計嘉軍 高 峽 付建柱 栗光明 伍冀湘

(首都醫(yī)科大學附屬北京同仁醫(yī)院普外科，北京 100730)

·消化外科專題·

免氣腹腹腔鏡膽道探查術(shù)對患者凝血功能的影響

計嘉軍 高 峽*付建柱 栗光明 伍冀湘

(首都醫(yī)科大學附屬北京同仁醫(yī)院普外科，北京 100730)

目的探討免氣腹腹腔鏡膽道探查術(shù)對患者凝血功能的影響。方法選擇擇期行免氣腹腹腔鏡膽道探查術(shù)的26例患者，分別測定腹壁懸吊前、懸吊中、懸吊后及術(shù)后4組血漿樣本中組織因子活性(tissue factor activity，TF: A)、凝血酶-抗凝血酶Ⅲ復(fù)合物(thrombin-antithrombin Ⅲ complexes，TAT)、血漿組織型纖溶酶原激活物(tissue-type plasminogen activator，t-PA)和纖溶酶原激活物抑制物(plasminogen activator inhibitor-1，PAI-1)的變化。結(jié)果①TF: A值在4組中差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，兩兩比較顯示，懸吊后與懸吊前、懸吊中、術(shù)后相比差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。② TAT值在4組中差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。③ t-PA值在4組中差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，兩兩比較顯示，懸吊后與懸吊前、懸吊中相比差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。術(shù)后與懸吊前、懸吊中相比差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。④ PAI值在4組中差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，兩兩比較顯示，懸吊后與懸吊前、懸吊中、術(shù)后相比差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。結(jié)論免氣腹腹腔鏡膽道探查術(shù)對患者凝血功能的影響處于機體自身可調(diào)節(jié)范圍內(nèi)，術(shù)后早期無高凝狀態(tài)出現(xiàn)。

免氣腹腹腔鏡；膽道探查；凝血；纖維蛋白溶解；膽石癥

膽石癥是外科臨床的常見疾病，膽石癥的平均發(fā)生率為7%，近20年來膽石癥患者較前增加了2倍左右[1]。國外文獻[2]報道膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的發(fā)患者數(shù)占膽囊結(jié)石患者的10%～20%。隨著腹腔鏡和內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡與膽道鏡(雙鏡)聯(lián)合的手術(shù)方式已經(jīng)成為外科同期治療多數(shù)膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者的首選微創(chuàng)手術(shù)方式[3-5]。常規(guī)的腹腔鏡手術(shù)利用二氧化碳氣腹建立腹腔內(nèi)手術(shù)操作空間，但氣腹壓力會影響患者下肢血液的回流，導致血流淤滯，有臨床研究[6-7]顯示氣腹可導致患者凝血-纖溶功能失衡，出現(xiàn)血液高凝狀態(tài)。免氣腹腹腔鏡(gasless laparoscopy)在等氣壓的狀態(tài)下利用各種提拉裝置對腹壁進行懸吊，創(chuàng)造出類似氣腹的腹腔空間，滿足了腹腔鏡手術(shù)的操作需要，成為腔鏡外科發(fā)展的又一方向。免氣腹腹壁懸吊的技術(shù)既達到了微創(chuàng)手術(shù)治療的效果，又避免了腔隙高壓的不良反應(yīng)，有利于維持機體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，具有實用的臨床價值。本研究通過對一組接受免氣腹雙鏡聯(lián)合手術(shù)的膽石癥患者圍術(shù)期凝血分子標志物的檢測，初步探討了免氣腹腹腔鏡膽道探查膽囊切除術(shù)(laparoscopic common bile duct exploration and laparoscopic cholecystectomy,LCBDE+LC)對患者凝血和纖溶系統(tǒng)功能的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2016年8月至2017年4月，首都醫(yī)科大學附屬北京同仁醫(yī)院普外科擇期接受免氣腹LCBDE+LC的26例膽石癥患者進行研究。本研究方案經(jīng)過首都醫(yī)科大學附屬北京同仁醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者均簽署了知情同意書。

1.2 手術(shù)方法

本組患者均采用全身麻醉，取頭高20°～30°的反屈氏體位，術(shù)中根據(jù)膽道探查的需要，配合左傾10°～20°。由同一組手術(shù)醫(yī)生按規(guī)范的手術(shù)操作步驟進行。常規(guī)三孔法操作，首先用巾鉗將臍部腹壁提起，于臍下緣或直接經(jīng)臍作10 mm切口，直視下切開腹壁全層，置入一枚10 mm Trocar，經(jīng)Trocar孔置入30°腹腔鏡。在腹腔鏡引導下，經(jīng)上腹部雙側(cè)肋弓下分別穿刺腹壁插入兩條金屬線，經(jīng)患者腹壁全層U形提拉上腹部腹壁，懸吊于患者頭側(cè)的輔助提拉架上。在腹腔鏡監(jiān)視下分別于劍突下1.5 cm～2.5 cm處和右鎖骨中線肋緣下2 cm～2.5 cm處分別置入10 mm和5 mm Trocar各一枚。常規(guī)解剖膽囊前后三角，游離出膽囊管和膽囊動脈，確認膽囊管與膽總管、肝總管三者之間關(guān)系后。絲線結(jié)扎膽囊管，以防膽囊內(nèi)結(jié)石進入膽管，不切斷膽囊管，將結(jié)扎線經(jīng)右肋緣下Trocar孔引出體外，作為膽道鏡探查時調(diào)整探查切口角度、位置的牽引線。術(shù)中根據(jù)膽囊管直徑、匯入膽總管角度、膽管結(jié)石大小和數(shù)量等實際情況選擇膽道探查入路：經(jīng)膽囊管、膽囊管膽管匯合部或膽總管前壁切開，以3 mm或5 mm纖維膽道鏡行膽總管探查、網(wǎng)籃取石，注意除外膽總管末端狹窄、殘余結(jié)石及十二指腸乳頭功能不良。本組病例膽道探查取石后均行膽囊切除，可吸收線一期縫合膽道切口，均未放置T管。右肝下Winslow孔附近常規(guī)放置20號引流管一根，術(shù)后腹腔引流管留置2～5 d，待患者恢復(fù)飲食后觀察腹腔引流液內(nèi)無出血或膽漏后拔除。

1.3 標本采集及檢測

所有操作均在腹腔鏡下完成，無中轉(zhuǎn)氣腹腹腔鏡手術(shù)或開腹手術(shù)，總的手術(shù)時間75～120 min。分別于麻醉后腹壁懸吊前、懸吊過程中(懸吊成功后)、懸吊結(jié)束后(懸吊裝置撤除后)、術(shù)后第一天，抽取靜脈血4.5 mL加入3.8%(質(zhì)量分數(shù))枸櫞酸鈉溶液0.5 mL迅速混和均勻抗凝后立即以3 000 r/min離心20 min吸取血漿置于-80°冰箱內(nèi)冷凍保存等待檢測。凍存的血漿標本于術(shù)后2周內(nèi)完成全部實驗項目檢測。比較患者腹壁懸吊前后血漿組織因子活性(tissure factor activity,TF:A)、凝血酶-抗凝血酶Ⅲ復(fù)合物(thrombin-antithrombin Ⅲ complexes,TAT)、組織型纖溶酶原激活物(tissue-type plasminogen activator,t-PA)和纖溶酶原激活物抑制物(plasminogen activator inhibitor-1,PAI-1)4種凝血分子標志物的變化。TF:A的檢測采用ACTICHROME? TF活性試劑盒(American Diagnostica Inc.公司，美國)以底物標記熒光免疫分析法(SLFIA)測定。TAT、t-PA、PAI-1試劑盒購自北京嘉鴻生物科技有限公司，以酶聯(lián)免疫吸附雙抗體夾心法(enzyme linked immunosorbent assay,ELISA)測定。所有實驗項目均嚴格按照試劑盒使用說明的操作規(guī)范和流程進行檢測。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 病例臨床特征

本組26例患者中男性12例，女性14例，年齡32～81歲，平均年齡(55.1±14.2)歲，術(shù)前合并急性膽管炎者6例、合并肝功能不全者5例、合并膽囊腺肌癥及肝囊腫者1例，既往無明確內(nèi)科基礎(chǔ)疾病或手術(shù)史。患者術(shù)前均有反復(fù)發(fā)作的右上腹脹痛伴消化不良癥狀，伴或不伴有黃疸病史。術(shù)前經(jīng)腹部彩超、腹部CT或磁共振胰膽管造影(magnetic resonance cholangiopancreatography,MRCP)檢查，提示膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石，全部病例均經(jīng)手術(shù)證實，無術(shù)后合并癥和死亡病例。

2.2 血漿凝血分子標志物的測定結(jié)果

分別測定26例患者麻醉后腹壁懸吊前、懸吊中、懸吊后及術(shù)后第一天4組血漿樣本中TF:A、TAT、t-PA和PAI-1的變化，詳見表1。對4組數(shù)據(jù)進行方差分析結(jié)果顯示：①TF: A值在4組中差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，兩兩比較顯示，懸吊后與懸吊前、懸吊中、術(shù)后相比差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。② TAT值在4組中差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。③ t-PA值在4組中差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，兩兩比較顯示，懸吊后與懸吊前、懸吊中相比差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。術(shù)后與懸吊前、懸吊中相比差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。④ PAI值在4組中差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，兩兩比較顯示，懸吊后與懸吊前、懸吊中、術(shù)后相比差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。

表1 4組凝血分子標志物的測定結(jié)果Tab.1 Results of coagulation molecular markers from four groups (n=26，)

**P<0.01vspost-suspension;△△P<0.01vspost-operation；TF:A：tissue factor activity；TAT：thrombin-antithrombin Ⅲ complexes；t-PA：tissue-type plasminogen activator；PAI-1：plasminogen activator inhibitor-1.

3 討論

LCBDE+LC同期治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的優(yōu)勢就是通過一次手術(shù)解決兩處問題，與LC術(shù)中聯(lián)合內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)(endoscopic sphincterotomy,EST)[8]、LC結(jié)合術(shù)前或術(shù)后EST兩步法手術(shù)[9]相比，其優(yōu)點是使膽石癥的患者在無需開腹的情況下一次手術(shù)同時處理膽囊結(jié)石和膽總管結(jié)石，既適用于絕大部分膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的患者，又保留了十二指腸乳頭括約肌的完整性和術(shù)后膽道的生理功能，是一種手術(shù)創(chuàng)傷小、花費低、術(shù)后恢復(fù)快的微創(chuàng)手術(shù)方式[10]。

文獻[11-15]報道氣腹腹腔鏡手術(shù)過程中，由于氣腹壓力、手術(shù)體位等因素可導致患者下肢血液回流速度減慢、血流淤滯，術(shù)后可出現(xiàn)下肢深靜脈血栓和肺栓塞等合并癥。Amin等[11]研究了LC患者出凝血時間等指標，指出LC氣腹可導致術(shù)后高凝狀態(tài)，可能增加術(shù)后血栓形成的風險；術(shù)后8 h內(nèi)血栓性合并癥的發(fā)生率明顯升高。Zezos等[12]研究了LC患者的凝血功能，指出手術(shù)繼發(fā)的纖溶功能增強可造成凝血功能障礙，易導致血栓形成。在隨機對照的前瞻性研究中，Sharma等[13]發(fā)現(xiàn)當LC氣腹壓力降至8 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)時對凝血功能無明顯影響；而Donmez等[14]認為降低氣腹壓力可能有助于預(yù)防LC術(shù)后深靜脈血栓形成。筆者此前的臨床研究[15]也提示LC可導致特殊人群患者凝血-纖溶系統(tǒng)功能失衡，術(shù)中出現(xiàn)高凝狀態(tài)，術(shù)后血栓形成的風險明顯增加。免氣腹的腹腔鏡手術(shù)利用各種腹壁提拉裝置，通過對腹壁進行區(qū)域性懸吊，同樣可以提供腹腔內(nèi)手術(shù)操作空間，避免了氣腹造成的腹腔高壓對機體內(nèi)環(huán)境的多方面影響[15]，能否減輕或避免對患者凝血和纖溶系統(tǒng)功能的影響，目前國內(nèi)外的臨床研究極少。

血栓前狀態(tài)(prethrombotic state,PS)由高凝狀態(tài)(hypercoagulative state,HCS)和“血栓前期”等有血栓形成傾向的術(shù)語演變而來。PS是多種因素引起的止血、凝血和抗凝系統(tǒng)失調(diào)的病理過程，其所涉及的血管內(nèi)皮系統(tǒng)、血小板系統(tǒng)、凝血和抗凝系統(tǒng)、纖溶和抗纖溶系統(tǒng)中那些活化或代謝產(chǎn)物被稱為凝血分子標志物，利用敏感的檢測方法監(jiān)測這些凝血分子標志物可以特異性地反映體內(nèi)出現(xiàn)的血栓前狀態(tài)，為血栓性疾病的早期診斷提供了新的證據(jù)[16]。本研究通過對接受免氣腹LCBDE+LC患者血漿中TF:A、TAT、t-PA和PAI-1的檢測，初步探討了免氣腹雙鏡聯(lián)合手術(shù)對患者凝血和纖溶系統(tǒng)功能的影響。

組織因子(tissue factor,TF)位于血管壁外膜細胞中，是構(gòu)成膜蛋白的主要成分，能激活凝血酶啟動外源性凝血途徑發(fā)揮止血作用，是外源性凝血途徑激活的分子標志物。本研究結(jié)果顯示，懸吊前與懸吊中TF:A值比較差異無統(tǒng)計學意義，說明手術(shù)初期的腹壁穿刺及區(qū)域性懸吊、腹壁切口的建立及操作管鞘、手術(shù)器械的置入對機體造成的組織損傷較小，對外源性凝血途徑無明顯激活作用。而懸吊后TF:A值較懸吊前和懸吊中明顯升高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，分析原因筆者認為懸吊后的取血時間在腹壁懸吊裝置撤除后5 min之內(nèi)，實際代表了手術(shù)末期患者體內(nèi)凝血系統(tǒng)的激活情況。而懸吊中與懸吊前情況類似，共同代表了手術(shù)初期凝血系統(tǒng)的激活情況。懸吊后TF:A值較前明顯升高提示手術(shù)的末期可能出現(xiàn)了外源性凝血系統(tǒng)的激活。而術(shù)后TF:A值與手術(shù)初期相比差異無統(tǒng)計學意義，提示TF:A已恢復(fù)至手術(shù)初期水平，對外源性凝血途徑無明顯激活作用。

血漿TAT的形成是凝血酶生成的直接證據(jù)，因此TAT被認為是反映凝血系統(tǒng)激活的凝血分子標志物，通過對血漿TAT的檢測可敏感地反映凝血功能的早期改變[17]。本研究結(jié)果顯示，懸吊前、懸吊中、懸吊后及術(shù)后TAT值差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，提示手術(shù)全程至術(shù)后24 h內(nèi)，無明顯的凝血酶生成或生成的凝血酶已被迅速滅活清除。手術(shù)末期可能出現(xiàn)的外源性凝血途徑激活至凝血酶水平又趨于穩(wěn)定，達到了生成與滅活清除的平衡，說明手術(shù)所導致的組織損傷對凝血系統(tǒng)的影響仍處于機體可調(diào)控的范圍內(nèi)。

t-PA屬于絲氨酸蛋白酶家族由血管內(nèi)皮細胞合成，其主要功能是激活纖溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶，進而激活體內(nèi)纖溶系統(tǒng)，起到溶解血凝塊維持血流通暢的作用。PAI-1屬于絲氨酸蛋白酶抑制劑超家族，由血管內(nèi)皮細胞、血小板和血管平滑肌細胞合成并釋放，可與t-PA特異性結(jié)合，使其迅速失活，從而發(fā)揮抗纖溶作用，是體內(nèi)纖溶系統(tǒng)的主要生理抑制劑。凝血-纖溶系統(tǒng)的動態(tài)平衡對維持體內(nèi)生理性纖維蛋白溶解和預(yù)防病理性血栓形成起著非常重要的作用，t-PA和PAI-1可以反映纖溶系統(tǒng)活性的早期改變，t-PA/PAI比值失衡是纖溶活性紊亂進而引起血栓形成的重要原因[18]。本研究中t-PA值在懸吊后、術(shù)后與懸吊前、懸吊中相比差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，提示在手術(shù)末期出現(xiàn)了t-PA增加導致的纖溶活性增強，作用可延續(xù)至術(shù)后24 h。而懸吊后PAI值與懸吊前、懸吊后和術(shù)后相比差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，提示手術(shù)末期t-PA的特異性抑制物PAI-1亦出現(xiàn)了增加，這可能是機體為抑制纖溶功能亢進、維持凝血-纖溶系統(tǒng)的動態(tài)平衡而做出的適應(yīng)性調(diào)整。至術(shù)后24 h PAI-1的濃度與手術(shù)初期差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，因此綜合t-PA與PAI-1濃度的變化，筆者認為術(shù)后24 h內(nèi)體內(nèi)凝血-纖溶系統(tǒng)的功能整體表現(xiàn)為纖溶系統(tǒng)活性的相對增強，這種自身調(diào)整將有利于防止高凝狀態(tài)出現(xiàn)。

綜上所述，筆者初步研究的結(jié)果顯示免氣腹腹腔鏡膽道探查術(shù)對患者凝血功能的影響處于機體自身可調(diào)節(jié)的范圍內(nèi)，術(shù)后早期未出現(xiàn)高凝狀態(tài)。

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Influenceofgaslesslaparoscopiccommonbileductexplorationonthecoagulationfunctionofpatientsundergone

Ji Jiajun,Gao Xia*,Fu Jianzhu,Li Guangming,Wu Jixiang

(DepartmentofGeneralSurgery,BeijingTongrenHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing100730,China)

ObjectiveTo investigate the influence on the coagulation function in the patients undergone gasless laparoscopic bile duct exploration.MethodsTwenty-six patients undergone gasless laparoscopic common bile duct exploration were enrolled into this research.Blood samples were collected before,during and after the abdominal wall suspension,as well as the first day after operation.The following plasma molecular markers were measured: tissue-type plasminogen activator (t-PA),thrombin-antithrombin Ⅲ complexes (TAT),tissue factor activity (TF: A) and plasminogen activator inhibitor-1 (PAI-1).Results①TF: A was significantly increased among the four groups (P<0.01).Bonferroni post hoc test indicated that TF: A of the post-suspension group was significantly increased compared to the pre-suspension group,mid-suspension group and post-operation group,respectively (P<0.01).② TAT was not increased significantly among the four groups (P>0.05).③ t-PA was significantly increased among the four groups (P<0.01).Bonferroni post hoc test indicated t-PA of the post-suspension group was significantly increased compared to the pre-suspension group and mid-suspension group (P<0.01).And t-PA of the post-operation group was significantly increased compared to the pre-suspension group and mid-suspension group (P<0.01).④ PAI-1 was significantly increased among the four groups (P<0.01).Post hoc multiple comparison indicated that PAI-1 of the post-suspension group was significantly increased compared to the pre-suspension group,mid-suspension group and post-operation group,respectively (P<0.01).ConclusionGasless laparoscopic common bile duct exploration activated the coagulation function within the controllable range of the body,and did not lead to hypercoagulation state after operation.

gasless laparoscopy;common bile duct exploration;coagulation;fibrinolysis;cholelithiasis

北京市醫(yī)管局臨床醫(yī)學發(fā)展專項(揚帆計劃)重點醫(yī)學專業(yè)發(fā)展計劃項目(ZYLX201612)。 This study was supported by the Key Medical Professional Development Program (the Minimally Invasive Digestive Surgery) of Beijing Municipal Administration of Hospitals Clinical Medicine Development Project (Sailing Plan)(ZYLX201612).

*Corresponding author，E-mail：dean.gaoxia@aliyun.com

時間：2017-12-13 20∶53

http://kns.cnki.net/kcms/detail/11.3662.R.20171213.2053.004.html

10.3969/j.issn.1006-7795.2017.06.007]

R657.4+2

2017-10-16)

編輯 陳瑞芳