周宏艷，杜 雨，曹芳芳，張永輝，王 冀，趙 麗，張海濤

·臨床研究·

單純冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)圍術(shù)期主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏應(yīng)用的預(yù)后分析

周宏艷，杜 雨，曹芳芳，張永輝，王 冀，趙 麗，張海濤

目的對(duì)單純冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(CABG)圍術(shù)期主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏(IABP)應(yīng)用情況進(jìn)行回顧性分析，分析IABP輔助患者院內(nèi)死亡的高危因素。方法入選2008 年1 月至2015年12月阜外醫(yī)院?jiǎn)渭僀ABG使用IABP輔助發(fā)生院內(nèi)死亡及生存出院的患者臨資料，比較死亡與存活患者入院一般情況、術(shù)前合并癥、術(shù)中及術(shù)后情況、IABP 輔助情況等臨床特點(diǎn)，通過(guò)Logistic 回歸分析導(dǎo)致院內(nèi)死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。結(jié)果8年間阜外醫(yī)院?jiǎn)渭僀ABG共15 764例，圍術(shù)期IABP植入共313(0.21%)例，院內(nèi)死亡44例，死亡率為14.06%。IABP相關(guān)并發(fā)癥總體發(fā)生率為2.56%，無(wú)IABP相關(guān)死亡。IABP應(yīng)用院內(nèi)死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素分析顯示高齡(年齡>65歲)[OR=2.32,95%可信區(qū)間(95% CI)：1.096～4.923，P=0.047]、住院時(shí)間長(zhǎng)(OR=0.941,95% CI：0.873～0.970,P<0.001)、呼吸機(jī)時(shí)間長(zhǎng)(OR=1.02，95% CI:1.068～1.451,P=0.041)、并發(fā)癥(OR=26.929,95% CI：1.240～15.196，P<0.001)、同時(shí)行體外膜肺氧合(ECMO)輔助(OR=5.661，95% CI:9.943～72.93,P<0.001)為院內(nèi)死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。結(jié)論IABP是高危CABG患者有效、安全的機(jī)械循環(huán)輔助裝置，IABP相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生率低。CABG圍術(shù)期IABP應(yīng)用死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素為高齡、呼吸機(jī)時(shí)間及住院時(shí)間長(zhǎng)、并發(fā)癥的出現(xiàn)以及同時(shí)行ECMO輔助。

主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏；冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)；院內(nèi)死亡；危險(xiǎn)因素

主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏(intra aortic balloon pump，IABP)在臨床應(yīng)用有近半個(gè)世紀(jì)的時(shí)間，目前仍是應(yīng)用最廣泛的機(jī)械循環(huán)輔助裝置，全球每年約有8萬(wàn)名患者接受IABP輔助。IABP能夠通過(guò)增加主動(dòng)脈舒張壓，增加冠狀動(dòng)脈的灌注；降低心臟的前后負(fù)荷，改善心肌氧供需平衡同時(shí)心排血量增加0.5～1.0 L/min，最高能增加30%左右。心臟外科的適應(yīng)證包括高?；颊咝g(shù)前預(yù)防應(yīng)用、輔助體外循環(huán)停機(jī)和術(shù)后低心排出量綜合征等。心臟外科圍術(shù)期需IABP輔助的患者住院及30天死亡率在12.6%～47%[1-2]，且IABP對(duì)于冠心病的輔助效果好于瓣膜病[3]。本研究的目的是對(duì)行單純冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(coronary artery bypass grafting，CABG)患者圍術(shù)期應(yīng)用IABP的情況及預(yù)后進(jìn)行回顧分析，比較死亡與存活患者入院一般情況、術(shù)前合并癥、術(shù)中及術(shù)后情況、IABP 輔助情況等臨床特點(diǎn)，分析發(fā)生院內(nèi)死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

1 資料與方法

1.1一般資料和研究方法 回顧2008 年1月至2015年12月阜外醫(yī)院心血管外科單純CABG共15 764例，入選圍術(shù)期植入IABP患者共313例，其中男性236例，女性77例，年齡33～82(62.36±9.4)歲。院內(nèi)生存269例，死亡44例。對(duì)這組患者的一般情況、術(shù)前合并癥、術(shù)中及術(shù)后情況、IABP輔助情況進(jìn)行分析，按照是否發(fā)生院內(nèi)死亡，將患者分為院內(nèi)生存組與院內(nèi)死亡組，分析發(fā)生院內(nèi)死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

1.2IABP植入方法及管理 根據(jù)患者身高選擇合適球囊，均為局麻下經(jīng)皮穿刺股動(dòng)脈植入IABP球囊導(dǎo)管。選擇合適患者的模式觸發(fā)，以 1∶1比例反搏。植入IABP后均通過(guò)胸片確定導(dǎo)管位置，術(shù)后胸液減少后給予普通肝素抗凝，維持ACT在150～180 s。當(dāng)患者小劑量的血管活性藥物支持且依賴性小；心排血量滿意；可以撤除IABP。IABP植入后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)穿刺局部出血情況，肢體皮溫、動(dòng)脈搏動(dòng)以及血壓情況。

1.2.1IABP相關(guān)并發(fā)癥 ①缺血：輕度者為植入IABP一側(cè)的肢體動(dòng)脈搏動(dòng)消失、血壓明顯下降，撤除IABP后好轉(zhuǎn)，不需外科處理；嚴(yán)重者即植入IABP的肢體出現(xiàn)脈搏喪失、皮溫異常、蒼白、需要外科處理，骨筋膜室綜合征需要切開減壓。②出血：局部出血指IABP穿刺部位的出血以及血腫；大出血是指循環(huán)搏動(dòng)，需要輸入血制品，以及外科干預(yù)的。③血管損傷：股動(dòng)靜脈瘺、主動(dòng)脈或者髂動(dòng)脈夾層、穿孔，嚴(yán)重的腹膜后出血。④栓塞事件包括截癱、腎臟以及腸系膜動(dòng)脈的缺血。⑤IABP失功：植入IABP球囊充盈不良、導(dǎo)管內(nèi)血液、球囊破裂漏氣等IABP自身問(wèn)題導(dǎo)致的IABP失效。

2 結(jié) 果

2.1患者一般資料比較 8年間單純CABG患者共15 764例，圍術(shù)期植入IABP患者共313例(0.21%)，院內(nèi)死亡44例(14.06%)。術(shù)前植入IABP為55例(17.57%)、術(shù)中為96例(30.67%)、術(shù)后為162例(51.75%)，術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后植入IABP者院內(nèi)死亡率分別為5.54%、18.75%、14.81%，術(shù)中植入死亡率高于術(shù)前及術(shù)后。IABP相關(guān)并發(fā)癥總體發(fā)生率為2.56%，無(wú)IABP相關(guān)死亡，其中缺血并發(fā)癥2例(0.64%)，穿刺點(diǎn)局部出血為5例(1.6%)，IABP球囊漏血1例(0.32%)，撤除后再次植入反搏良好。見表1。

2.2IABP圍術(shù)期植入趨勢(shì)的變化 隨著本院CABG的手術(shù)量明顯增加，IABP植入數(shù)量整體呈上升趨勢(shì)，在2009年開始逐年增長(zhǎng)，到2012年最高植入率為2.9%，其中術(shù)前植入的比例整體增加明顯。見圖1。

圖1 術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后及總體IABP植入率變化

2.3CABG圍術(shù)期IABP輔助患者術(shù)后并發(fā)癥 兩組患者術(shù)后腎功能不全需要持續(xù)腎替代治療(continuous renal replacement therapy，CRRT)、感染、肝功能不全、消化系統(tǒng)并發(fā)癥、腦卒中圍術(shù)期心肌梗死等并發(fā)癥及占比見表2。

2.4IABP應(yīng)用患者院內(nèi)死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素結(jié)果分析 將年齡、周圍血管疾病、體外循環(huán)CABG、非計(jì)劃性血運(yùn)重建、二次開胸手術(shù)、呼吸機(jī)時(shí)間、住院時(shí)間、IABP植入時(shí)間以及同時(shí)行體外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)輔助帶入Logistic回歸分析。結(jié)果顯示高齡(年齡>65 歲)、住院時(shí)間、呼吸機(jī)時(shí)間、出現(xiàn)并發(fā)癥，同時(shí)行ECMO輔助為院內(nèi)死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見表3。

表1 兩組患者的一般資料

注：EF：Ejection fraction，射血分?jǐn)?shù)；ON-CABG：On pump-CABG體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)；BMI：Body mass index體重指數(shù)。

表2 圍術(shù)期并發(fā)癥分析

表3 院內(nèi)死亡相關(guān)因素Logistic 回歸分析結(jié)果

3 討 論

IABP在心臟外科的應(yīng)用開始于1973年，隨著心內(nèi)科冠狀動(dòng)脈介入技術(shù)不斷發(fā)展，接受外科CABG的患者中高危重癥者所占比率不斷升高[4]。本研究對(duì)單純CABG術(shù)圍術(shù)期行IABP輔助的患者資料進(jìn)行回顧分析，結(jié)果顯示圍術(shù)期IABP植入共313例(0.21%)，院內(nèi)死亡44例，死亡率為14.06%，高齡、呼吸機(jī)時(shí)間及住院時(shí)間長(zhǎng)、并發(fā)癥的出現(xiàn)以及同時(shí)行ECMO輔助是死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Kucuker A等的回顧性分析顯示IABP心臟外科圍術(shù)期應(yīng)用的死亡率為27.3%[5]。芬蘭的一項(xiàng)2005年到2010年6年回顧分析顯示單純CABG圍術(shù)期IABP應(yīng)用的30天死亡率為15.4%，死亡的高危因素為年齡、既往心臟外科手術(shù)史、術(shù)前的肌酐高、術(shù)前的危重狀態(tài)以及同期行主動(dòng)脈手術(shù)[2]。衰老會(huì)影響所有的器官功能，從而對(duì)疾病的恢復(fù)過(guò)程產(chǎn)生影響[6]，本研究亦發(fā)現(xiàn)高齡是IABP植入患者死亡的高危因素。本組較低的死亡率可能與患者的選擇不同以及隨著醫(yī)學(xué)發(fā)展圍術(shù)期管理的進(jìn)步相關(guān)。以往的研究提示術(shù)后腎功能不全或CRRT[7]、呼吸機(jī)時(shí)間延長(zhǎng)[7]及住院時(shí)間延長(zhǎng)[8]是IABP植入患者的死亡的高危因素，本研究結(jié)果與以往的回顧性分析結(jié)果類似。

克利夫蘭心臟中心1995年至2005年11年間心臟外科手術(shù)包括CABG、瓣膜手術(shù)以及瓣膜手術(shù)聯(lián)合CABG共30 269例，圍術(shù)期共植入IABP為1 310例(4.32%)，術(shù)前植入567例(43.3% )、術(shù)中植入673例(51.4%)、術(shù)后植入70例(5.3%)，死亡率分別是術(shù)前12.6%、術(shù)中17.5%、術(shù)后47.7%，術(shù)后植入患者的死亡率明顯高于術(shù)前及術(shù)中[1]。高危CABG患者術(shù)前預(yù)防性植入IABP能夠降低住院死亡率，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)[9]。一些研究也顯示術(shù)后植入IABP是死亡的高危因素[5,10-11]。本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后植入并不是死亡的高危因素，IABP的植入時(shí)機(jī)與預(yù)后無(wú)明確相關(guān)?？赡茉蚴潜窘M患者術(shù)前植入有兩種適應(yīng)證，即具有臨床使用指征的治療性應(yīng)用和高?；颊哐鲃?dòng)力學(xué)平穩(wěn)情況下的術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用。提示無(wú)論術(shù)前、術(shù)中或者是術(shù)后植入IABP，心臟外科圍術(shù)期高危患者均能從中獲益。

ECMO能夠部分或全部替代心肺做功，減少心臟前負(fù)荷，降低心肌氧耗量，但ECMO產(chǎn)生的平流灌注使主動(dòng)脈根部壓力減低。IABP可提高舒張期主動(dòng)脈根部灌注壓力，增加冠脈血供，增加心肌氧供。兩者聯(lián)合可以起到協(xié)同作用，在心臟減負(fù)的同時(shí)增加心肌供血，并為重要臟器提供搏動(dòng)灌注血流。但目前二者合用死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率仍較高[12]。基于我國(guó)國(guó)情，ECMO聯(lián)合IABP是用于治療心臟外科術(shù)后嚴(yán)重的低心排出量綜合征較為常見的機(jī)械循環(huán)輔助裝置選擇。對(duì)于兩者聯(lián)合應(yīng)用的臨床效果尚存在爭(zhēng)議，有臨床觀察研究證實(shí)兩者聯(lián)合應(yīng)用能夠改善患者的預(yù)后[13-14]，然而臺(tái)北的一組回顧性分析發(fā)現(xiàn)兩者聯(lián)合應(yīng)用不改善預(yù)后[15]。本研究發(fā)現(xiàn)聯(lián)合ECMO輔助循環(huán)是心臟外科圍術(shù)期IABP應(yīng)用患者死亡的高危因素，其主要原因是這部分患者多病情危重，并發(fā)癥多，預(yù)后差。

隨著IABP球囊導(dǎo)管和穿刺技術(shù)的進(jìn)步，以及IABP植入后充分細(xì)致的監(jiān)測(cè)、規(guī)范化圍術(shù)期管理IABP相關(guān)的并發(fā)癥的發(fā)生率已經(jīng)明顯降低，從早期45%[16]下降到2.6%[17]。本研究顯示IABP相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生率2.56%，無(wú)IABP相關(guān)死亡，其中缺血并發(fā)癥2例(0.64%)，穿刺點(diǎn)局部出血為5例(1.6%)，提示出血的并發(fā)癥多于缺血。

本研究為回顧性研究，病歷資料均來(lái)自本院，非多中心、非隨機(jī)抽樣，IABP的植入適應(yīng)證及管理等均可能存在選擇偏倚。IABP目前仍是高危CABG患者經(jīng)濟(jì)、有效、安全的機(jī)械循環(huán)輔助裝置，IABP相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生率低。高齡、呼吸機(jī)時(shí)間及住院時(shí)間長(zhǎng)、并發(fā)癥的出現(xiàn)以及同時(shí)行ECMO輔助是CABG圍術(shù)期IABP應(yīng)用死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

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Outcomesofintra-aorticballoonpumpsupportinisolatedcoronaryarterybypassgraftingpatients

Zhou Hong-yan, Du Yu, Cao Fang-fang, Zhang Yong-hui, Wang Ji, Zhao Li, Zhang Hai-tao

DepartmentofCardiacSurgeryICU,StateKeyLaboratoryofCardiovascularDisease,FuwaiHospital,NationalCenterforCardiovascularDiseases,ChineseAcademyofMedicalSciencesandPekingUnionMedicalCollege,Beijing,100037

ZhongHai-tao,Email:boy8672@163.com

ObjectiveThe objective of this research was to analyze the outcomes of intra-aortic balloon pump(IABP) support in isolated coronary artery bypass grafting(CABG).MethodsThe clinical data of isolated CABG patients underwent IABP insertion from January 2008 to December 2015 were retrospectively analyzed.The incremental risk factors of in-hospital death and clinical characteristics were compared in non-survivors and survivors. Data were analyzed with univariate analysis and logistic regression.ResultsDuring the 8-year period, 313 isolated CABG patients underwent IABP insertion.The overall mortality for patients was 14.06%. Complications rate of IABP was 2.56%. No patients died due to complications. Higher age, length of the ventilatory support and hospital stay, combination with extracorporeal membrane oxygenation were found to be the risk factors of in-hospital death in patients with IABP support.ConclusionThese data indicate that IABP is a valuable and safe option in high-risk CABG patients. IABP complication rates are generally low.There is an increased risk of in-hospital death in isolated CABG patients underwent IABP insertion with a higher age (>65 years), long time ventilatory support and hospital stay, combination with extracorporeal membrane oxygenation.

Intra aortic balloon pump; Coronary artery bypass grafting; In-hospital death; Risk factor

10.13498/j.cnki.chin.j.ecc.2017.04.03

100037 北京，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 國(guó)家心血管病中心 阜外醫(yī)院 心血管疾病國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 心臟外科ICU

張海濤，Email：boy8672@163.com

2017-04-17)

2017-05-08)