王歆光，劉毅強，何英劍，解云濤

1.北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院暨北京市腫瘤防治研究所乳腺中心，惡性腫瘤發(fā)病機制及轉(zhuǎn)化研究教育部重點實驗室，北京 100142；

2.北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院暨北京市腫瘤防治研究所病理科，惡性腫瘤發(fā)病機制及轉(zhuǎn)化研究教育部重點實驗室，北京 100142

同側(cè)多原發(fā)灶乳腺癌病灶間異質(zhì)性的研究

王歆光1，劉毅強2，何英劍1，解云濤1

1.北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院暨北京市腫瘤防治研究所乳腺中心，惡性腫瘤發(fā)病機制及轉(zhuǎn)化研究教育部重點實驗室，北京 100142；

2.北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院暨北京市腫瘤防治研究所病理科，惡性腫瘤發(fā)病機制及轉(zhuǎn)化研究教育部重點實驗室，北京 100142

背景與目的：同側(cè)多原發(fā)灶乳腺癌臨床并不鮮見，既往對于病灶間異質(zhì)性的研究多數(shù)基于術(shù)后標本。本研究比較了術(shù)前空芯針穿刺確診的同側(cè)多原發(fā)灶乳腺癌病灶間的異質(zhì)性，探討其對臨床決策的影響。方法：回顧性分析北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院暨北京市腫瘤防治研究所乳腺中心2013－2016年間空芯針穿刺確診的同側(cè)多原發(fā)灶乳腺癌資料，比較不同病灶組織學(xué)及雌激素受體(estrogen receptor，ER)、孕激素受體(progesterone receptor，PR)、人表皮生長因子受體2(human epidermal growth factor receptor 2，HER-2)和Ki-67等免疫組織化學(xué)結(jié)果的異質(zhì)性，并根據(jù)免疫組織化學(xué)結(jié)果判定病灶分子分型。結(jié)果：共75例同側(cè)多原發(fā)灶乳腺癌納入本研究。已完成腋窩評價的69例患者中腋窩淋巴結(jié)陽性51例(68.0%)。9例(12.0%)病灶間組織學(xué)類型和組織學(xué)分級存在異質(zhì)性。ER、PR、HER-2和Ki-67結(jié)果病灶間存在異質(zhì)性的患者分別為1例(1.3%)、10例(13.3%)、1例(1.3%)和9例(12.0%)。10例(13.3%)病灶之間分子分型存在異質(zhì)性。按照現(xiàn)行指南進行免疫組織化學(xué)檢查，4例(5.3%)治療決策可能會受到影響。結(jié)論：空芯針穿刺確診同側(cè)多原發(fā)灶乳腺癌病灶間組織學(xué)結(jié)果及免疫組織化學(xué)結(jié)果存在異質(zhì)性，僅對主要病灶進行免疫組織化學(xué)檢測可能影響部分患者的治療決策。

乳腺癌；多灶；多中心；腫瘤異質(zhì)性；分子分型

同側(cè)多原發(fā)灶乳腺癌中，病灶位于同一象限的情況為多灶性乳腺癌，病灶位于不同象限的情況為多中心性乳腺癌［1］。由于該標準存在明顯的主觀因素，多數(shù)文獻并不對多灶和多中心性乳腺癌進行嚴格區(qū)分，或在分析時歸為一組［2］。文獻報道同側(cè)多原發(fā)灶乳腺癌的發(fā)生率差異很大，達6%～60%。造成這種差異的主要原因包括是否納入原位癌，采用的病理檢查手段不同等［3］。近年來，由于影像學(xué)檢查技術(shù)的進步，更多的患者被診斷為多原發(fā)灶乳腺癌［4］。

現(xiàn)有同側(cè)多原發(fā)灶乳腺癌的研究絕大多數(shù)基于術(shù)后病理檢查確定病灶數(shù)目，只有少數(shù)研究納入了一部分空芯針穿刺確診的患者［5］。空芯針穿刺確診的多原發(fā)灶乳腺癌，病灶之間組織學(xué)分型和分級、免疫組織化學(xué)結(jié)果及腫瘤分子分型的異質(zhì)性，以及對治療策略的影響，國內(nèi)外均鮮見報道。

本研究回顧性分析了北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院暨北京市腫瘤防治研究所乳腺中心空芯針穿刺確診的同側(cè)多原發(fā)灶乳腺癌，研究多原發(fā)灶乳腺癌病灶間的異質(zhì)性及對臨床決策的影響。

1 資料和方法

1.1 患者資料

本研究為回顧性研究，納入2013年—2016年間于北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院暨北京市腫瘤防治研究所乳腺中心經(jīng)空芯針穿刺確診的同側(cè)多原發(fā)灶乳腺癌患者。所有患者患側(cè)乳腺超聲發(fā)現(xiàn)至少2處可疑病灶，并經(jīng)超聲引導(dǎo)下空芯針穿刺確診為浸潤性乳腺癌，所有病灶均在確診同時進行免疫組織化學(xué)檢測。排除標準為穿刺診斷原位癌、腫瘤復(fù)發(fā)、炎性乳腺癌及遠處轉(zhuǎn)移患者。共75例患者符合入組條件納入本研究。其中72例患側(cè)乳腺內(nèi)確診2個浸潤性病灶，3例患側(cè)乳腺內(nèi)確診3個浸潤性病灶。下列患者和腫瘤特征資料從我中心資料庫中調(diào)?。耗挲g，絕經(jīng)情況，腫瘤大小，腫瘤位置，病理類型和分級，雌激素受體(estrogen receptor，ER)、孕激素受體(progesterone receptor，PR)、人表皮生長因子受體2(human epidermal growth factor receptor 2，HER-2)的免疫組織化學(xué)結(jié)果，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，治療決策。本研究設(shè)計經(jīng)北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 診斷和治療

所有患者均進行腋窩超聲檢查，存在異常淋巴結(jié)的患者進行針吸細胞學(xué)(fine needle aspiration，F(xiàn)NA)檢查。未發(fā)現(xiàn)異常淋巴結(jié)或FNA未見腫瘤細胞的患者接受前哨淋巴結(jié)活檢(sentinel lymph node biopsy，SLNB)。SLNB的時機可安排在新輔助治療開始前或新輔助治療結(jié)束后。本組共28例(37.3%)患者確診后接受手術(shù)治療，14例(18.7%)患者接受新輔助內(nèi)分泌治療，33例(44.0%)患者接受新輔助化療。截止到2017年3月尚有6例患者新輔助化療進行中。

1.3 病理學(xué)檢查

腫瘤病灶按照WHO標準進行組織學(xué)分型，按照Nottingham分級進行組織學(xué)分級(包括腺管形成，細胞核多形性及核分裂相)。ER、PR和HER-2的免疫組織化學(xué)結(jié)果按照美國臨床腫瘤學(xué)會(American Society of Clinical Oncology，ASCO)和美國病理學(xué)家學(xué)會(College of American Pathologists，CAP)的標準定義為陽性、陰性或不確定［6-7］。對HER-2免疫組織化學(xué)檢查不確定的患者，進行熒光原位雜交(fluorescence in situ hybridization，F(xiàn)ISH)檢測。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

統(tǒng)計學(xué)分析采用SPSS 19.0軟件，對計量資料描述視其分布描述其中位數(shù)、最小值和最大值。對分類指標描述其各類的例數(shù)及百分數(shù)。

對同側(cè)乳腺內(nèi)不同病灶間病理類型、組織學(xué)分級和免疫組織化學(xué)結(jié)果構(gòu)成情況組間比較采用卡方檢驗或Fisher精確概率法。所有的統(tǒng)計分析采用雙側(cè)檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

入組患者中位年齡50歲(21～83歲)。本研究定義乳腺中最大的浸潤性癌灶為主要病灶(N=75)，其余病灶為額外病灶(N=78)。主要病灶超聲測量直徑中位數(shù)為23 mm(8～65 mm)，額外病灶超聲測量直徑中位數(shù)為13(6～46) mm。本組患者特點見表1，所有確診病灶的病理學(xué)特點見表2。

表 1 入組患者特點Tab. 1 The charicteristics of the patients

表 2 確診病灶的病理學(xué)特點Tab. 2 The charicteristics of pathological features of conf i rmed lesions[n (%)]

73例(97.3%)患者經(jīng)空芯針診斷主要病灶與額外病灶組織學(xué)類型一致，另有2例(2.7%)主要病灶為浸潤性導(dǎo)管癌，額外病灶為浸潤性乳頭狀癌。組織學(xué)類型一致的73例中，66例(90.4%)組織學(xué)分級一致，7例(9.6%)組織學(xué)分級存在異質(zhì)性。其中3例額外病灶的組織學(xué)分級高于主要病灶。共9例(12.0%)病灶間組織學(xué)類型或分級存在異質(zhì)性。

所有病灶均進行免疫組織化學(xué)染色。若定義染色大于1%為陽性，74例(98.7%)病灶間ER結(jié)果一致，1例(1.3%)主要病灶ER陽性，額外病灶ER陰性；65例(86.7%)病灶間PR結(jié)果一致，10例(13.3%)病灶間PR結(jié)果存在異質(zhì)性，其中2例為主要病灶PR陰性，額外病灶PR陽性，8例為主要病灶PR陽性，額外病灶PR陰性。ER陽性的患者中，若以陽性大于等于10%定義為ER強陽性，1例主要病灶ER強陽性，次要病灶ER弱陽性。PR陽性的患者中，若以陽性大于等于20%定義為PR強陽性，11例病灶間PR是否強陽性存在異質(zhì)性，其中2例主要病灶PR弱陽性，額外病灶PR強陽性；9例主要病灶PR強陽性，額外病灶PR弱陽性。74例(98.7%)HER-2結(jié)果一致，1例(1.3%)主要病灶HER-2陰性，額外病灶HER-2陽性。若以Ki-67陽性大于等于15%定義為Ki-67強陽性，9例(12.0%)病灶間Ki-67是否強陽性存在異質(zhì)性，其中3例主要病灶Ki-67弱陽性，額外病灶Ki-67強陽性，6例主要病灶Ki-67強陽性，額外病灶Ki-67弱陽性。本組患者免疫組織化學(xué)結(jié)果異質(zhì)性見表3。

所有病灶按照St. Gallen 2013共識［8］使用免疫組織化學(xué)結(jié)果作為替代指標進行分子分型，10例(13.3%)病灶間分子分型存在異質(zhì)性，其中4例主要病灶為Luminal A型，額外病灶為Luminal B型；5例主要病灶為Luminal B型，額外病灶為Luminal A型；另有1例主要病灶為Luminal B型，額外病灶為三陰性乳腺癌(triple-negative breast cancer，TNBC)。病灶分子分型異質(zhì)性見表4。

本組患者中31例(41.3%)腋窩FNA見腫瘤細胞，20例(26.6%)接受SLNB的患者見淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌(SLNB均在新輔助治療前進行)，6例(8.0%)目前新輔助治療尚未結(jié)束，未行SLNB。

表 3 組織學(xué)及免疫組織化學(xué)結(jié)果異質(zhì)性Tab. 3 Heterogeneity of histology and immunohistochemistry results

表 4 病灶分子分型異質(zhì)性Tab. 4 Heterogeneity of molecular type

3 討 論

對于同側(cè)多原發(fā)灶乳腺癌，現(xiàn)行TNM分期依據(jù)最大浸潤病灶進行T分期，而不考慮其他病灶。多數(shù)指南推薦在病灶間形態(tài)學(xué)表現(xiàn)相似的情況下，只對最大病灶進行免疫組織化學(xué)檢測［9-10］。這種檢測模式存在低估腫瘤負荷及后續(xù)治療強度不足的潛在風險。現(xiàn)階段多數(shù)原發(fā)性乳腺癌通過空芯針穿刺確診的條件下，尚無研究對這種潛在風險進行具體分析。

早期研究報告多數(shù)同側(cè)多原發(fā)灶乳腺癌組織學(xué)表現(xiàn)相同［1，11］，Boros等［12］和Andea等［13］則報告其中組織學(xué)類型存在異質(zhì)性的分別占12.0%和15.8%，組織學(xué)分級存在異質(zhì)性的分別占10.0%和4.9%。本組患者中9例(12.0%)組織學(xué)類型或分級存在異質(zhì)性，其中3例額外病灶的組織學(xué)分級高于主要病灶。

East等［14］和Choi等［15］分別研究了不同病灶間免疫組織化學(xué)結(jié)果的異質(zhì)性，報告免疫組織化學(xué)結(jié)果存在異質(zhì)性的病灶之間組織學(xué)類型或分級均存在差異，并認為如果病灶分化差或病灶之間組織學(xué)表現(xiàn)不同，才需要分別進行免疫組織化學(xué)檢測。然而，有些研究的結(jié)果卻對此提出了質(zhì)疑。Buggi等［16］比較了113例病灶組織學(xué)表現(xiàn)相似的同側(cè)多原發(fā)灶乳腺癌，免疫組織化學(xué)結(jié)果存在異質(zhì)性的比例，ER為4.4%，PR為15.9%，HER-2為9.7%，Ki-67為15.0%。Boros等［17］報道132例組織學(xué)表現(xiàn)相似的同側(cè)多原發(fā)灶乳腺癌，71例(53.78%)存在病灶間免疫組織化學(xué)結(jié)果的異質(zhì)性。因此有作者指出，應(yīng)該對所有病灶進行免疫組織化學(xué)檢測［18］。

由于成本低和操作簡單，臨床常見使用免疫組織化學(xué)結(jié)果作為替代指標判斷乳腺癌的分子分型，并預(yù)測復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風險和制定治療策略［8］。Pekar等［19］比較了110例同側(cè)多原發(fā)灶乳腺癌，報告依據(jù)使用的分型標準不同，10.0%～12.7%的患者存在分子分型的異質(zhì)性。本研究中乳腺癌分子分型依據(jù)St. Gallen 2013版共識，分別使用20%和14%作為判斷PR和Ki-67強陽性的界值［8］。

本組患者中10例(13.3%)病灶間分子分型存在異質(zhì)性。其中4例主要病灶為Luminal A型，額外病灶為Luminal B型的患者由于額外病灶的結(jié)果選擇全身化療。另有1例額外病灶ER陰性選擇全身化療，1例額外病灶HER-2陽性選擇抗HER-2治療。因此本組患者中共有6例(8.0%)額外病灶的免疫組織化學(xué)結(jié)果及由其判定的病灶分子分型，對全身治療的選擇產(chǎn)生了影響。按照目前指南，若只在主要病灶和額外病灶的組織學(xué)表現(xiàn)存在差異的情況下，才對額外病灶進行免疫組織化學(xué)檢測，6例中4例(5.3%)組織學(xué)表現(xiàn)相同的患者，將影響全身治療的決策。文獻報道由于病灶間免疫組織化學(xué)結(jié)果異質(zhì)性改變治療策略的患者分別占10.0%［14］和12.4%［16］。

有研究提示多原發(fā)灶乳腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風險高［2，20］。其可能的原因是現(xiàn)行的分期標準低估了多原發(fā)灶乳腺癌的腫瘤負荷，或者多原發(fā)灶乳腺癌本身的生物學(xué)特性易于擴散。Andea等［13］和Coombs等［20］的研究均發(fā)現(xiàn)依據(jù)最大病灶進行T分期，同側(cè)多原發(fā)灶是腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨立危險因素。本組69例腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀態(tài)明確的患者中，腋窩淋巴結(jié)陽性率為68.0%，明顯高于T分期類似的單一病灶乳腺癌患者。

本研究為回顧性研究，樣本量較小，其結(jié)果易受選擇偏倚的影響。本研究只比較了病灶間組織學(xué)表現(xiàn)、免疫組織化學(xué)結(jié)果和分子分型的異質(zhì)性，要更深入地了解同側(cè)多原發(fā)灶乳腺癌的生物學(xué)特征，需要長期的隨訪和生存資料。

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Intertumoral heterogeneity in patients with ipsilateral multifocal/multicentric breast cancer diagnosed by core needle biopsy

WANG Xinguang1, LIU Yiqiang2, HE Yingjian1, XIE Yuntao1(1. Key Laboratory of Carcinogenesis and Translational Research, Ministry of Education/Beijing, Breast Center, Peking University Cancer Hospital and Institute, Beijing 100142, China; 2. Key Laboratory of Carcinogenesis and Translational Research, Ministry of Education/Beijing, Department of Pathology,Peking University Cancer Hospital and Institute, Beijing 100142, China)

XIE Yuntao E-mail: yuntaoxie@hotmail.com

Background and purpose:Multifocal/multicentric (MF/MC) breast cancer is frequently encountered in clinical practice. Most studies comparing the heterogeneity of lesions are based on pathological outcomes after upfront surgery. We sought to describe the histological and immunohistochemical characteristics of each lesion in patients with MF/MC breast cancer diagnosed by core needle biopsy.Methods:We retrospectively reviewed the tumor type, grade, and immunohistochemical characteristics ［estrogen receptor (ER), progesterone receptor(PR), human epidermal growth factor receptor 2 (HER-2) and Ki-67］ of ipsilateral MF/MC breast cancer patients and assessed the heterogeneity among the lesions. Molecular phenotype was determined by immunohistochemistry.Results:A total of 75 MF/MC breast cancer patients were included. At the time of the manuscript writing, 51 patients proved to be lymph node positive either by fi ne needle aspiration cytology or sentinel lymph node biopsy. Intertumoral heterogeneity in tumor type and grade was detected in 9 of 75 patients (12.0%). Intertumoral heterogeneity in ER, PR,HER-2 and Ki-67 was detected in 1 (1.3%), 10 (13.3%), 1 (1.3%) and 9 (12.0%) patients, respectively. Intertumoral heterogeneity in molecular phenotype was detected in 10 patients (13.3%). Immunohistochemistry tests carried out according to current guideline may result in suboptimal treatment in 4 patients (5.3%).Conclusion:Histological and immunohistochemical heterogeneity can be found among lesions of ipsilateral MF/MC breast cancer diagnosed by core needle biopsy. Immunohistochemistry tests carried out in the index tumor only may result in suboptimal treatment in these patients.

Breast neoplasms; Multifocality; Multicentricity; Intertumoral heterogeneity; Molecular phenotype

10.19401/j.cnki.1007-3639.2017.10.008

R737.9

A

1007-3639(2017)10-0809-06

解云濤 Email：yuntaoxie@hotmail.com

2017-04-01

2017-08-09)