房亞蘭,?？∩?牛小媛(山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,太原 030001;通訊作者,E-mail:niuxiaoyuan1958@163.com)

頸動(dòng)脈夾層42例的臨床特點(diǎn)、治療及再通隨訪

房亞蘭,?？∩?牛小媛*
(山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,太原 030001;*通訊作者,E-mail:niuxiaoyuan1958@163.com)

目的 探討頸動(dòng)脈夾層的臨床特點(diǎn)及治療,通過超聲隨訪分析血管再通的相關(guān)性因素。 方法 連續(xù)收集2013-06～2015-10就診于山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科因頸動(dòng)脈夾層導(dǎo)致的急性腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作(transient ischemic attack,TIA)患者的臨床資料,并對(duì)納入研究的患者進(jìn)行3-6個(gè)月的超聲隨訪,臨床預(yù)后采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院腦卒中量表(NIHSS)進(jìn)行評(píng)估。 結(jié)果 42例頸動(dòng)脈夾層患者中,頸內(nèi)動(dòng)脈夾層35例(83.3%),椎動(dòng)脈夾層7例(16.7%)。首發(fā)癥狀以一側(cè)肢體無力伴言語障礙多見,其次為頭痛,但大部分(69.0%)患者腦卒中前無任何先兆癥狀。因頸動(dòng)脈夾層所致的急性腦梗死39例(92.9%),TIA3例(7.1%)。藥物治療以阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療為主(50%)。所有患者在治療后NIHSS評(píng)分均有所降低,且在隨訪期間未出現(xiàn)新的缺血性事件。頸部血管超聲隨訪中共有13例(31.0%)發(fā)生再通,再通時(shí)間8 d至6月不等。再通與非再通者之間相關(guān)性因素?zé)o顯著差異。 結(jié)論 ①頸動(dòng)脈夾層臨床表現(xiàn)多樣,確診前多已發(fā)展為腦卒中。②再通率的影響因素尚不明確,可能與高血壓有關(guān),需設(shè)計(jì)更嚴(yán)密的研究方案進(jìn)行論證。

頸動(dòng)脈夾層; 腦卒中； 治療; 再通

頸動(dòng)脈夾層(cervical artery dissection,CAD)的年平均發(fā)病率約為(2.5-3)/10 000[1]。CAD所致卒中約占青年人缺血性卒中的10%-25%[2],是青年人缺血性卒中的主要病因之一。CAD的發(fā)病原因至今尚未完全明確。其臨床表現(xiàn)多樣及其非特異性,使得本病不容易確診,很多患者在未及時(shí)診治時(shí)已發(fā)展為不可逆的腦卒中。目前對(duì)于CAD患者再通影響因素的研究較少,本研究對(duì)我院42例CAD合并腦梗死的患者其臨床特征、治療及再通影響因素進(jìn)行分析,以期為CAD的臨床診斷、治療及再通預(yù)后提供幫助,并為進(jìn)一步的研究提供可能的方向。

1 對(duì)象與方法

1.1 病例資料

2013-06～2015-10經(jīng)山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的因CAD所導(dǎo)致的急性腦卒中或TIA患者被納入研究。共有患者42例(男34例,女8例),年齡28-66歲,平均年齡50.9歲。頸內(nèi)動(dòng)脈夾層(internal carotid artery dissection,ICAD)35例,椎動(dòng)脈夾層(vertebral artery dissection,VAD)7例。

1.2 影像學(xué)檢查方法及診斷標(biāo)準(zhǔn)

腦梗死及短暫性腦缺血發(fā)作的診斷參照《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2014》診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。

頸部血管夾層的診斷:根據(jù)臨床病史,結(jié)合多種影像學(xué)檢查綜合評(píng)估,擬定符合以下其中一項(xiàng)即可診斷:①頸部血管超聲發(fā)現(xiàn)了內(nèi)膜瓣及雙腔結(jié)構(gòu)[4-6],且排除了動(dòng)脈粥樣硬化及栓塞的可能;②CTA或DSA有CAD直接征象表現(xiàn);③CTA或DSA有CAD間接征象,但排除了其他原因所致的血管狹窄或閉塞,且頸部血管超聲高度提示夾層可能。

CTA或DSA診斷標(biāo)準(zhǔn):直接征象[7,8]為:內(nèi)膜瓣、雙腔結(jié)構(gòu)、管腔偏心狹窄并管徑擴(kuò)張;間接征象為:“線樣征”、“鼠尾征”、火焰征及動(dòng)脈瘤[9]。

1.3 治療情況及療效評(píng)價(jià)

所有治療均基于《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2014》建議[3]。所有患者均在發(fā)病后及住院治療2周后行NHISS評(píng)分評(píng)估神經(jīng)功能改善情況;頸部血管超聲隨訪3-6月評(píng)估血管再通情況。

1.4 分析方法

對(duì)一般臨床資料進(jìn)行描述性分析。所有患者治療前后NIHSS評(píng)分以中位數(shù)表示，采用Wilcoxon符號(hào)秩檢驗(yàn)。計(jì)算影響血管再通情況的各種影響因素比值比(odds ratio,OR)及其95%可信區(qū)間;采用卡方檢驗(yàn)對(duì)再通及非再通患者之間的各種影響因素進(jìn)行分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

頸內(nèi)動(dòng)脈夾層35例和椎動(dòng)脈夾層7例患者的臨床資料見表1?？梢深i部外傷史者4例,其中1例患者在多年前有頸部外傷史,1例在發(fā)病8月之前有過度頸部后仰史,1例在發(fā)病前11 d因頭痛進(jìn)行了頸部按摩,1例在發(fā)病前20 d曾有過嚴(yán)重的交通事故。14例患者在發(fā)病前有不同程度的偏頭痛病史。6例未發(fā)現(xiàn)明確的腦血管病高危因素。行同型半胱氨酸檢查的34例患者中21例均有不同程度的增高(均值31.81 μmol/L,15.3-107.9 μmol/L)。

首發(fā)癥狀以一側(cè)肢體無力伴言語障礙多見,其次為頭痛。頭痛并無特異性,多為病變側(cè)頭痛,可呈血管搏動(dòng)樣或針刺樣,且疼痛周期不一。29例(69.0%)患者在腦卒中前無任何先兆癥狀。6例患者中,首診的醫(yī)師未能意識(shí)到隨后發(fā)生卒中的風(fēng)險(xiǎn),還有4例患者未尋求醫(yī)生的幫助直至發(fā)展成為腦卒中。

有12例患者出現(xiàn)了頭痛的癥狀,其中11例以首發(fā)癥狀出現(xiàn),均在其他癥狀出現(xiàn)之前;另1例患者在發(fā)生TIA后20 d出現(xiàn)了頭痛癥狀。42例患者均最終表現(xiàn)為不同部位的缺血性卒中。有10例患者出現(xiàn)Horner征,其中VAD 2例。未發(fā)現(xiàn)搏動(dòng)性耳鳴的主訴。2例VAD患者出現(xiàn)了典型的延髓背外側(cè)綜合征。

表1兩組患者一般資料的比較

Table1Comparisonofcommoncharacteristicsbetweentwogroups

臨床特征ICAD(n=35)VAD(n=7)年齡(歲， x±s)52 74±8 2941 43±9 31性別(男/女)29/65/2危險(xiǎn)因素 高血壓(例)110 高脂血癥(例)245 糖尿病(例)60 吸煙(例)223 近期上呼吸道感染史(例)21 偏頭痛史(例)113 可疑頸部外傷史(例)31 首發(fā)癥狀 頭、頸痛(例)92 TIA(例)11 失明或視物模糊(例)21 言語障礙(例)12 一側(cè)肢體無力(例)52 言語障礙伴一側(cè)肢體無力(例)170 治療方案 (1)抗血小板 阿司匹林101 氯吡格雷41 阿司匹林+氯吡格雷165 (2)抗凝50 血管再通情況 再通92 未再通265

2.2 治療及療效評(píng)價(jià)

臨床藥物的選擇主要依照《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2014》建議,同時(shí)與家屬充分溝通。藥物治療以阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療居多,其次為阿司匹林單抗。42例患者治療措施見表1。

所有患者在治療后NIHSS評(píng)分均有所降低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-5.05,P<0.001見表2)。在隨訪中,有5例半年后失訪,其余37例患者均沒有新的腦梗死或TIA相關(guān)癥狀的出現(xiàn)。

表2神經(jīng)功能評(píng)分(NIHSS評(píng)分)及改善情況

Table2Neurologicalfunctionscoreandimprovement

時(shí)間范圍中位數(shù)ZP 入院時(shí)1-206 5-5．05<0 001 入院2周后0-175 0

通過3-6個(gè)月的超聲隨訪:42例患者(包括失訪的5例患者)中血管完全再通者12例(原閉塞者7例,重度狹窄者5例),部分再通者1例(原閉塞),持續(xù)閉塞或無明顯變化者28例,1例動(dòng)脈瘤患者行手術(shù)治療。沒有發(fā)現(xiàn)由重度狹窄變?yōu)殚]塞的患者。超聲發(fā)現(xiàn)再通最早在腦卒中后8 d,最遲為6個(gè)月。

比較兩組之間影響因素的差異，OR的95%可信區(qū)間均在0-1之間，說明各因素與血管再通無明顯關(guān)聯(lián)性；采用卡方檢驗(yàn)對(duì)再通及非再通患者之間各種影響因素進(jìn)行變量分析，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見表3)。42例患者中年齡最大66歲,最小26歲,平均(50.86±9.38)歲，再通者平均(50.46±1.00)歲，非再通者平均(51.03±9.27)歲。

表3再通者與非再通者之間的變量分析

Table3Analysisofthevariablesbetweenpatientswithrecanalizationornot

因素n再通者(n=13)未再通者(n=29)ORχ2 P 男性3410240 69(0 14-3 48)0．200 69高血壓11562 40(0 57-10 05)1．470 27高血脂289191 18(0 29-4 83)0．061 00糖尿病6063．140 15吸煙258171 13(0 30-4 31)0．031 00偏頭痛14591 39(0 35-5 45)0．220 73

3 討論

目前認(rèn)為CAD的發(fā)生可能是多種因素共同作用的結(jié)果。有眾多研究探討了腦血管病危險(xiǎn)因素與夾層發(fā)生的關(guān)系,但說法不一。腦血管病危險(xiǎn)因素,如高血壓、糖尿病、高脂血癥、高同型半胱氨酸血癥、吸煙等是頸部血管夾層的危險(xiǎn)因素,其他血管疾病,如纖維肌性發(fā)育不良,遺傳性疾病(如馬方氏綜合征),偏頭痛等也是本病的促發(fā)因素,外傷及感染是其很常見的治病因素。本研究中只有4例有可疑的頸部外傷史,其中2例為直接傷或嚴(yán)重的創(chuàng)傷,據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[1],約1%-2%的CAD患者在發(fā)病前有頸部的直接傷或鈍挫傷;1例只有一過性的頸部伸展動(dòng)作,相關(guān)研究認(rèn)為過度的頸部伸展可以導(dǎo)致夾層的發(fā)生;1例是因頭痛而進(jìn)行了頸部按摩,而此時(shí)頸部按摩與夾層的發(fā)生關(guān)系較難確立[1]。有研究認(rèn)為先前伴有高血壓或者高脂血癥的患者,長(zhǎng)期的內(nèi)皮損傷及動(dòng)脈粥樣硬化會(huì)加劇夾層的形成[10,11];而有研究認(rèn)為動(dòng)脈粥樣硬化的出現(xiàn),使得動(dòng)脈內(nèi)膜不容易撕裂[12]。本研究中12例患者有頭痛的主訴,但其與夾層的關(guān)系尚未明確。故具體CAD的可能發(fā)病原因還需進(jìn)一步研究。

CAD臨床表現(xiàn)多樣,從無關(guān)聯(lián)的臨床癥狀或頭痛到急性腦梗死或急性死亡。文獻(xiàn)報(bào)道小于1/3的病人表現(xiàn)為典型的三聯(lián)征:單側(cè)的頭、面或頸部疼痛;部分Horner征;數(shù)天或數(shù)小時(shí)后發(fā)生的腦梗死及視網(wǎng)膜缺血[1]。本研究中12例患者出現(xiàn)了明顯的頭痛癥狀,其中11例以首發(fā)癥狀出現(xiàn),均在其他癥狀出現(xiàn)之前;有研究[1]認(rèn)為疼痛可能先于其他癥狀幾小時(shí)或幾天,而動(dòng)脈粥樣硬化性卒中引起的疼痛常發(fā)生在發(fā)病當(dāng)時(shí)或之后,這可為鑒別夾層性卒中與動(dòng)脈粥樣硬化性卒中提供一定依據(jù)。另1例患者在發(fā)生TIA后20 d出現(xiàn)了頭痛癥狀,可能暗示夾層的擴(kuò)大或是夾層再發(fā)[13,14]。本研究中缺血癥狀多樣,其中以一側(cè)肢體無力伴言語障礙多見,但大部分(69.0%)患者腦卒中前無任何先兆癥狀。有研究[15]認(rèn)為大于50%的病人臨床表現(xiàn)不能提示CAD的診斷,這可能解釋本研究中為何首診醫(yī)師沒能意識(shí)到隨后可能發(fā)生卒中的原因。當(dāng)病人突然出現(xiàn)單側(cè)的部分霍納綜合征時(shí),應(yīng)考慮CAD的可能,本研究中有10例患者出現(xiàn)Horner征,提示霍納綜合征是頸部血管夾層很常見的臨床表現(xiàn),對(duì)于CAD早期診斷有一定的提示作用,對(duì)于青年卒中,特別是沒有腦血管病危險(xiǎn)因素的病人出現(xiàn)急性的單側(cè)頭痛,應(yīng)高度警惕夾層的可能,同時(shí)更應(yīng)注重Horner征的檢查。

目前CAD并腦梗死急性期治療策略尚不統(tǒng)一,主要為抗栓治療,目的是減少腦卒中的發(fā)生及再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。CADISS試驗(yàn)[16]已經(jīng)表明抗凝藥與抗血小板聚集藥物兩者在預(yù)防缺血事件再發(fā)及死亡風(fēng)險(xiǎn)上并無顯著的差別,且兩者都可明顯減少腦卒中的再發(fā)。本研究中除1例行手術(shù)治療外,其余均行抗栓治療,所有患者在治療后NIHSS評(píng)分均有所降低,且在隨訪期間未出現(xiàn)新的缺血性事件,表明抗栓治療的安全性及療效均較好。

夾層再通通常發(fā)生在3-6月之內(nèi),6個(gè)月之后很少會(huì)出現(xiàn)新的變化[17]。研究曾報(bào)道閉塞的血管33%-50%可發(fā)生再通[1]。本研究中有30%的閉塞患者發(fā)生了再通,且所有再通都發(fā)生在6個(gè)月之內(nèi)。

Caso等[18]在2004年曾對(duì)38例CAD患者血管再通率的相關(guān)性進(jìn)行了研究,最后發(fā)現(xiàn)再通率主要受高血壓的影響,性別也存在差異;而有研究[19]認(rèn)為高血壓與再通率無關(guān),而本中心研究也未發(fā)現(xiàn)高血壓及性別與血管再通率的相關(guān)性。分析可能的原因?yàn)榍懊娴贸鱿嚓P(guān)性的研究可能因病例數(shù)少,或病例選擇上存在偏差,而后一個(gè)研究與本研究都得出與之相反結(jié)果,可能原因?yàn)樵诟哐獕旱亩x上與前一個(gè)研究存在差異,前者定義為高血壓病史,后者定義為現(xiàn)在處于高血壓狀態(tài)。而本研究認(rèn)為高血壓對(duì)再通的影響應(yīng)是夾層閉塞以后患者的血壓狀態(tài),而不應(yīng)以患者的高血壓病史來研究,且不得不考慮降壓藥對(duì)血壓的影響。本研究認(rèn)為在夾層導(dǎo)致血管閉塞以后應(yīng)將高血壓重新細(xì)化,且應(yīng)長(zhǎng)期隨訪綜合評(píng)定血壓的變化情況,重新探討高血壓對(duì)再通率的影響。推測(cè)高血壓在短期內(nèi)可以促進(jìn)血管的再通,但本研究時(shí)間較短,且病例數(shù)較少,期望以后研究得出更確切的結(jié)論。

[1] Schievink WI. Spontaneous dissection of the carotid and vertebral arteries[J]. N Engl J Med, 2001,344(12):898-906.

[2] Ducrocq X, Lacour JC, Debouverie M,etal.Cerebral ischemic accidents in young subjects. A prospective study of 296 patients aged 16 to 45 years[J]. Rev Neurol (Paris), 1999, 155(8):575-582.

[3] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì).中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2014[J].中華神經(jīng)科雜志,2015,48(4):246-257.

[4] Nebelsieck J, Sengelhoff C, Nassenstein I,etal. Sensitivity of neurovascular ultrasound for the detection of spontaneous cervical artery dissection[J]. J Clin Neurosci, 2009, 16(1):79-82.

[5] Dittrich R, Dziewas R, Ritter MA,etal. Negative ultrasound findings in patients with cervical artery dissection. Negative ultrasound in CAD[J]. J Neurol, 2006, 253(4):424-433.

[6] Sturzenegger M. Spontaneous internal carotid artery dissection: early diagnosis and management in 44 patients[J]. J Neurol, 1995,242(4):231-238.

[7] Zuber M, Meary E, Meder JF,etal. Magnetic resonance imaging and dynamic CT scan in cervical artery dissections[J]. Stroke, 1994, 25(3):576-581.

[8] Flis CM, J?ger HR, Sidhu PS. Carotid and vertebral artery dissections: clinical aspects, imaging features and endovascular treatment[J]. Eur Radiol, 2007,17(3):820-834.

[9] Provenzale JM. Dissection of the internal carotid and vertebral arteries: imaging features[J]. Am J Roentgenol, 1995,165(5):1099-1104.

[10] 齊峰,楊麗霞,王先梅,等.老年高血壓患者血漿同型半胱氨酸的變化及意義[J].中華高血壓雜志,2002,10(3):207-209.

[11] Yaghi S, Maalouf N, Keyrouz SG. Cervical artery dissection: risk factors, treatment, and outcome; a 5-year experience from a tertiary care center[J]. Int J Neurosci, 2012,122(1):40-44.

[12] Norman PE, Davis TM, Le MT,etal. Matrix biology of abdominal aortic aneurysms in diabetes: mechanisms underlying the negative association[J]. Connect Tissue Res, 2007, 48(3):125-131.

[13] Ehrenfeld WK, Wylie EJ. Spontaneous dissection of the internal carotid artery[J]. Arch Surg, 1976,111(11):1294-1301.

[14] Biller J, Hingtgen WL, Adams HP,etal. Cervicocephalic arterial dissections. A ten-year experience[J]. Arch Neurol, 1986, 43(12):1234-1238.

[15] Karacagil S, H?rdemark HG, Bergqvist D. Spontaneous internal carotid artery dissection. Review[J]. Int Angiol, 1996,15(4):291-294.

[16] Investigators CT, Markus HS, Hayter E,etal. Antiplatelet treatment compared with anticoagulation treatment for cervical artery dissection (CADISS): a randomised trial[J]. Lancet Neurol, 2015, 14(4):361-367.

[17] Vicenzini E, Toscano M, Maestrini I,etal. Predictors and timing of recanalization in intracranial carotid artery and siphon dissection: an ultrasound follow-up study[J]. Cerebrovasc Dis, 2013, 35(5):476-482.

[18] Caso V, Paciaroni M, Corea F,etal. Recanalization of cervical artery dissection: influencing factors and role in neurological outcome[J]. Cerebrovasc Dis, 2004, 17(2-3):93-97.

[19] Nedeltchev K, Bickel S, Arnold M,etal. R2-recanalization of spontaneous carotid artery dissection[J]. Stroke, 2009, 40(2):499-504.

Cervicalarterydissection:clinicalcharacteristics,treatmentandrecanalizationfollow-upin42patients

FANG Yalan, CHANG Junsen, NIU Xiaoyuan*
(DepartmentofNeurology,FirstHospital,ShanxiMedicalUniversity,Taiyuan030001,China;*Correspondingauthor,E-mail:niuxiaoyuan1958@163.com)

ObjectiveTo explore the clinical characteristics and treatment of cervical artery dissection(CAD), and analyze the influential factors of recanalization assessed by ultrasound follow-up.MethodsFrom June 2013 to October 2015, 42 consecutive patients with acute stroke or transient ischemic attack following occlusion or stenosis due to CAD admitted in the Department of Neurology, First Hospital of Shanxi Medical University were enrolled in this study. All the patients were evaluated by neurovascular ultrasound in hospital and in 3-6 months after discharge. At the same time the neurological deficits were assessed using the National Institutes of Health Stroke Scale(NIHSS).ResultsAmong 42 cases of CAD, 35 cases(83.3%) were internal carotid artery dissection and 7 cases(16.7%) were vertebral artery dissection. The main initial symptom was unilateral limb weakness with speech disorder, followed by headache, but most of the patients(69.0%)had no aura symptoms before stroke. Of 42 patients, there were 39 patients with ischemic stroke and 3 patients with TIA. Most patients(50%) were treated with aspirin and clopidogrel. The NIHSS score of all the patients after treatment were decreased, and no new ischemic events happened during the follow-up period. Arterial recanalization occurred in 13 of 42 patients during the follow-up and the recanalization time varied from 8 d to 6 months. There was no significant difference for general risk factors between patients with and without recanalization.Conclusion①The clinical manifestation of CAD is various, and it often develops a stroke before being diagnosed.②The associated factors of recanalization remains unclear, but it may be associated with the high blood pressure statement after CAD, which still needs to be proven by further strictly designed studies.

cervical artery dissection; stroke; treatment; recanalization

房亞蘭,女,1971-10生,碩士,副主任醫(yī)師,E-mail:fangyalan.2008@163.com

2017-10-15

R543.4

A

1007-6611(2017)12-1280-04

10.13753/j.issn.1007-6611.2017.12.017