遲曄虹 王雪絨 梁娟 張明玥

老年糖尿病合并冠心病患者的心率變異性分析

遲曄虹 王雪絨 梁娟 張明玥

目的分析老年糖尿病合并冠心病患者的動(dòng)態(tài)心電圖表現(xiàn)，探討心率變異性的臨床意義。方法選取2型糖尿病組患者40例和糖尿病合并冠心病患者58例作為病例組，選擇健康者60例作為對(duì)照組分別行動(dòng)態(tài)心電圖檢查，分析其心律失常、心肌缺血的發(fā)生率與心率變異性的相關(guān)性。結(jié)果老年糖尿病合并冠心病組的心律失常、心肌缺血發(fā)生率明顯高于糖尿病組和正常對(duì)照組，糖尿病合并冠心病組的心率變異性指標(biāo)明顯低于糖尿病組和正常對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論老年糖尿病合并冠心病患者更易引起心臟自主神經(jīng)功能紊亂、心肌缺血，并發(fā)癥的存在可能是誘發(fā)心律失常的常見原因。

糖尿?。还谛牟。恍穆首儺愋?；室性心律失常

心率變異性(heart rate variability，HRV)是指逐次心動(dòng)周期之間心率快慢的差異性變化，反映神經(jīng)體液對(duì)心律、心率的調(diào)節(jié)。近年來，HRV分析被認(rèn)為是評(píng)價(jià)自主神經(jīng)系統(tǒng)狀態(tài)及其變化的簡(jiǎn)單可靠的方法[1]。許多學(xué)者已經(jīng)對(duì)糖尿病、冠心病患者的HRV進(jìn)行分析，然而對(duì)糖尿病合并冠心病患者的HRV分析研究較少。糖尿病患者較早出現(xiàn)的自主神經(jīng)損害，在合并冠心病的患者中，是否加重自主神經(jīng)損害，心律失常、心肌缺血的發(fā)生率是否隨之升高，本文擬通過分析58例老年糖尿病合并冠心病患者的動(dòng)態(tài)心電圖，探討HRV的臨床意義。

1 材料和方法

1.1 研究對(duì)象

根據(jù)WHO(1999)關(guān)于糖尿病、冠心病(既往有心肌梗死病史或經(jīng)冠脈造影證實(shí))的診斷標(biāo)準(zhǔn)，選取來我院門診和住院的老年2型糖尿病患者40例，年齡52～88(76.6±7.4)歲，其中男28例、女12例；糖尿病合并冠心病患者58例，年齡58～86(76.6±7.4)歲，其中男34例、女24例。正常對(duì)照組：選取門診體檢的健康者60例，年齡63～84(76.6±7.1)歲，其中男36例，女24例。 排除標(biāo)準(zhǔn)：排除其他心血管疾病及甲狀腺疾病、肝腎功能障礙及感染性疾病等。

1.2 方法

采用美國(guó)迪姆公司DMS動(dòng)態(tài)心電圖盒記錄24 h連續(xù)動(dòng)態(tài)心電圖，囑患者詳細(xì)記錄監(jiān)測(cè)時(shí)間內(nèi)的活動(dòng)日志，通過人機(jī)對(duì)話去除異常RR間期。

1.3 檢測(cè)指標(biāo)

① 心肌缺血：J點(diǎn)后80 ms ST段水平或下斜型壓低≥1 mm，持續(xù)1 min，兩陣之間間隔≥1 min。② 室性早搏Lown分級(jí)，0級(jí)：無室性早搏；Ⅰ 級(jí)：室性早搏每小時(shí)<30次；Ⅱ 級(jí)：室性早搏每小時(shí)>30次；Ⅲ級(jí)：多源性室性早搏；Ⅳ A級(jí)：成對(duì)室性早搏；Ⅳ B級(jí)：短陣室速；Ⅴ級(jí)：RonT現(xiàn)象。③ HRV的時(shí)域指標(biāo)，SDNN：24 h所有正常RR間期的標(biāo)準(zhǔn)差；SDANN：全程中每5 min竇性心搏RR間期平均值的標(biāo)準(zhǔn)差；rMSSD：相鄰正常RR間期差值的均方根；PNN50：相鄰正常RR間期差值>50 ms所占的百分比。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 各組心律失常和心肌缺血情況

糖尿病合并冠心病患者房性心律失常檢出44例(75.86%)；Lown分級(jí)Ⅲ級(jí)及以上室性心律失常、心肌缺血的發(fā)生率均明顯高于其他兩組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)；心肌缺血在糖尿病合并冠心病組的檢出率為81.0%，明顯高于糖尿病組和對(duì)照組，且大部分患者表現(xiàn)為無癥狀性心肌缺血，多分布于08：00—12：00。見表1。

2.2 各組HRV時(shí)域指標(biāo)比較

糖尿病合并冠心病組HRV各項(xiàng)指標(biāo)均低于其他兩組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表1 各組心律失常和心肌缺血情況 n(%)

a：采用有序χ2檢驗(yàn)；b：與糖尿病組比較，P< 0.05；c：與對(duì)照組比較，P<0.05

表2 各組HRV時(shí)域指標(biāo)比較

a：與糖尿病組比較，P< 0.05；b：與對(duì)照組比較，P<0.05

3 討論

老年糖尿病患者自主神經(jīng)易受到損害，自主神經(jīng)病變發(fā)生率較高，是加速患者死亡的危險(xiǎn)因素之一[2]。動(dòng)態(tài)心電圖中的HRV檢測(cè)，能夠定量反映自主神經(jīng)活性及其調(diào)節(jié)功能，對(duì)評(píng)價(jià)許多心血管疾病和神經(jīng)內(nèi)分泌疾病過程中自主神經(jīng)功能的變化有重要價(jià)值[3]。糖尿病患者中約一半以上合并有冠心病，且多表現(xiàn)為無癥狀性心肌缺血，但心電圖檢查可見ST段壓低、T波低平、倒置等，其發(fā)生機(jī)制可能與以下原因有關(guān),① 老年人的痛閾相對(duì)較高：本研究的觀察對(duì)象都是老年人，合并高齡、糖尿病、某些藥物的應(yīng)用均可能造成痛閾的升高； ② 心肌缺血面積?。河捎谌毖秶。毖獣r(shí)間短暫、致痛物質(zhì)前列腺素等釋放較少，還沒有達(dá)到痛閾；③ 神經(jīng)系統(tǒng)感覺異常：痛覺傳入、傳出受限等。因此，由于患者無任何明顯癥狀而易被漏診、誤診，但臨床上不應(yīng)忽視對(duì)無典型臨床癥狀的心肌缺血患者的診治，動(dòng)態(tài)心電圖檢測(cè)是篩選無癥狀心肌缺血的主要手段。本研究結(jié)果顯示，糖尿病合并冠心病患者無癥狀心肌缺血的發(fā)生率較其他兩組高，且多發(fā)生在08：00—12：00。這種晝夜節(jié)律性變化考慮可能與白天活動(dòng)以交感神經(jīng)興奮為主，兒茶酚胺、腎上腺素在清晨升高，達(dá)到峰值有關(guān)，從而引起血管張力增大、血壓升高、冠脈供血減少。李靜芳等[4]研究發(fā)現(xiàn)，2型糖尿病合并冠心病組自主神經(jīng)損害最嚴(yán)重、心律變異的晝夜節(jié)律消失;與此同時(shí)，在清晨抗血小板聚集作用降低、纖溶性下降，血管內(nèi)易形成斑塊，造成不穩(wěn)定型斑塊的形成。因此，清晨心肌缺血、心肌梗死、心源性猝死等事件的發(fā)生率較高[5-6]。

糖尿病合并冠心病患者室性心律失常的發(fā)生率明顯高于糖尿病組和對(duì)照組，糖尿病合并冠心病心肌缺血的病理生理機(jī)制復(fù)雜，可能與心肌細(xì)胞的電生理活動(dòng)變化有關(guān)，也可能與交感神經(jīng)興奮、兒茶酚胺濃度增加等有關(guān)。HRV是用來評(píng)價(jià)自主神經(jīng)功能的較好指標(biāo)。王蓉[7]對(duì)75例冠心病患者和52例健康者HRV進(jìn)行研究分析發(fā)現(xiàn)，冠心病患者HRV降低，提示支配心臟的自主神經(jīng)功能受損。動(dòng)態(tài)心電圖是檢查心律失常、評(píng)估病情的重要手段，合并糖尿病的患者提示存在猝死的風(fēng)險(xiǎn)性增大，一旦發(fā)生就應(yīng)積極干預(yù)，將危險(xiǎn)降至最小，避免惡性事件的發(fā)生。正常情況下，迷走神經(jīng)對(duì)HRV起著決定性作用。迷走神經(jīng)功能正常時(shí)，HRV大；迷走神經(jīng)功能受損時(shí)，HRV小或降低。HRV分析作為評(píng)價(jià)心臟自主神經(jīng)活性、均衡性及其相關(guān)的病理狀態(tài)的無創(chuàng)檢測(cè)方法，其應(yīng)用價(jià)值已在急性心肌梗死預(yù)后評(píng)估和糖尿病自主神經(jīng)病變?cè)u(píng)價(jià)中得到了肯定，并在心力衰竭、高血壓、心肌病、心臟移植、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征等多種心血管疾病和非心血管疾病中展現(xiàn)出廣闊的應(yīng)用前景[1]。本研究對(duì)于HRV的長(zhǎng)時(shí)程時(shí)域指標(biāo)分析發(fā)現(xiàn)，SDNN、rMSSD、PNN50與迷走神經(jīng)有關(guān)，此數(shù)值越大，迷走張力越大[8-9]。大樣本研究發(fā)現(xiàn)，SDNN<50 ms的急性心肌梗死患者死亡相對(duì)危險(xiǎn)性是SDNN>100 ms患者的5.3倍，提示HRV可以作為急性心肌梗死患者預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)[10]。劉德平等[11]對(duì)192例老年人經(jīng)動(dòng)態(tài)心電圖檢測(cè)HRV后隨訪近兩年，發(fā)現(xiàn)SDNN可能是預(yù)測(cè)心血管事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(除性別、年齡、糖尿病、高血壓、冠心病、心肌梗死外)。研究顯示，糖尿病合并冠心病組的心率變異性指標(biāo)SDNN明顯低于糖尿病組和正常對(duì)照組，與臨床報(bào)道[12]一致，提示惡性心律失常與心臟迷走神經(jīng)張力降低有關(guān)。冠心病合并高血壓患者比單純冠心病患者的自主神經(jīng)損害嚴(yán)重，HRV測(cè)定可幫助了解其自主神經(jīng)的缺失情況，對(duì)判斷心臟病變程度及改善預(yù)后有重要意義。因此老年糖尿病合并冠心病患者應(yīng)常規(guī)檢查HRV，盡早了解病情發(fā)展，早期治療，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

對(duì)于老年糖尿病合并冠心病患者，動(dòng)態(tài)心電圖檢查是發(fā)現(xiàn)無癥狀心肌缺血和心律失常的重要檢查方法，通過對(duì)HRV的檢測(cè)可以發(fā)現(xiàn)室性心律失常與心臟迷走神經(jīng)張力降低有關(guān)，冠心病患者自主神經(jīng)功能紊亂，可能誘發(fā)室性心律失常和心肌缺血。HRV分析是一項(xiàng)正在蓬勃發(fā)展的無創(chuàng)性檢測(cè)技術(shù)，具有簡(jiǎn)便、易行、無創(chuàng)、實(shí)用的優(yōu)點(diǎn)。由于本次研究樣本量較小，尚需進(jìn)一步規(guī)范分析方法、控制影響因素和優(yōu)選檢測(cè)指標(biāo)。隨著研究的不斷深入，HRV分析必將展現(xiàn)出廣闊的應(yīng)用前景。

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Analysisonheartratevariabilityofpatientswithsenilediabetesandcoronaryheartdisease

ChiYe-hong,WangXue-rong,LiangJuan,ZhangMing-yue
(Electrocardiogram Room, Function Department, Institutes of Health of China North Industries Group Corporation, Xi’an Shanxi 710065, China)

ObjectiveTo investigate the clinical significance of heart rate variability(HRV) by analyzing the ambulatory electrocardiographic manifestations of gerontal patients with diabetes and coronary heart disease(CHD).MethodsForty patients with type-2 diabetes and 58 CHD patients complicating diabetes were enrolled in our study as diabetes group and diabetes complicating CHD group,respectively. Sixty healthy people were selected as the control group. Holter examination was performed on the three groups. The relationship between the incidence rate of arrhythmia(myocardial ischemia) and HRV was analyzed.ResultsAmong the CHD patients with senile diabetes, the incidence rates of arrhythmia and myocardial ischemia were both significantly higher than those in the diabetes group and normal control group while the HRV indexes were significantly lower with statistically significant differences(P<0.05).ConclusionSenile diabetes and CHD can easily lead to cardiac autonomic nerve dysfunction and myocardial ischemia. The existence of complications is possibly one of the common inducing factors of arrhythmias.

diabetes; coronary heart disease; heart rate variability; ventricular arrhythmia

兵器工業(yè)衛(wèi)生研究所2017年新技術(shù)項(xiàng)目(X2017049)

710065 陜西 西安，兵器工業(yè)衛(wèi)生研究所功能科心電圖室

遲曄虹，主治醫(yī)師，主要從事心電生理方面的研究，E-mail:wunai-tianshi@163.com

R587.1;R541.4

A

2095-9354(2017)06-0420-04

10.13308/j.issn.2095-9354.2017.06.008

2017-08-08)

(本文編輯：李政萍)