韓加剛 王振軍 魏廣輝 高志剛 楊 勇 翟志偉 趙寶成

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院普通外科，北京 100020)

·消化外科專題·

個體化經(jīng)肛提肌外腹會陰聯(lián)合切除術(shù)治療低位進展期直腸癌的探索

韓加剛 王振軍*魏廣輝 高志剛 楊 勇 翟志偉 趙寶成

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院普通外科，北京 100020)

目的探討個體化經(jīng)肛提肌外腹會陰聯(lián)合切除術(shù)(extralevator abdominoperineal excision，ELAPE)治療低位進展期直腸癌的療效。方法2011年6月至2015年6月，在術(shù)前磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)精準指導(dǎo)下，56例低位進展期直腸癌患者接受個體化ELAPE。觀察腫瘤環(huán)周切緣、術(shù)中穿孔、術(shù)后合并癥和局部復(fù)發(fā)情況。結(jié)果術(shù)前50例(89.3%)患者接受新輔助治療。無圍術(shù)期死亡病例，術(shù)后常見合并癥包括：會陰傷口感染(9/56,16.1%)、性功能障礙(5/41,12.2%)、尿潴留(4/56,7.1%)和慢性會陰部疼痛(3/56，5.4%)。術(shù)后環(huán)周切緣(circumferential resection margin，CRM)陽性3例(5.4%)，術(shù)中腸管穿孔2例(3.6%)。平均隨訪35個月(12～60個月)，局部復(fù)發(fā)2例(3.6%)。結(jié)論在新輔助治療和術(shù)前MRI的精準指導(dǎo)下，在不影響手術(shù)根治性的前提下，個體化ELAPE是治療低位進展期直腸癌的安全可行技術(shù)。

直腸癌；個體化；經(jīng)肛提肌外腹會陰聯(lián)合切除術(shù)；合并癥；局部復(fù)發(fā)

近年來，針對低位進展期直腸癌的肛提肌外腹會陰聯(lián)合切除術(shù)(extralevator abdominoperineal excision，ELAPE)手術(shù)的提出，由于切除更多腫瘤周圍組織，降低了環(huán)周切緣陽性率和術(shù)中穿孔率，使手術(shù)標本成為近似于柱狀的外形[1]。ELAPE手術(shù)重要的操作之一是切除尾骨和在肛提肌側(cè)方起點的部位切斷該肌肉，由于切除更多的組織，有可能增加術(shù)后會陰部傷口合并癥，如慢性疼痛、會陰傷口感染、尿潴留、會陰疝和性功能障礙等的發(fā)生。為降低術(shù)后相關(guān)合并癥，通過術(shù)前磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)精準指導(dǎo)，在保腫瘤根治性前提下，筆者于2011年6月提出并實施個體化ELAPE手術(shù)，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1)患者入組標準：①患者年齡大于18歲小于80歲；②腫瘤下緣距離肛緣≤5 cm，預(yù)計可根治切除，但無法保留肛門者；③術(shù)前MRI分期證實為T3～T4期腫瘤；④無遠處轉(zhuǎn)移；組織學(xué)診斷為直腸癌；⑤無合并腸梗阻；⑥無異體蛋白過敏性體質(zhì)；⑦患者自愿接受本研究，簽署知情同意書，能夠配合臨床隨訪。

排除標準：①直腸癌合并急性合并癥(完全性腸梗阻、穿孔和大出血)者；②妊娠或哺乳期的女性患者；③有明確的遠處轉(zhuǎn)移灶者(包括孤立性肝、肺轉(zhuǎn)移)；④有手術(shù)禁忌證者；⑤有認知障礙或精神疾病者；⑥術(shù)前泌尿生殖功能喪失者；⑦嚴重肝、腎功能不全，定義為：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(alanine aminotransferase，ALT)或門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(aspartate aminotransferase，AST)>正常值上限的2.5倍，血清肌酐>正常值上限；⑧過敏體質(zhì)或已知對異體蛋白過敏的患者；⑨醫(yī)生判斷不能參與試驗的其他情況。

2)術(shù)前處理：術(shù)前患者常規(guī)接受直腸指診和盆腔MRI檢查，分期為T3N1-2或T4期腫瘤納入本研究，并推薦接受新輔助放化療。具體為50 Gy放療(25×5Gy)和同步口服卡培他濱825 mg/m2一日兩次，放療結(jié)束1周后接受2個療程CapeOX方案化療，化療結(jié)束后2周接受手術(shù)。術(shù)前患者常規(guī)接受盆腔MRI，重新分期評估，根據(jù)結(jié)果確定手術(shù)方案。該研究獲得首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院倫理委員會通過并實施。

1.2 手術(shù)方法

1)腹部操作：按照直腸癌全直腸系膜切除術(shù)(total mesorectal excision，TME)的技術(shù)要求，先行腹腔鏡或開放性腹部手術(shù)，具體游離水平：后方止于尾骨上方，側(cè)方和前方止于精囊水平下方，女性止于子宮頸水平下方。游離乙狀結(jié)腸，選擇適當平面切斷后行左下腹永久性結(jié)腸造口。

2)會陰操作：患者翻轉(zhuǎn)，取俯臥折刀體位。荷包縫合關(guān)閉肛門。圍繞肛門做“淚滴形”切口，向上至骶骨下部。在肛門外括約肌皮下部的外側(cè)解剖分離。

根據(jù)術(shù)前MRI判斷腫瘤浸潤部位和范圍，確定手術(shù)切除范圍(圖1)：(1)從腫瘤垂直浸潤深度方面考慮：①若腫瘤未侵犯坐骨直腸窩脂肪或肛提肌(T3分期)，會陰部的操作沿外括約肌外側(cè)和肛提肌下緣游離，保留部分坐骨直腸窩脂肪，同時保留與盆側(cè)壁附著的部分肛提?。虎谌裟[瘤已侵犯或侵透肛提肌，或侵透肛門外括約肌(T4分期)，則盡可能切除坐骨直腸窩脂肪和全部肛提肌，但在切斷肛提肌盆側(cè)壁的起點時，應(yīng)注意對陰部神經(jīng)的保護。(2)從腫瘤環(huán)周生長情況考慮：①若腫瘤僅局限于一側(cè)直腸壁，則對側(cè)的切除平面靠近直腸，以增加對側(cè)坐骨直腸窩脂肪和肛提肌的保留量；②若腫瘤局限于直腸前壁，可以保留骶尾骨，以減少術(shù)后慢性會陰部疼痛的發(fā)生；③若腫瘤局限于直腸后壁，則切除尾骨或S4～5，前壁的切除平面應(yīng)盡可能貼近直腸，以減少對陰部神經(jīng)分支和盆自主神經(jīng)(神經(jīng)血管束)的損傷；④若腫瘤侵犯直腸環(huán)周，則在起點部位切斷肛提肌。

圖1 個體化ELAPE手術(shù)示意圖Fig.1 Individualized ELAPE technique according to individual conditions

A：In those rectal tumors not involving the ischioanal fat or levatorani muscle (T3),the dissection plane may continue close to the outside of the external anal sphincter and the inferior aspect of the levatorani muscles,leaving 1 cm of the levatorani muscles on the pelvic sidewall to keep the terminal branches of the pudendal nerve intact;B：If the tumor locates at only one side of the rectal wall (T3),the levatorani muscle on the other side of the tumor might be left;C：If the tumor penetrates into the levatorani muscle (T4) bilaterally,the dissection should include the fat of the ischioanal fossa and the intact levatorani muscle bilaterally to achieve a clear circumferential resection margins;D：In the tumors penetrating into the levatorani muscle (T4) unilaterally,part of the ischioanal fat and intact lavatorani muscle should be dissected unilaterally and the muscle on the opposite side partially preserved (1 cm)；ELAPE：extralevator abdominoperineal excision；R：right;L:left.

3)盆底重建：采用脫細胞異體真皮基質(zhì)材料(acellular dermal matrix,ADM)修補盆底。術(shù)后第一天床旁活動，第二天恢復(fù)一般活動，并開始逐步恢復(fù)飲食。當引流量為10～20 mL/d時，可拔除引流管。

1.3 會陰疼痛、泌尿和性功能評價方法

術(shù)后3、6和12個月采用視覺模擬評分(visual analog scale，VAS，評分1～10)評價會陰部慢性疼痛嚴重程度，VAS評分≥4定義為疼痛陽性，疼痛持續(xù)時間超過3個月定義為慢性疼痛。泌尿和性功能采用術(shù)前與術(shù)后6個月問卷調(diào)查方式對比評價。泌尿功能評價方法采用國際前列腺癥狀評分(International Prostate Symptom Score，IPSS)標準，0～7分為輕度，8～19分為中度，20～35分為重度。男性性功能評價方法采用國際勃起功能問卷(International Index of Erectile Function,IIEF-5)評分記錄，其中以≥22分為無性功能障礙，12～21分為輕度，8～11分為中度，0～7分為重度性功能障礙。女性性功能評價方法采用女性性功能指數(shù)(Female Sexual Function Index,FSFI)問卷調(diào)查，得分低于25.2分為性功能障礙。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 22.0進行統(tǒng)計分析。計量資料采用中位數(shù)和四分位數(shù)間距M(P25,P75)表示。計數(shù)資料采用頻數(shù)和百分數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料

自2011年6月至2015年6月，醫(yī)院普外科共收治直腸癌患者446例，其中56例行個體化ELAPE手術(shù)。其中男35例，女21例；中位年齡60歲(53～66歲)；腫瘤下緣距離肛緣中位距離3 cm(3～4 cm)。50例(89.3%)接受術(shù)前新輔助治療。中位手術(shù)時間223 min，中位術(shù)中失血量100 mL。36例(64.3%)接受生物補片重建盆底，20例(35.7%)接受直接縫合盆底。環(huán)周切緣(circumferential resection margin，CRM)陽性率5.4%(n=3)，術(shù)中穿孔率3.6%(n=2)，2例穿孔均位于前壁?；颊咭话阗Y料詳見表1。

2.2 手術(shù)結(jié)果

27例(48.2%)患者保留雙側(cè)部分肛提肌，20例(35.7%)保留一側(cè)部分肛提肌，7例(12.5%)切除雙側(cè)完整肛提肌和部分坐骨直腸窩脂肪，2例(3.6%)切除一側(cè)完整肛提肌和部分坐骨直腸窩脂肪。所有患者中，51例(91.1%)保留尾骨。

表1 個體化ELAPE手術(shù)患者的臨床特征Tab.1 Clinical characteristics of individualized ELAPE patients n(%),M(P25,P75)

ELAPE：extralevator abdominoperineal excision;BMI：body mass index;CRM：circumferential resection margin.

2.3 術(shù)后合并癥

無圍術(shù)期死亡病例。術(shù)后合并癥詳見表2。總共有16例(28.6%)患者出現(xiàn)術(shù)后合并癥，其中3例(5.4%)術(shù)后12個月存在慢性會陰疼痛，但均不需要服用鎮(zhèn)痛藥物。術(shù)后性功能障礙發(fā)生率為12.2%(5/41)。尿潴留發(fā)生率為7.1%(4/56)，住院期間均緩解。9例(16.1%)患者出現(xiàn)會陰部傷口感染，其中8例經(jīng)過換藥痊愈，1例形成會陰部慢性竇道。

表2 個體化ELAPE患者術(shù)后合并癥Tab.2 Postoperative complications of individual ELAPE patients

ELAPE: extralevator abdominoperineal excision.

會陰創(chuàng)面接受生物補片修補和直接縫合患者術(shù)后合并癥差異無統(tǒng)計學(xué)意義。腹腔鏡手術(shù)的腹部傷口感染率低于開放手術(shù)(P=0.008)，術(shù)后性功能障礙(P=0.028)發(fā)生率也顯著降低，詳見表2。

術(shù)后平均隨訪35(22.5～46.0)個月，局部復(fù)發(fā)率為3.6%，1例患者在術(shù)后32個月出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移。無患者死于腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。

3 討論

眾多研究[2-4]證實ELAPE手術(shù)在腫瘤根治性方面優(yōu)于傳統(tǒng)的經(jīng)腹會陰聯(lián)合切除(abdominal peritoneum resection，APR)手術(shù)，但也存在增加會陰傷口合并癥的顧慮。West等[2]認為，與APR手術(shù)相比，ELAPE術(shù)后會陰傷口合并癥，如傷口感染、傷口裂開和慢性竇道的發(fā)生率增加，其中會陰傷口感染是ELAPE手術(shù)的主要問題。其他研究[3-4]也證實，ELAPE術(shù)后會陰傷口合并癥、慢性會陰疼痛、尿潴留和性功能障礙的發(fā)生率升高。因此，如何在保證腫瘤根治性的前提下，降低上述合并癥的發(fā)生率，成為當前不能保肛低位進展期直腸癌治療的重要難題。

解剖學(xué)研究提出的盆腔神經(jīng)解剖學(xué)標志，有助于在會陰解剖操作過程中，保證ELAPE手術(shù)陰性CRM，保留泌尿生殖神經(jīng)的功能。這些神經(jīng)包括：前列腺的后外側(cè)包括海綿體神經(jīng)在內(nèi)的自主神經(jīng)，肛提肌與坐骨直腸窩側(cè)壁的交角處的陰部神經(jīng)的終末支，前列腺或陰道壁兩側(cè)的神經(jīng)血管束[5-6]。ELAPE會陰操作過程中對上述神經(jīng)的保護將具有重要意義。腹腔鏡手術(shù)過程中的視頻放大作用，可能有助于加強術(shù)中對上述神經(jīng)的保護，從而降低術(shù)后生殖功能合并癥的發(fā)生率。

MERCURY II研究[7]顯示，術(shù)前MRI分期有助于判斷直腸癌的手術(shù)切緣和降低CRM陽性率。由于低位直腸癌的腫瘤分期和部位不同，筆者提出根據(jù)術(shù)前MRI判斷，在保證CRM陰性前提下，盡可能保留會陰神經(jīng)附近的正常組織，避免損傷神經(jīng)，降低泌尿生殖和會陰部傷口合并癥發(fā)生。尤其是如果腫瘤局限于一側(cè)壁或者腫瘤為T3分期，和術(shù)前MRI評估和新輔助治療的保障下，可以不必切除全部肛提肌[8]。保留盆側(cè)壁至少1 cm的肛提肌，不僅避免損傷陰部神經(jīng)終末支，又有助于盆底重建時縫合補片。本研究中，85.7%的患者根據(jù)術(shù)前MRI的精準指導(dǎo)，保留了部分肛提肌，這并未增加CRM陽性率(5.4%)和術(shù)中穿孔率(3.6%)。與筆者以往的研究[3，8]結(jié)果相比，個體化ELAPE手術(shù)明顯降低了術(shù)后性功能障礙(16.7%)和尿潴留(9.5%)的發(fā)生。

筆者前期研究[3]證實，與直接縫合會陰傷口相比，生物補片重建盆底可以顯著降低會陰傷口合并癥，尤其是傷口裂開的發(fā)生。其他研究[9-10]也證實，生物補片重建盆底具有確切的療效，能夠提高ELAPE術(shù)后會陰傷口的愈合率。由于操作簡單、術(shù)后恢復(fù)快、合并癥低，生物補片可能是重建盆底的理想技術(shù)[11-12]。本研究中，補片重建盆底和直接縫合兩組間的術(shù)后慢性會陰疼痛、會陰傷口感染、傷口裂開等合并癥均差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可能與個體化ELAPE手術(shù)切除會陰組織量減少，會陰缺損減小相關(guān)，對會陰組織的保護性切除可能在一定程度上抵消了生物補片重建盆底帶來的獲益。

個體化ELAPE手術(shù)目的不僅僅是減少正常組織切除和降低術(shù)后合并癥，重要的仍然是保證腫瘤的根治性[13-14]。因此，如果MRI判斷腫瘤肛提肌或坐骨直腸窩脂肪，切除平面應(yīng)該包括坐骨直腸窩脂肪和全部肛提肌，以保證CRM的陰性，雖然這種情況在新輔助治療后日益減少。

總之，筆者認為，在術(shù)前MRI的精準引導(dǎo)和新輔助治療下，個體化ELAPE手術(shù)在保證腫瘤根治性前提下，有可能降低會陰傷口合并癥和泌尿生殖功能障礙的發(fā)生。下一步，筆者正在開展一項前瞻性多中心對照研究，期望得出傳統(tǒng)ELAPE和個體化ELAPE在腫瘤根治性和術(shù)后合并癥方面的差別。

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Resultsofindividualextralevatorabdominoperinealresectionforlocallyadvancedlowrectalcancer

Han Jiagang,Wang Zhenjun*,Wei Guanghui,Gao Zhigang,Yang Yong,Zhai Zhiwei,Zhao Baocheng

(DepartmentofGeneralSurgery,BeijingChaoyangHosptial,CapitalMedicalUniversity,Beijing100020,China)

ObjectiveTo evaluate the safety and efficacy of individualized extralevator abdominoperineal excision (ELAPE) for locally advanced low rectal cancer.MethodsFifty-six patients who underwent individualized abdominoperineal resection (APR) based on magnetic resonance imaging (MRI) from June 2011 to June 2015 were evaluated.The main outcome measures were circumferential resection margin involvement,intraoperative perforation,postoperative complications,and local recurrence.ResultsDuring the study,fifty patients (89.3%)

preoperative chemoradiotherapy.The common complications included perineal wound infection (9/56,16.1%),sexual dysfunction (5/41,12.2%),urinary retention (4/56,7.1%) and chronic perineal pain (3/56,5.4%).A positive circumferential resection margin (CRM) was demonstrated in 3 (5.4%) patients,and intraoperative perforations occurred in 2 (3.6%) patient.The local recurrence was 3.6% at a median follow-up of 35 months (range,12-60 months).ConclusionWith adequate preoperative chemoradiotherapy and MRI precise guideline,individualized ELAPE might be a relatively safe and feasible approach for locally advanced low rectal cancer with acceptable oncological outcomes.

rectal cancer;individualized;extralevator abdominoperineal excision;complications;local recurrence

國家高技術(shù)研究發(fā)展計劃(863計劃)(2015AA033602)；國家自然科學(xué)基金(81541101)；首都臨床特色應(yīng)用研究(Z121107001012131)；新世紀百千萬人才工程(09-911-002)；首都衛(wèi)生發(fā)展科研專項(2009-3109，2014-4-2033)；北京朝陽醫(yī)院1351人才培養(yǎng)計劃項目；首都醫(yī)科大學(xué)基礎(chǔ)-臨床研究重點課題(15JL03)。This study was supported by National High Technology Research and Development Program of china (2015AA033602),National Natural Science Foundation of China (81541101),Capital Characteristic Clinic Project of Beijing (Z121107001012131),New Century Talents Project (09-911-002),The Capital Health Research and Development of Special (2009-3109,2014-4-2033),Project of Beijing Chaoyang Hospital 1351 talents training,the Basic and Clinical Cooperation Project of Capital Medical University (15JL03).

*Corresponding author，E-mail：wang3zj@sohu.com

時間：2017-12-13 20∶53

http://kns.cnki.net/kcms/detail/11.3662.R.20171213.2053.020.html

10.3969/j.issn.1006-7795.2017.06.003]

R735.3+7

2017-10-16)

編輯 陳瑞芳