17～87歲，平均年齡（39.26±12.03）歲；90例患者中男55例，女35例。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者的腰椎出現(xiàn)放射性疼痛，同時(shí)疼痛的感覺(jué)累及到健側(cè)或腿部；對(duì)患者進(jìn)行臨床檢查可見(jiàn)其跟腱反射、膝反射比健康者減弱，同時(shí)患者的患側(cè)下肢感覺(jué)有減退跡象；對(duì)患者進(jìn)行CT或磁共振等檢查，可見(jiàn)患者腰椎間盤(pán)有脫出或突出的跡象；患者均已經(jīng)接受保守治療超過(guò)2個(gè)月，但是無(wú)好轉(zhuǎn)跡象。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除精神疾病或意識(shí)障礙的患者，防止本次研究中交流困難，無(wú)法良好對(duì)患者實(shí)施干預(yù)；排除哺乳或妊娠期女性；排除腰椎不穩(wěn)或存在滑脫者；排除影像學(xué)檢查顯示有鈣化的患者；患者存在骨性中央型椎管狹窄者；患者并發(fā)馬尾神經(jīng)損傷或其他神經(jīng)損傷。

1.2 方法 針對(duì)入選患者均實(shí)施椎間孔鏡微創(chuàng)治療，治療前首先均需要對(duì)患者實(shí)施磁共振、CT等檢查，明確患者的病變類(lèi)型，同時(shí)按照患者的實(shí)際體征制定相應(yīng)的治療方案。此后準(zhǔn)備雙極射頻電極、THESSY脊柱椎間孔內(nèi)鏡系統(tǒng)（Maxmore spine）等手術(shù)使用儀器，手術(shù)前針對(duì)備用的儀器均需要做好消毒處理，輔助器械準(zhǔn)備妥當(dāng)后開(kāi)始對(duì)患者實(shí)施手術(shù)。

手術(shù)開(kāi)始后指導(dǎo)患者保持在側(cè)臥位，同時(shí)將患側(cè)朝上，使用枕墊對(duì)患者腰部進(jìn)行支撐，然后對(duì)患者的髂骨輪廓線、棘突正中線、椎間盤(pán)平行線進(jìn)行明確和標(biāo)記。后對(duì)患者實(shí)施常規(guī)的鋪巾消毒，并按照患者的實(shí)際情況在脊柱正中線旁做進(jìn)針點(diǎn)，進(jìn)針點(diǎn)的長(zhǎng)度控制在8～13 cm，完成進(jìn)針后對(duì)患者給予麻醉干預(yù)，麻醉所用藥物為羅哌卡因和利多卡因（濃度為1%），此后觀察患者的睫毛反應(yīng)消失后方可對(duì)其實(shí)施進(jìn)一步操作。使用C型臂對(duì)患者進(jìn)行透視觀察，在觀察下明確患者的椎體情況，此后將22 G穿刺針穿刺到患者的椎體上關(guān)節(jié)突肩部，穿刺針的針尖應(yīng)該朝向髓核方向，此后使用羅哌卡因（濃度為0.5%）對(duì)患者的上關(guān)節(jié)突進(jìn)行麻醉。通過(guò)穿刺針將導(dǎo)絲置入，并沿著導(dǎo)絲在患者的皮膚處進(jìn)行切口，其切口的大小約為8 mm，此后沿著導(dǎo)絲對(duì)患者的軟組織實(shí)施擴(kuò)張，并使用TOM針在患者的上關(guān)節(jié)突肩部進(jìn)行定位，然后使用骨鉆對(duì)患者的部分上關(guān)節(jié)突進(jìn)行磨除，磨除過(guò)程中需要對(duì)骨鉆帶上安全保護(hù)頭，將患者的椎間孔擴(kuò)大到8 mm左右，然后將工作套管置入。再次使用C型臂對(duì)患者進(jìn)行透視觀察，然后插入椎間孔鏡，使用醫(yī)用氯化鈉溶液對(duì)患者持續(xù)實(shí)施沖洗。待到有髓核組織后用髓核鉗將其夾出，此后對(duì)患者的后縱韌帶、下行神經(jīng)根、纖維環(huán)破口以及出口神經(jīng)根進(jìn)行探查，將殘留的髓核碎塊清理干凈，此時(shí)可見(jiàn)患者的硬膜囊有搏動(dòng)現(xiàn)象，用雙擊射頻對(duì)患者進(jìn)行止血干預(yù)，并將患者的纖維環(huán)進(jìn)行修復(fù)。此后將相關(guān)的操作裝置退出，并對(duì)患者的手術(shù)切口逐層進(jìn)行縫合。手術(shù)后1天指導(dǎo)患者絕對(duì)靜臥休息，并持續(xù)觀察患者的臨床情況，如果患者有異常需要及時(shí)實(shí)施對(duì)癥干預(yù)，此后根據(jù)患者的恢復(fù)情況指導(dǎo)其下床活動(dòng)，但必須使用腰圍保護(hù)；手術(shù)后2個(gè)月內(nèi)患者不能從事體力勞動(dòng)，同時(shí)應(yīng)該盡可能避免頻繁彎腰等動(dòng)作，然后逐漸進(jìn)行腰背肌的鍛煉；并指導(dǎo)患者有異?；蛞蓡?wèn)時(shí)及時(shí)和醫(yī)護(hù)人員溝通，給予相應(yīng)指導(dǎo)。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察患者臨床情況，同時(shí)分別在治療前、治療后3天、治療3個(gè)月后、治療6個(gè)月后，采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）對(duì)患者治療前后的疼痛情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，該評(píng)分區(qū)間為0～10分，10分表示非常疼痛、9分次之、0分表示無(wú)疼痛，統(tǒng)計(jì)患者治療前后的疼痛情況，并做比較。

此后對(duì)患者使用改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，分析患者治療的優(yōu)良率；患者治療后臨床腰痛、乏力等癥狀均消失，同時(shí)可正常進(jìn)行工作和生活則為優(yōu)；患者治療后臨床腰痛、乏力等癥狀出現(xiàn)顯著改善，但是尚未完全消失，同時(shí)患者工作和活動(dòng)無(wú)嚴(yán)重影響，部分活動(dòng)受到限制則為良；患者的腰痛、乏力等癥狀減輕，但是正?；顒?dòng)和工作均受到影響，同時(shí)患者的活動(dòng)受到限制則為一般；患者治療后腰痛、乏力等癥狀無(wú)改善，甚至部分患者出現(xiàn)加重跡象，嚴(yán)重影響其工作和學(xué)習(xí)則為差；統(tǒng)計(jì)其中優(yōu)、良所占比例之和則為本次治療的總優(yōu)良率。另觀察患者的手術(shù)情況，包括其手術(shù)用時(shí)、手術(shù)出血量、手術(shù)后出院時(shí)間、手術(shù)后正常生活恢復(fù)時(shí)間等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，組間率（%）的比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者治療前后疼痛評(píng)分比較 患者治療后的疼痛評(píng)分明顯低于治療前，患者情況得到明顯改善，見(jiàn)表1。

2.2 患者治療的優(yōu)良率 90例患者成功接受治療后，0例患者被評(píng)價(jià)為差，5例患者被評(píng)價(jià)為一般，30例患者被評(píng)價(jià)為良，55例患者被評(píng)價(jià)為優(yōu)，治療的優(yōu)良率為94.44%。

2.3 患者的手術(shù)情況和恢復(fù)情況 本次入選的90例患者均順利實(shí)施治療，患者的手術(shù)用時(shí)介于65～175 min，平均手術(shù)用時(shí)為（92.5±26.5）min；患者手術(shù)中出血量為（20.5±8.5）mL；患者住院時(shí)間為3.0～7.5 d，平均住院時(shí)間為（4.25±1.23）d，患者出院后15 d左右可正常生活，其恢復(fù)正常生活的平均時(shí)間為（11.5±3.5）d?；颊咧杏?例出現(xiàn)復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為2.22%。

表1 患者治療前后疼痛評(píng)分比較（x±s）Table 1 Comparison of pain scores before and after treatment in patients(x±s)

3 討論

近年來(lái)隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，臨床中相關(guān)的治療儀器和設(shè)備均得到相應(yīng)完善，對(duì)于患者的治療也能夠起到更加明顯的效果[3]。椎間孔鏡微創(chuàng)治療腰椎間盤(pán)突出癥時(shí)，對(duì)患者從椎間孔實(shí)施手術(shù)入路，減少了手術(shù)對(duì)于患者產(chǎn)生的創(chuàng)傷，同時(shí)在椎間孔鏡等設(shè)備的輔助下對(duì)患者進(jìn)行觀察，能夠準(zhǔn)確對(duì)患者實(shí)施相關(guān)操作，將患者脫出或游離的椎間盤(pán)部分取出，尤其是針對(duì)青少年的，高齡的，脫出游離的，椎管狹窄的、翻修的，極外側(cè)型等較為特殊的臨床情況，均能夠直接緩解患者的神經(jīng)受壓情況，在短時(shí)間內(nèi)使得患者的神經(jīng)得到松解，最終減輕患者疼痛情況[4]。腰椎間盤(pán)突出癥的發(fā)生，使得患者在身體功能下降的同時(shí)，甚至有馬尾神經(jīng)癥狀的遺傳影響性功能，青少年患者往往突出巨大，癥狀重，椎間孔鏡手術(shù)不需要?jiǎng)冸x肌肉，對(duì)脊椎附屬結(jié)構(gòu)影響少，真正意義上的微創(chuàng)，對(duì)于復(fù)發(fā)患者能夠避開(kāi)前次手術(shù)的瘢痕粘連帶，減少硬膜表?yè)p傷，腦脊液漏的風(fēng)險(xiǎn)，也不需要加用內(nèi)固定穩(wěn)定，高齡患者往往病例長(zhǎng)，合并基礎(chǔ)病，身體狀況難以耐受傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)，思想上也不愿意接受大手術(shù)，微創(chuàng)手術(shù)是不二之選，拖出游離型，極外型的椎間盤(pán)突出，椎間孔鏡靶點(diǎn)穿刺，精準(zhǔn)微創(chuàng)，更是絕佳適應(yīng)證。和傳統(tǒng)的手術(shù)向比較而言，椎間孔鏡微創(chuàng)治療明顯減小了患者的手術(shù)切口，使得患者在手術(shù)中的出血減少，同時(shí)減少對(duì)于患者的創(chuàng)傷后，患者手術(shù)后則更加容易恢復(fù)，這對(duì)于患者預(yù)后的改善具有十分重要的作用[5]。但是椎間孔鏡微創(chuàng)治療對(duì)于臨床提出了相對(duì)較高的要求，一方面我們需要充分考慮到患者的適應(yīng)證是否適合采用該手術(shù)進(jìn)行治療，同時(shí)需要具有嫻熟操作經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行操作，避免在手術(shù)中對(duì)患者造成椎管內(nèi)組織損傷的情況，引起患者發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥[6]。

本次研究結(jié)果得出，患者治療后的疼痛評(píng)分明顯低于治療前，說(shuō)明患者情況得到明顯改善，同時(shí)治療前后比較均為明顯，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；患者治療的優(yōu)良率為94.44%；患者平均住院時(shí)間為（4.25±1.23）d，其恢復(fù)正常生活的平均時(shí)間為（11.5±3.5）d?；颊邚?fù)發(fā)率為2.22%。因此我們及時(shí)對(duì)椎間孔鏡微創(chuàng)治療的適應(yīng)癥進(jìn)行了總結(jié)：①患者的全身情況不允許開(kāi)放手術(shù)的椎間盤(pán)組織，因?yàn)樵擃?lèi)患者實(shí)施常規(guī)的椎間盤(pán)開(kāi)放治療，可能對(duì)患者造成嚴(yán)重?fù)p傷，而在椎間孔鏡下對(duì)患者進(jìn)行干預(yù)，則能夠使得椎間孔得到擴(kuò)大，可直接緩解神經(jīng)根的壓力，減輕患者疼痛，同時(shí)為手術(shù)的進(jìn)一步順利實(shí)施提供了基礎(chǔ)[7]；②復(fù)發(fā)的腰椎間盤(pán)突出，因?yàn)樵擃?lèi)患者使用常規(guī)治療很難達(dá)到根治的效果，因此可使用該方法對(duì)患者干預(yù)[8]；③患者的椎間盤(pán)突出部分已經(jīng)超過(guò)了雙側(cè)上下關(guān)節(jié)突的連線，這表明患者癥狀已經(jīng)較為嚴(yán)重，因此急需有效的方式對(duì)患者干預(yù)；④經(jīng)過(guò)常規(guī)保守治療無(wú)效的腰椎間盤(pán)突出癥患者[9]。此外根據(jù)相應(yīng)的治療情況，我們對(duì)患者治療的重點(diǎn)進(jìn)行了總結(jié)：①手術(shù)應(yīng)準(zhǔn)確穿刺：針對(duì)患者選擇穿刺點(diǎn)的時(shí)候，不能盲目遵循臨床中固定的點(diǎn)位，而應(yīng)該對(duì)患者的情況進(jìn)行密切分析，按照患者的體型、腰椎間形態(tài)對(duì)其進(jìn)行穿刺，例如身體較胖的患者，應(yīng)該將穿刺點(diǎn)向外偏，使得對(duì)患者的操作能夠準(zhǔn)確進(jìn)行；②手術(shù)中出血的處理：如果患者在手術(shù)過(guò)程中出現(xiàn)肌肉血管和皮下出血，一般使用的鏡下止血方法很難對(duì)患者起到良好的效果，因此應(yīng)該在工作套管下針對(duì)患者的出血點(diǎn)進(jìn)行明確尋找，并使用椎管內(nèi)射頻對(duì)患者止血，如果仍有出血?jiǎng)t應(yīng)該使用鏡子壓迫止血；③椎間孔擴(kuò)張問(wèn)題：如果患者的椎間孔不狹窄，則可對(duì)患者進(jìn)行軟道擴(kuò)張，且對(duì)于關(guān)節(jié)突可不切除，但是患者的椎間孔如果明顯狹窄，或存在關(guān)節(jié)突增生等情況，則應(yīng)該適當(dāng)多切除關(guān)節(jié)突，保證手術(shù)中的視野清晰，同時(shí)對(duì)椎間孔逐步擴(kuò)大[10]。同時(shí)應(yīng)該按照患者的體型和錐形態(tài)，髓核突出的位置，進(jìn)行精準(zhǔn)的靶點(diǎn)穿刺，鏡下盡可能少破壞體錐環(huán)，射頻刀進(jìn)行纖維成行，減少?gòu)?fù)發(fā)。手術(shù)中止血應(yīng)該為鏡下射頻刀止血，加大水壓等方法，一般視野均非常清晰，椎間孔擴(kuò)大成形，Maxmore系統(tǒng)，骨鉆在穿刺過(guò)程就已完成椎間孔及側(cè)隱窩的擴(kuò)大形，最終保證手術(shù)順利實(shí)施。

綜上所述，椎間孔鏡微創(chuàng)治療各種特殊類(lèi)型腰椎間盤(pán)突出癥，能夠較好改善患者臨床情況，松解患者神經(jīng)根的壓迫，繼而緩解疼痛，值得在臨床推廣使用，

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Clinical study of minimally invasive treatment of various special types of lumbar disc herniation with intervertebral

Zeng Ji-wei,Huang Lu-lu
(Department of Orthopedics,Ganzhou Municipal Hospital,Ganzhou,Jiangxi,341000,China)

Objective To explore the effect of minimally invasive treatment of various types of lumbar disc herniation with intervertebral foramen.Methods 90 patients with special types of lumbar disc herniation who underwent Ganzhou Municipal Hospital from July to July in 2016 were enrolled in this study.The patients were treated with minimally invasive treatment of intervertebral foramen,and the clinical pain was observed.Good and low rate to evaluate the effect of minimally invasive treatment of intervertebral foramen.Results The pain score after treatment was significantly lower than before treatment,the patient was significantly improved(P＜0.05).The average hospitalization time was(4.25±1.23)days,the average time to normal life was(11.5±3.5)days,and the recurrence rate was 2.22%.Conclusion Microsurgical minimally invasive treatment of various types of lumbar disc herniation can improve the clinical condition of patients,relieve the oppression of nerve root,relieve pain and deserve clinical application.

Intervertebral foramen minimally invasive treatment;Special type;Lumbar disc herniation

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.36.014