石素琴 潘凌立

病例報(bào)告

一例食管癌患者心電圖上出現(xiàn)Epsilon波的原因分析

石素琴 潘凌立

Epsilon波是致心律失常性右室心肌病的特征性心電圖表現(xiàn)，發(fā)生機(jī)制是由于右室的部分心肌細(xì)胞萎縮、退化，被纖維或脂肪組織替代，右室病態(tài)的心肌細(xì)胞除極延遲，延遲的除極波即Epsilon波。但Epsilon波除見于致心律失常性右室心肌病以外，還可見于心臟結(jié)節(jié)病、先天性心臟病、右室心肌梗死、后壁心肌梗死以及其他右室受累的疾病。本文報(bào)道的一例食管癌患者經(jīng)證實(shí)無右室心肌病變，其心電圖上的Epsilon波考慮可能與右側(cè)胸膜肥厚粘連、右側(cè)液氣胸，右心緣高密度影(疑為心包積液)有關(guān)，這些改變可以累及右室心外膜下的心肌細(xì)胞，使其發(fā)生除極延遲。

Epsilon波；致心律失常性右室心肌?。恍陌e液；延遲除極

患者男，67歲，因“吞咽梗阻”入院，門診CT提示食管中下段管壁增厚，胃小彎側(cè)及縱隔內(nèi)可見腫大淋巴結(jié)，胃腸鏡及病理檢查明確為“食管癌”；X線片提示兩肺紋理增強(qiáng)，右中下肺野見片狀模糊影，右下葉見斑點(diǎn)狀模糊影，右肺門稍增濃，右心緣見稍高密度影，心影稍大，右肋膈角欠銳利。入院完善相關(guān)輔檢：CT提示食管Ca根治術(shù)后改變；右肺及左下肺感染，建議治療后復(fù)查；心影稍大，右心緣見稍高密度影：心包積液可能；右側(cè)胸膜肥厚、粘連；請(qǐng)結(jié)合臨床考慮。心肌酶譜全套檢查各項(xiàng)均正常，生化全套檢查未發(fā)現(xiàn)電解質(zhì)異常，心臟超聲檢查升主動(dòng)脈、肺動(dòng)脈內(nèi)徑正常，各房室腔內(nèi)徑在正常范圍； 室間隔與左室后壁厚度正常，室壁運(yùn)動(dòng)未見異常；各瓣膜形態(tài)、啟閉未見明顯異常；心包腔內(nèi)可見少許液性暗區(qū)。心內(nèi)水平未見異常血流信號(hào)。心臟形態(tài)、結(jié)構(gòu)及瓣膜活動(dòng)未見明顯異常，右室造影亦無異常改變。

常規(guī)心電圖檢查，可見竇性心動(dòng)過緩及不齊，V1導(dǎo)聯(lián)每一個(gè)QRS波群之后，ST段的起始處，可見一個(gè)小棘波(12導(dǎo)聯(lián)同步記錄，其余導(dǎo)聯(lián)在相同位置均未見此波)，而且患者第2天復(fù)查心電圖，仍見此小棘波，由此可見此波不是偽差引起；V2～V5導(dǎo)聯(lián)T波高尖(圖1)。心電圖診斷：竇性心動(dòng)過緩及不齊，Epsilon波，T波高尖，請(qǐng)結(jié)合臨床并排除高鉀血癥和心肌缺血。

一個(gè)月后，X線片可見右下肺感染較前明顯改善，右側(cè)液氣胸基本吸收，右肺基本復(fù)張；雙側(cè)肋膈角胸膜肥厚伴少量胸腔積液較前吸收，右側(cè)胸膜肥厚粘連可能，右側(cè)胸壁皮下氣腫較前改善。后給患者復(fù)查心電圖時(shí)，發(fā)現(xiàn)V1導(dǎo)聯(lián)QRS波后小棘波消失(圖2)。

討論V1導(dǎo)聯(lián)后面的小棘波需要考慮以下幾種可能性：① Epsilon波；② 室房逆?zhèn)餍纬傻哪嫘蠵波； ③房性早搏未下傳。因?yàn)橥接涗洺Ｒ?guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖發(fā)現(xiàn)此波發(fā)生在相同位置，其他導(dǎo)聯(lián)并未出現(xiàn)此波，故后兩種可能性均可排除。

關(guān)于V1導(dǎo)聯(lián)后面的小棘波是除極波還是復(fù)極波，筆者考慮是前者，因?yàn)樾〔糠植∽冃募∪绻l(fā)生除肌延遲，有可能心室肌復(fù)極已經(jīng)開始，而此小部分病變心肌才開始除極，所以在體表心電圖上表現(xiàn)為此Epsilon波出現(xiàn)在QRS波群之后，ST段的起始處。假如此小棘波是復(fù)極波的話，其病變的小部分心肌延遲復(fù)極，此小棘波一定會(huì)出現(xiàn)在T波之后，所以筆者認(rèn)為這個(gè)波是除極波而不是復(fù)極波。

竇性心動(dòng)過緩及不齊，V1導(dǎo)聯(lián)每一個(gè)QRS波群之后，ST段的起始處可見一個(gè)小棘波

Epsilon波常見于右室發(fā)育不良的患者，患者右室游離壁脂肪化，受累的部位室壁變薄、變形，肌小梁排列紊亂，表現(xiàn)為右心室彌漫性擴(kuò)張或瘤樣擴(kuò)張，右室功能低下等[1]；可該患者心臟超聲檢查未見心臟形態(tài)結(jié)構(gòu)的異常；另外，通過詢問病史，患者否認(rèn)心動(dòng)過速史、心肌梗死病史和家族性遺傳病史；心臟聽診，心音有力，無雜音；現(xiàn)病史提示患者無胸悶、心慌、氣促、胸痛。

Epsilon波由Fontaine發(fā)現(xiàn)及命名，是致心律失常性右室心肌病患者心電圖的一個(gè)特異性比較強(qiáng)的表現(xiàn)，Epsilon波是診斷該病的一個(gè)重要的心電圖指標(biāo)[2]。Epsilon波的發(fā)生機(jī)制是由于右室的部分心肌細(xì)胞萎縮、退化，被纖維或脂肪組織替代，產(chǎn)生了脂肪組織包繞的島樣的存活的心肌細(xì)胞，形成脂肪瘤樣改變[3]，使右室病態(tài)的心肌細(xì)胞除極延遲，延遲的除極波(即Epsilon波)出現(xiàn)在QRS波之后，該波在V1、V2導(dǎo)聯(lián)最清楚。為提高體表心電圖記錄Epsilon 波的成功率，F(xiàn)ontaine 提出了雙極胸導(dǎo)聯(lián)技術(shù)。該導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)應(yīng)用心電圖的肢體導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)，將紅線連接的電極放置在胸骨柄，將黃線連接的電極放在劍突處，而綠線連接的電極作為陽極放在常規(guī)的V4導(dǎo)聯(lián)的部位，結(jié)果組成了三組雙極胸導(dǎo)聯(lián)。此后，這一導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)被命名為Fontaine 導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)，分別稱為F1，F(xiàn)2和F3導(dǎo)聯(lián)。與常規(guī)心電圖相比，F(xiàn)ontaine 雙極胸導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)記錄到Epsilon 波的敏感性提高了2～3倍[4]。由于本例Epsilon波在V1導(dǎo)聯(lián)比較明顯，故當(dāng)時(shí)沒有采用Fontaine 導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)進(jìn)行采集。

該患者無論是病史、臨床表現(xiàn)、家族史還是超聲檢查，都無診斷右室心肌病的有力證據(jù)；筆者認(rèn)為，無論如何，這種Epsilon波其機(jī)制還是屬于延遲后除極，盡管無依據(jù)證實(shí)為右室發(fā)育不良性心肌病，但該患者X線片發(fā)現(xiàn)右側(cè)胸膜肥厚粘連、右側(cè)液氣胸，右心緣見稍高密度影(疑為心包積液)。這些改變可以累及右室心外膜下的心肌細(xì)胞，使其發(fā)生除極延遲，延遲到左室及右室大部分除極后出現(xiàn)，在體表心電圖上，延遲的除極波出現(xiàn)在QRS波群之后。由于右室受累及的心肌細(xì)胞發(fā)生了延遲除極，所以Epsilon波在V1導(dǎo)聯(lián)中最清楚。

曾經(jīng)一度認(rèn)為Epsilon波是致心律失常性右室心臟病標(biāo)志性的波，由于近年心臟疾患認(rèn)識(shí)的不斷深入及實(shí)驗(yàn)室檢查手段不斷發(fā)展，發(fā)現(xiàn)能夠引起右室心肌延遲除極的疾病均可在心電圖形成Epsilon波。根據(jù)文獻(xiàn)可能出現(xiàn)Epsilon的疾病有以下幾種：① 致心律失常性右室心肌??；② 心臟結(jié)節(jié)病；③ 先天性心臟病[5]；④ 右室心肌梗死[6]等。

綜上所述，Epsilon波是右室部分心肌延遲除極的心電圖表現(xiàn)，不能作為一種疾病獨(dú)有的特征，應(yīng)結(jié)合患者的其他疾病特點(diǎn)綜合評(píng)價(jià)，做出正確的診斷。

[1] 范詠梅，李敏，曾令中，等. 心電圖Epsilon波及其派生心電圖1例[J].江蘇實(shí)用心電學(xué)雜志，2012，21(1):58-59.

[2] 陳月英，詹洪吉，羅亞雄，等.致心律失常性右室心肌病1例[J]. 江蘇實(shí)用心電學(xué)雜志，2013，22(2)：607-608.

[3] 吳祥，蔡思宇.致心律失常右室發(fā)育不良的心電圖新概念——Epsilon波的特性及其臨床意義[J]. 醫(yī)師進(jìn)修雜志,2003,26(2):1-2.

[4] 郭繼鴻. 心電圖學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：895-899.

[5] 鄭爭達(dá)，潘大明.法洛四聯(lián)癥術(shù)后伴發(fā)巨Epsilon波1例[J].臨床心血管病雜志,2010,26(10):797-799.

[6] 譚琛. Epsilon波的臨床意義及相關(guān)疾病[J].心電圖雜志(電子版),2015,4(2):83-84.

435000 湖北 黃石，黃石市中心醫(yī)院心血管內(nèi)科心電網(wǎng)絡(luò)中心(石素琴)；黃石市中心醫(yī)院中心院區(qū)心電圖室(潘凌立)

石素琴，副主任技師，主要從事心律失常方向的研究。

潘凌立，E-mail：10442983@qq.com

R541.4

C

2095-9354(2017)06-0450-03

10.13308/j.issn.2095-9354.2017.06.014

2017-10-29)

(本文編輯：郭欣)