余雪梅 何 花 李婉紅 王基琴 黎利斌 譚顯媚

品管圈管理對降低ICU呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的效果

余雪梅 何 花 李婉紅 王基琴 黎利斌 譚顯媚

目的：探討品管圈管理對降低ICU呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的效果。方法：選取我院2016年9月～2016年11月未實(shí)施品管圈管理的呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患者100例對照組，選取2016年12月～2017年2月開始實(shí)施品管圈管理的呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患者100例為觀察組，對比兩組患者的堵管率、吸痰效果及實(shí)施前后護(hù)士學(xué)習(xí)效果。結(jié)果：對照組患者堵管情況高于觀察組(P<0.05)；對照組患者吸痰無效率高于觀察組(P<0.05)；觀察組醫(yī)護(hù)人員人工吸痰相關(guān)知識、人工氣道吸痰指征知曉、人工氣道吸痰有效判斷、掌握人工氣道吸痰操作相比于對照組均得以顯著提高(P<0.05)。結(jié)論：品管圈管理能夠在有效降低ICU呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎，效果顯著，臨床實(shí)踐中可推廣和實(shí)施。

品管圈管理；ICU呼吸機(jī)；相關(guān)性肺炎；效果

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.23.013

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)是指機(jī)械通氣48 h至拔管48 h內(nèi)出現(xiàn)的肺炎癥狀，也是ICU機(jī)械通氣患者中最為常見的一種感染性疾病，其發(fā)病率在90%以上，且VAP作為一種獨(dú)立性的危險(xiǎn)因素，致死率也較高，約為50%[1]，對ICU患者的生命安全帶來了極大的威脅。另外，由于ICU患者本身病癥較為危急，生命安全危在旦夕，VAP的出現(xiàn)在一定程度上加重了患者病死率，因而患者的住院時(shí)間不斷延長，也增加了患者及其家屬的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，所以，對ICU患者預(yù)防VAP病癥就顯得尤為重要。品管圈(QCC)就是在相同、相似或互補(bǔ)的工作場所中的工作人員組成一圈的小圈團(tuán)體[2]，在進(jìn)行合作的同時(shí)使用魚骨圖對問題進(jìn)行分析和解決，從而有效地提高管理效果。本研究2016年12月開始對我院收治的VAP患者實(shí)施品管圈管理，對ICU呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的效果進(jìn)行觀察，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2016年9月～2016年11月未實(shí)施品管圈管理的呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患者100例設(shè)為對照組，選取2016年12月～2017年2月開始實(shí)施品管圈管理的呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患者100例為觀察組。所有患者均符合2001年《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》，并排除機(jī)械通氣時(shí)已經(jīng)患有肺部感染患者、合并心腦血管疾病患者、嚴(yán)重肝肺疾病患者和精神疾病患者。觀察組中男52例，女48例；年齡23～65歲，平均年齡(41.28±10.57)歲。對照組中男53例，女47例；年齡22～67歲，平均年齡(42.47±10.16)歲。兩組患者一般資料對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。所有患者均經(jīng)醫(yī)院倫理委員會認(rèn)證簽署知情同意書。本次參與品管圈活動醫(yī)護(hù)人員共12名，均行品管圈教育和培訓(xùn)后參與管理。

1.2 品管圈管理方法

1.2.1 成立QCC小組 我院品管圈小組共12名成員，其中圈長1名主要負(fù)責(zé)組織、策劃和分派工作；副圈長2名主要負(fù)責(zé)組織、策劃和監(jiān)督工作；督導(dǎo)員1名主要負(fù)責(zé)監(jiān)督工作；圈員8名分別負(fù)責(zé)實(shí)施和質(zhì)控、統(tǒng)計(jì)和記錄、指導(dǎo)培訓(xùn)和搜集資料，所有成員均為危重癥專科成員，QCC小組成員確定主題為降低VAP患者堵管率、無效率，提高護(hù)士學(xué)習(xí)效果。

1.2.2 現(xiàn)狀調(diào)查 QCC小組成員通過發(fā)放自制的氣管插管/切開吸痰操作評分標(biāo)準(zhǔn)調(diào)查表的方式對VAP患者病癥發(fā)生原因進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示AVP患者在預(yù)防措施的落實(shí)中存在諸多問題，在對要因進(jìn)行論證過程中，主要問題為護(hù)士未掌握人工氣道吸痰操作、人工氣道知識掌握不足、人工氣道吸痰操作流程不完善、護(hù)士吸痰時(shí)機(jī)評估未掌握、人工氣道濕化不足，非主要原因?yàn)槲倒芗皻夤芴坠苓x擇不當(dāng)和溝通欠缺，并使用魚骨圖對吸痰有效率進(jìn)行分析，如圖1所示。

圖1 吸痰有效率低的要因分析魚骨圖

1.2.3 確定改進(jìn)方案 首先，細(xì)化吸痰操作流程，由于經(jīng)人工氣道吸引痰液是肺部護(hù)理和治療的關(guān)鍵，能夠有效防止VAP的發(fā)生，如果痰液在引流過程中出現(xiàn)不通暢或不徹底的情況時(shí)，那么對于VAP患者肺部感染的控制和預(yù)防來說就無效，因此，QCC小組成員必須深刻意識到正確吸痰操作直接關(guān)系到患者的生存或死亡。在人工吸痰操作流程中，其步驟流程為核對評估、告知解釋、檢查用物、選擇吸痰管、檢查吸痰裝置、洗手戴口罩、調(diào)高氧流量或2 min純氧、快速手消毒、再次核對、戴手套、連接吸痰管。其次，強(qiáng)化人工氣道知識培訓(xùn)和考核，對QCC小組成員進(jìn)行人體氣道解剖知識講解和肺部聽診解剖培訓(xùn)，并定期對培訓(xùn)內(nèi)容進(jìn)行考核，考核未過成員將再次培訓(xùn)，直至考核通過結(jié)束。再次，提高護(hù)士吸痰時(shí)機(jī)評估水平，在吸痰前判斷ICU患者的氣囊壓力、關(guān)注呼吸機(jī)參數(shù)情況，進(jìn)行肺部聽診后應(yīng)按照按需吸痰、適時(shí)吸痰的吸痰原則對患者進(jìn)行吸痰。改善濕化效果，應(yīng)保持ICU病房內(nèi)的濕度和溫度，一般情況下，溫度控制在23 ℃左右，濕度控制在78%，選擇具有管道內(nèi)加熱的呼吸機(jī)回路，如果患者為痰液干結(jié)者，此時(shí)行霧化吸入后再進(jìn)行吸痰操作。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察并記錄實(shí)施前后患者發(fā)生堵管例數(shù)、吸痰無效情況和護(hù)士學(xué)習(xí)效果，吸痰無效指標(biāo)分別為痰鳴音存在、氣道壓力高、持續(xù)咳嗽、主訴有痰、呼吸窘迫癥，總無效率=無效例數(shù)/總數(shù)×100%[3]，護(hù)士學(xué)習(xí)效果指標(biāo)為人工吸痰相關(guān)知識、人工氣道吸痰指征知曉率、人工氣道吸痰有效判斷方法知曉、掌握人工氣道吸痰操作。

2 結(jié) 果

2.1 兩組堵管情況比較(表1)

表1 兩組堵管情況比較(例)

2.2 兩組患者吸痰效果比較(表2)

表2 兩組患者吸痰效果比較 例(%)

注：對照組痰鳴音存在14例，氣道壓力高7例，持續(xù)咳嗽4例，血氧未恢復(fù)2例，主訴有痰1例，呼吸窘迫癥1例；觀察組氣道壓力高2例，持續(xù)咳嗽1例，主訴有痰1例，呼吸窘迫癥2例

2.3 兩組護(hù)士學(xué)習(xí)效果比較(表3)

表3 兩組護(hù)士學(xué)習(xí)效果比較(例)

3 討 論

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)是指機(jī)械通氣48 h至拔管48 h內(nèi)出現(xiàn)的肺炎癥狀，ICU患者一旦出現(xiàn)VAP癥狀時(shí)，則極易造成脫機(jī)困難，嚴(yán)重時(shí)甚至?xí){患者生命安全，致使患者死亡[4]。VAP的危險(xiǎn)因素主要有慢性肺疾病患者的長期臥床和意識喪失，機(jī)械通氣時(shí)間過長，在上機(jī)前已經(jīng)使用廣譜抗菌素，從而導(dǎo)致患者體內(nèi)的菌群失調(diào)[5]，或是消化道細(xì)菌易位，在這些危險(xiǎn)因素中，機(jī)械通氣時(shí)間長是發(fā)生VAP最為主要的危險(xiǎn)因素[6]，根據(jù)相關(guān)研究資料顯示可知，相比于未使用機(jī)械通氣的患者來說，機(jī)械通氣時(shí)間過長患者發(fā)生VAP的概率約為前者的12倍，最近幾年，在對VAP的研究中，也將VAP病癥列為一個單獨(dú)的危險(xiǎn)因素，對患者預(yù)后和生命安全均造成較大的影響。目前，臨床中為有效降低ICU呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生概率，逐漸將QCC管理應(yīng)用在臨床實(shí)踐中。QCC起始于1950年Deming教授的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法課程和1954年Juran教授的質(zhì)量管理課程[7]。QCC管理的實(shí)施就是在實(shí)際臨床治療和護(hù)理中，在不了解問題根本原因時(shí)，使用QCC管理能夠在分析問題的基礎(chǔ)上，找到問題原因并列出清單，從而發(fā)現(xiàn)根本問題和主要問題，并針對性的對其進(jìn)行解決[8]。QCC中圈員在其管理活動中，主要進(jìn)行選定主題、制定計(jì)劃、設(shè)定目標(biāo)、現(xiàn)狀調(diào)查、數(shù)據(jù)搜集整理、原因分析、對策制定并實(shí)施、確認(rèn)效果、整理成果資料[9]，在此過程中，QCC成員能夠充分體會到自身被重視、效果見效、意見采納的成就感和喜悅感，激發(fā)成員參與積極性和主動性，從而更好地解決問題。

結(jié)果顯示，觀察組患者堵管情況明顯少于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，在吸痰效果中，對照組效果好于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，在對照組后護(hù)士學(xué)習(xí)效果對比中，觀察組人工吸痰相關(guān)知識、人工氣道吸痰指征知曉，人工氣道吸痰有效判斷方法知曉均提高，掌握人工氣道吸痰操作比對照組顯著提高，統(tǒng)計(jì)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，可見實(shí)施QCC管理后ICU患者堵管率和吸痰無效率得以顯著降低，護(hù)士吸痰效果得到了顯著提高，有效降低了ICU呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生，并且，在實(shí)施過程中，也極大的提高了圈員解決問題的能力和團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神，一舉兩得。

綜上所述，品管圈管理能夠在有效降低ICU呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的基礎(chǔ)上，有效的減少醫(yī)療資源浪費(fèi)現(xiàn)象，減輕患者痛苦，取得了極佳的經(jīng)濟(jì)效益和社會效益，臨床應(yīng)用價(jià)值較高。

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EffectofqualitycontrolcirclemanagementonreducingICUventilator-associatedpneumonia

YUXue-mei,HEHua,LIWan-hong,etal

(Yangchun People’s Hospital,Yangchun 529600)

Objective: To explore the effect of quality control circle management on reducing ICU ventilator-associated pneumonia. Methods: A total of 100 patients with ventilator-associated pneumonia without quality control circle management in our hospital from September 2016 to November 2016 were selected as the control group, and a total of 100 patients with ventilator-associated pneumonia and quality control circle management in our hospital from December 2016 to February 2017 were selected as the observation group. The tube plugging rate, phlegm absorption effect and nurses’ learning effect before and after implementation of quality control circle management were compared between patients in the two groups. Results: The tube plugging rate in the control group was higher than that in the observation group(P<0.05); the ineffective rate of phlegm absorption in the control group was higher than that in the observation group(P<0.05); the related knowledge of artificial absorption of sputum in the observation group, awareness of artificial airway suctioning indication, effective judgment of artificial airway suction and mastery of the operation of artificial airway suction were significantly improved than those in the control group(P<0.05). Conclusion: The quality control circle management can effectively reduce ICU ventilator associated pneumonia with significant effect. It can be popularized and implemented in clinical practice.

Quality control circle management; ICU ventilator; Related pneumonia; Effect

529600 陽春市 廣東省陽春市人民醫(yī)院

余雪梅：女，本科，副主任護(hù)師，科護(hù)士長

2017-08-01)

(本文編輯 馮曉倩)