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※內(nèi)科護理

腸內(nèi)、外聯(lián)合營養(yǎng)支持改良方案對老年重癥腦卒中患者腸道微生態(tài)的影響

周春霞

目的：探討腸內(nèi)、外聯(lián)合營養(yǎng)支持改良方案對老年重癥腦卒中患者腸道微生態(tài)的影響。方法：回顧性分析2015年5月～2017年5月我院老年病科ICU收治的年齡≥75歲、格拉斯哥昏迷評分(GCS)在3～8分的腦卒中患者100例，按照隨機數(shù)字法等分為觀察組和對照組，對照組根據(jù)患者的實際情況決策后選取單純腸內(nèi)營養(yǎng)還是單純腸外營養(yǎng)支持，觀察組采用改良腸內(nèi)外聯(lián)合營養(yǎng)支持。比較兩組患者營養(yǎng)狀況、免疫功能以及各種并發(fā)癥的發(fā)生情況。結(jié)果：第21天后觀察組患者外周血白蛋白、血紅蛋白水平，免疫球蛋白IgA,IgG,IgM水平，T細胞亞群CD4,CD4/CD8比率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);觀察組患者各種感染及胃腸道并發(fā)癥發(fā)生情況均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結(jié)論：改良的腸內(nèi)外聯(lián)合營養(yǎng)支持對老年重癥腦卒中患者的腸道微生態(tài)具有良好的調(diào)節(jié)作用，能夠顯著改善患者營養(yǎng)狀態(tài)和免疫功能，降低并發(fā)癥發(fā)生，值得臨床推廣。

腸內(nèi)外營養(yǎng)；重癥腦卒中；腸道微生態(tài)；營養(yǎng)狀況；免疫功能

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.23.009

重癥腦卒中患者機體處于應激狀態(tài)，此時體內(nèi)的分解代謝增強，合成代謝減弱，加上腦卒中引起的意識不清、吞咽困難等癥狀使攝入嚴重不足造成負氮平衡，引起低蛋白血癥、離子紊亂、免疫功能降低、感染等一系列并發(fā)癥，威脅患者生命[1]。因此腦卒中后的營養(yǎng)和能量支持至關重要，尤其對于免疫力低下，腸道功能減弱的老年重癥腦卒中患者。臨床工作中發(fā)現(xiàn)，以往的腸內(nèi)營養(yǎng)由于蛋白質(zhì)和能量限制而不能充分滿足人體所需，且部分患者由于腸道功能受損無法充分吸收[2]。腸外營養(yǎng)雖然滿足了患者的營養(yǎng)需求，使腸黏膜細胞得到充分休息，降低了腸源性感染發(fā)生率，但由于液體量過高加重老年患者心臟負擔也限制了臨床應用[3]。近年來，營養(yǎng)學專家提出了改良的腸內(nèi)外聯(lián)合營養(yǎng)支持方案。本次研究即對幾種營養(yǎng)方案進行分析比較，旨在探究腸內(nèi)、外聯(lián)合營養(yǎng)支持改良方案對老年重癥腦卒中患者腸道微生態(tài)的影響?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2015年5月～2017年5月我院老年病科ICU收治的重癥腦卒中患者。所有患者均符合中華醫(yī)學會《腦卒中》的診斷標準，年齡≥75歲，格拉斯哥昏迷評分(GCS)在3～8分，美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評分≥10分。排除標準：(1)蛛網(wǎng)膜下腔出血。(2)合并嚴重心、肝、腎功能不全。(3)合并惡性腫瘤、血液疾病以及內(nèi)分泌風濕免疫疾病。(4)合并消化系統(tǒng)潰瘍、結(jié)核及應激性出血者。(5)治療期間由于不能耐受而改變營養(yǎng)支持方案者。(6)急性期死亡者。最終入選患者100例，按照隨機數(shù)字法等分為觀察組和對照組，對照組中男24例，女26例；平均年齡(83.2±8.3)歲；腦出血25例，前循環(huán)梗死11例，后循環(huán)梗死14例；平均GCS評分(5.2±1.1)分；平均NIHSS評分(15.5±3.9)分。觀察組中男26例，女24例；平均年齡(81.3±8.1)歲；腦出血23例，前循環(huán)梗死15例，后循環(huán)梗死12例；平均GCS評分(5.5±1.3)分；平均NIHSS評分(15.1±3.7)分。兩組患者性別、年齡、腦卒中類型、平均GCS和NIHSS評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 營養(yǎng)支持方法 患者入院24 h內(nèi)給予留置鼻飼管，48 h內(nèi)行鎖骨下靜脈中心置管。按熱量30～35 kcal/(kg·d)、氮0.15～0.20 g/(kg·d)的比例給予營養(yǎng)支持[4]。

1.2.1 觀察組 經(jīng)鎖骨下靜脈導管輸注全3 L裝腸外營養(yǎng)液，每天1440 ml，并補充相應微量元素電解質(zhì)等。能量不足部分以腸內(nèi)營養(yǎng)補充，糖尿病患者給予腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑(TPF-D)，非糖尿病患者給予腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液(TPF)，以25～30 ml/h速度持續(xù)鼻飼[5]。

1.2.2 對照組 根據(jù)患者的實際情況由本院營養(yǎng)科主任醫(yī)師決策采用腸內(nèi)營養(yǎng)或者腸外營養(yǎng)。腸內(nèi)營養(yǎng)：腸內(nèi)營養(yǎng)液選擇同觀察組，起始量為500 ml，以20～25 ml/h持續(xù)泵入，如無腹脹、腹瀉、反流等不適于次日加至1000 ml，以50 ml/h持續(xù)泵入，第3天加之足量，1500 ml，以75 ml/h持續(xù)泵入，間斷鼻飼注水，保證每日注水量不低于1000 ml[6]。腸外營養(yǎng)：經(jīng)鎖骨下靜脈導管輸注全3 L裝腸外營養(yǎng)液，每天3000 ml，并補充相應微量元素和電解質(zhì)。

1.3 觀察指標 (1)營養(yǎng)狀態(tài)。入院第1天和第21天分別檢測外周血白蛋白(ALB)、血紅蛋白(Hb)水平。(2)免疫功能。入院第1天和第21天分別檢測外周血免疫球蛋白IgA,IgG,IgM，T細胞亞群CD4，CD8，CD4/CD8。(3)并發(fā)癥。觀察干預21 d后兩組患者肺部、泌尿系、腸道感染發(fā)生率，以及腹瀉、腹脹等胃腸道并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件，計量資料比較采用重復測量設計的方差分析，計數(shù)資料比較采用兩獨立樣本的χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者不同時間點營養(yǎng)狀態(tài)比較(表1)

表1 兩組患者入院第1天及第21天營養(yǎng)狀態(tài)比較

注：兩組患者入院第1天外周血ALB和Hb水平差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；第21天，兩組患者ALB和Hb水平與第1天相比均有所升高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；第21天，觀察組患者ALB和Hb水平最高，與對照組相比，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)

2.2 兩組患者不同時間點免疫功能比較(表2)

表2 兩組患者入院第1天及第21天免疫功能比較

注：兩組患者入院第1天外周血中免疫球蛋白和T細胞亞群水平差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；第21天，觀察組患者外周血IgA，IgG，IgM，CD4，CD4/CD8水平較第1天明顯升高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；第21天，觀察組患者外周血IgA，IgG，IgM，CD4，CD4/CD8水平較對照組均明顯升高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較(表3)

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例(%)

注：對照組患者中有40例發(fā)生并發(fā)癥，其中各種感染28例，胃腸道并發(fā)癥12例；觀察組有23例發(fā)生并發(fā)癥，其中各種感染13例，胃腸道并發(fā)癥10例

3 討 論

腸道微生態(tài)是腸道菌群與宿主相互作用共同生存的統(tǒng)一體，腸道內(nèi)寄生著超過1000種數(shù)量達1014的菌群，健康狀態(tài)下各菌群保持相對平衡，從而促進各種營養(yǎng)物質(zhì)的吸收，抵御外界細菌和病毒的入侵，調(diào)節(jié)機體免疫功能[7]。當發(fā)生應激性疾病時腸道該平衡被打破，造成營養(yǎng)不良，低蛋白血癥以及免疫功能紊亂等并發(fā)癥[8]。這就是腦卒中患者比正常人更易發(fā)生營養(yǎng)相關性并發(fā)癥的原因，此外重癥腦卒中患者無法自主進食，營養(yǎng)攝入不足加劇了腸道微生態(tài)破壞[9]。腸道微生態(tài)紊亂不但影響神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復，還可引發(fā)感染、多器官衰竭等嚴重并發(fā)癥而危及生命，因此倍受臨床醫(yī)師關注[10]。既往對于重癥腦卒中后不能自主進食者主張早期行胃腸內(nèi)營養(yǎng)支持，其優(yōu)點是符合人體正常的生理解剖功能，保護腸道菌群和腸黏膜屏障功能，預防膽汁淤積；缺點是提供的營養(yǎng)物質(zhì)及能量有限，持續(xù)鼻飼使腸道不能得到有效休息，易引起反流、腹脹、腹瀉等并發(fā)癥。而傳統(tǒng)的普外科胃腸外營養(yǎng)通過完全的靜脈途徑將患者每日所需的營養(yǎng)物質(zhì)輸入體內(nèi)，相比于腸內(nèi)營養(yǎng)，腸外營養(yǎng)使腸道得到充分休息，可以保證長期不能進食者營養(yǎng)的供應，反流等胃腸道并發(fā)癥顯著降低。但由于其不符合正常解剖功能，破環(huán)了腸道菌群及屏障功能，還可加重心臟負擔，引起膽汁淤積等并發(fā)癥[11]。

我國營養(yǎng)學專家根據(jù)亞洲人群胃腸道解剖和生理特點制定了改良的胃腸內(nèi)外聯(lián)合營養(yǎng)方案。李國峰[8]學者對90例重癥腦卒中患者進行研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)腸內(nèi)外聯(lián)合營養(yǎng)支持能改善其營養(yǎng)狀況，控制并發(fā)癥發(fā)生率，效果優(yōu)于單純腸內(nèi)營養(yǎng)支持或單純腸外營養(yǎng)支持。本次研究選取年齡≥75歲、GCS評分在3～8分的老年重癥腦卒中患者，由于這類患者基礎健康狀況差，更易發(fā)生難以糾正的營養(yǎng)相關并發(fā)癥。結(jié)果顯示，第21天后采用了腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合腸外營養(yǎng)的患者無論是營養(yǎng)狀態(tài)還是免疫功能情況均得到明顯改善，且感染及胃腸道并發(fā)癥發(fā)生率均低于單純腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)使用(對照組)的患者，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，從而說明改良的腸內(nèi)外聯(lián)合營養(yǎng)支持優(yōu)點得到了擴大，而副作用部分抵消。

綜上所述，腸內(nèi)外聯(lián)合營養(yǎng)支持改良方案對改善老年重癥腦卒中患者腸道微生態(tài)效果明顯，可以有效提高患者營養(yǎng)狀態(tài)和免疫功能，降低感染及胃腸道相關并發(fā)癥，值得臨床推廣。

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Theeffectofcombinedenteralandparenteralnutritionsupportimprovementontheintestinalmicroecologyofelderlypatientswithseverestroke

ZHOUChun-xia

(The First Hospital Affiliated to Medical College of Zhejiang University,Hangzhou 310000)

Objective: To explore the effect of combined enteral and parenteral nutrition support improvement on the intestinal microecology of elderly patients with severe stroke. Methods: A retrospective analysis was made for a total of 100 stroke patients aged ≥75 and with 3-8 in Glasgow coma score (GCS) admitted to the ICU in the Department of Geriatrics of our hospital from May 2015 to May 2017. With random number method, the patients were divided into observation group and control group. According to the actual situation of patients in the control group, it was decided to adopt simple enteral nutrition or simple parenteral nutrition support. The modified combined enteral and parenteral nutritional support was adopted for the observation group. The nutritional status, immune function and the incidence of various complications were compared between the two groups. Results: After 21 days, it was observed that the level of serum albumin and hemoglobin, the level of immunoglobulin IgA, IgG and IgM and the ratio of T cell subgroup CD4 and CD4/CD8 in the observation group were significantly higher than those in the control group, and the differences was statistically significant(P<0.05). It was observed that the incidence of various infections and gastrointestinal complications in the observation group was lower than that in the control group, and the differences were statistically significant(P<0.05). Conclusion: The modified combined enteral and parenteral nutrition support has a good regulatory effect on the intestinal microecology of elderly patients with severe stroke, which can significantly improve the nutritional status and immune function of patients, reduce the incidence of complications, and is worthy of clinical promotion.

Enteral and parenteral nutritional; Severe stroke; Intestinal microecology; Nutritional status; Immune function

310000 杭州市 浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院老年病科

周春霞:女，本科，主管護師，副護士長

2017-08-02)

(本文編輯 白晶晶)