段冬，張遠(yuǎn)貴，高新宇

(徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院燒傷整形外科，江蘇 徐州 221002)

腓動(dòng)脈皮支皮瓣逆行修復(fù)脛骨中段皮膚軟組織缺損的效果

段冬，張遠(yuǎn)貴，高新宇

(徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院燒傷整形外科，江蘇 徐州 221002)

目的探討應(yīng)用腓動(dòng)脈皮支皮瓣逆行修復(fù)脛骨中段皮膚軟組織缺損的方法及臨床療效。方法2012年1月至2016年1月，根據(jù)患者缺損部位、大小及形狀，徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院燒傷整形外科采用以腓骨小頭下方直徑較粗大的腓動(dòng)脈皮支為皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，切取面積為5 cm×10 cm～9 cm×18 cm的皮瓣逆行轉(zhuǎn)移修復(fù)創(chuàng)面18例。結(jié)果18例患者術(shù)后脛骨中段轉(zhuǎn)移皮瓣血運(yùn)良好，成活率為100%。隨訪1～3個(gè)月，皮瓣質(zhì)地優(yōu)良，外觀滿意，小腿功能恢復(fù)滿意，供區(qū)愈合良好,均獲得滿意療效。結(jié)論腓動(dòng)脈皮支皮瓣逆行修復(fù)脛骨中段皮膚軟組織缺損具有成活率高、創(chuàng)傷小、操作簡單、術(shù)后外觀和功能良好、對供區(qū)損傷小的優(yōu)點(diǎn)，可作為修復(fù)脛骨中段皮膚軟組織缺損創(chuàng)面的優(yōu)選皮瓣。

脛骨中段；軟組織缺損；修復(fù)；腓動(dòng)脈皮支皮瓣

小腿皮膚軟組織缺損是創(chuàng)傷領(lǐng)域內(nèi)常見的損傷，因脛骨前軟組織菲薄，遭受損傷后極其容易導(dǎo)致脛骨外露，或者外傷后的陳舊性貼骨瘢痕再破潰也會(huì)伴有脛骨外露，常規(guī)的植皮術(shù)已無法修復(fù)骨外露創(chuàng)面，小腿外側(cè)皮瓣在臨床上的廣泛應(yīng)用為臨床處理提供了更好的方法選擇和技術(shù)保證。徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院燒傷整形外科2012年1月至2016年1月行腓動(dòng)脈皮支皮瓣修復(fù)脛骨中段皮膚軟組織缺損共18例，臨床效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共18例，其中男性10例，女性8例；年齡17～59歲，平均32歲；致傷原因：車禍傷5例，重物砸傷9例，貼骨瘢痕潰瘍4例；創(chuàng)面均位小腿中段,右側(cè)11例，左側(cè)7例。所有創(chuàng)面均伴有脛骨外露，不伴有脛腓骨骨折。皮膚軟組織缺損大小為3 cm×5 cm～7 cm×12cm。切取皮瓣大小5 cm×12 cm～10 cm×19 cm。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 以腓骨小頭與外踝兩點(diǎn)的連線作為腓動(dòng)脈的走行線，即皮瓣的軸心線，其中點(diǎn)附近為肌皮支進(jìn)入皮膚的關(guān)鍵點(diǎn)[1]。本組患者術(shù)前應(yīng)用超聲多普勒探測腓動(dòng)脈主干及皮支的位置和走向。做好體表標(biāo)記，術(shù)中根據(jù)創(chuàng)面缺損的形狀和大小，在軸心線上以關(guān)鍵點(diǎn)為中心設(shè)計(jì)皮瓣的形狀和大小，皮瓣的切取范圍可包括整個(gè)小腿皮膚，可以把小隱靜脈包括在皮瓣內(nèi)。

1.2.2 創(chuàng)面準(zhǔn)備 患者采用全麻后創(chuàng)面常規(guī)消毒鋪巾，受區(qū)徹底清創(chuàng)，清除創(chuàng)傷嚴(yán)重和明顯壞死的組織，并用碘伏、雙氧水、生理鹽水仔細(xì)清洗，避免皮瓣覆蓋術(shù)后創(chuàng)面長期不愈合及瓣下感染。

1.2.3 皮瓣設(shè)計(jì) (1)患者采用平臥位，患肢抬高驅(qū)血2 min，大腿近端上電動(dòng)止血帶，壓力設(shè)定90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，時(shí)間60 min。首先按設(shè)計(jì)線前緣依次切開皮膚及皮下組織至深筋膜層，仔細(xì)分離皮瓣，在比目魚肌和腓腸肌產(chǎn)生的外側(cè)肌間隔的中點(diǎn)附近，仔細(xì)觀察腓動(dòng)脈穿出的皮支[1]。(2)選出1～2條相對較粗的皮支當(dāng)作皮瓣軸心點(diǎn)，再次調(diào)整皮瓣的遠(yuǎn)近端和前后緣。(3)沿設(shè)計(jì)線切開皮瓣的四周，切取的面積較實(shí)際缺損面積大10%～20%[2]。(4)切開受區(qū)與皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)之間的皮膚，血管蒂部可經(jīng)明道轉(zhuǎn)移覆蓋脛骨中段缺損創(chuàng)面，供瓣區(qū)行中厚皮片移植。轉(zhuǎn)移皮瓣下放置負(fù)壓引流管一根引流。

1.2.4 術(shù)后處理 術(shù)后應(yīng)用抗感染、抗凝、預(yù)防血管痙攣改善循環(huán)等治療措施?；贾m當(dāng)抬高制動(dòng)，局部保溫，止痛、消腫、預(yù)防血栓形成5～7 d，嚴(yán)密觀察皮瓣血運(yùn)，避免蒂部受壓，出現(xiàn)血管危象時(shí)應(yīng)及時(shí)處理。

2 結(jié)果

所有皮瓣均順時(shí)針旋轉(zhuǎn)逆行修復(fù)創(chuàng)面，蒂部穿支血管外徑均≥0.8 mm，皮瓣面積最小為5 cm×10 cm，最大為9 cm×18 cm。本組18例皮瓣術(shù)后成活率為100%，所有皮瓣均無腫脹和淤血發(fā)生，靜脈回流良好?；颊咝g(shù)后皮瓣均一期愈合，按期拆線，外形滿意。術(shù)后外觀及行走等功能均恢復(fù)正常，本組病例隨訪1～3個(gè)月，皮瓣無明顯臃腫，無破潰，供瓣區(qū)移植皮片成活好，術(shù)后患者對外形及功能恢復(fù)均滿意，典型病例見圖1。

圖1 患者，女，57歲，右脛前瘢痕20年伴潰爛不愈半年，腓動(dòng)脈皮支皮瓣逆行修復(fù)脛骨中段皮膚軟組織缺損創(chuàng)面

3 討 論

脛骨中段前側(cè)皮下軟組織少，血供相對較差，外傷后常致該部位骨外露，其創(chuàng)面的修復(fù)重建一直是臨床上的難題之一[3]。隨著顯微鏡外科技術(shù)的快速發(fā)展，對于該部位創(chuàng)面可選擇鄰近帶蒂皮瓣、皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣、穿支皮瓣甚至游離皮瓣進(jìn)行修復(fù)，取得了滿意的臨床效果[4]。但是，仍有部分缺憾，比如皮瓣蒂部相對臃腫、術(shù)后靜脈回流障礙、供瓣區(qū)的修復(fù)問題等術(shù)后并發(fā)癥。此外游離皮瓣需要血管吻合技術(shù)，手術(shù)難度大，風(fēng)險(xiǎn)高不易操作。本組18例皮瓣術(shù)后成活率為100%，功能和外形均滿意。該術(shù)式完全符合成活率高、創(chuàng)傷小、操作簡單、術(shù)后外觀和功能良好、對供區(qū)損傷小的原則。腓動(dòng)脈皮支皮瓣的應(yīng)用，為臨床醫(yī)生修復(fù)脛骨中段皮膚軟組織缺損提供了一個(gè)新的選擇。

3.1 腓動(dòng)脈穿支皮瓣的解剖學(xué)特點(diǎn) 顧玉東等[1]首先報(bào)道了腓動(dòng)脈穿支的解剖，腓動(dòng)脈起點(diǎn)外徑2.0～5.3 mm，在沿途發(fā)出多支肌皮動(dòng)脈，滋養(yǎng)動(dòng)脈，弓形動(dòng)脈。小腿外側(cè)皮動(dòng)脈4～8支，第一支皮動(dòng)脈常由腘動(dòng)脈發(fā)出，以第二、第三、第四支皮動(dòng)脈的管徑最大，其體表投影為以腓骨頭為標(biāo)志，它們分別在腓骨小頭下方9 cm、15 cm、20 cm處穿出小腿后肌間隔后，各皮動(dòng)脈之間均吻合成網(wǎng)[5]。小腿外側(cè)皮瓣的回流靜脈可分深淺兩組。皮瓣神經(jīng)為腓腸外側(cè)皮神經(jīng)，起于腓總神經(jīng)，通過腓骨頭后方向下行，分布于小腿后外側(cè)皮膚，平腓骨頭處。

3.2 腓動(dòng)脈皮支皮瓣的優(yōu)缺點(diǎn) 腓動(dòng)脈皮支皮瓣的優(yōu)點(diǎn)：(1)創(chuàng)傷小、解剖分離相對簡單、不必分離腓動(dòng)靜脈，對供區(qū)損傷小；(2)皮支血管穿出肌肉的位置相對恒定，術(shù)前采用超聲多普勒測定容易定位和標(biāo)記；(3)小腿外側(cè)皮瓣血供范圍相對較廣，皮瓣形狀的設(shè)計(jì)相對自由；(4)皮瓣的厚薄適中，修復(fù)后外形較好不臃腫，不需要二次手術(shù)塑形。供瓣區(qū)的皮膚相對松弛,切取皮瓣后供區(qū)可直接縫合或者小面積的植皮修復(fù)，小腿的肌肉發(fā)達(dá)，移植皮片容易成活。缺點(diǎn)：術(shù)前不能精確確定皮支血管的口徑，若血管口徑細(xì)小，不適合修復(fù)大面積脛骨外露創(chuàng)面。

手術(shù)時(shí)應(yīng)有以下注意事項(xiàng)：(1)術(shù)前需常規(guī)應(yīng)用彩色超聲多普勒血流探測儀來明確血管和皮支的位置，以免因解剖變異造成術(shù)中尋找血管困難[6]；(2)設(shè)計(jì)皮瓣的大小應(yīng)大于缺損面面積的10%～20%；(3)術(shù)前明確皮支血管的數(shù)目、出現(xiàn)的部位和血管的口徑，選擇離創(chuàng)面最近的較粗大的皮支為血管蒂來設(shè)計(jì)皮瓣可減少供瓣區(qū)的損傷；(4)術(shù)中需仔細(xì)止血，以防術(shù)后皮瓣下血腫形成會(huì)對皮瓣造成壓迫，影響皮瓣血供，皮瓣下需放置一根負(fù)壓引流管，術(shù)后及時(shí)換藥，保持切口清潔；(5)操作時(shí)動(dòng)作需輕柔，避免暴力牽拉從而損傷血管。牽拉張力對穿支血管的通暢性存在影響，尤其是皮瓣旋轉(zhuǎn)后合并蒂部扭轉(zhuǎn)應(yīng)力時(shí)，會(huì)發(fā)生更為嚴(yán)重的影響[7]；(6)感染也是皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)后的一個(gè)嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)前應(yīng)對創(chuàng)面行細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感性實(shí)驗(yàn)，根據(jù)結(jié)果全身應(yīng)用敏感抗生素，同時(shí)加強(qiáng)創(chuàng)面換藥，手術(shù)要在創(chuàng)面無明顯炎癥的情況下進(jìn)行[8]。

本組患者治療結(jié)果顯示，采用以腓動(dòng)脈皮支皮瓣修復(fù)脛骨中段皮膚軟組織缺損創(chuàng)面，具有成活率高、創(chuàng)傷小、操作簡單、術(shù)后外觀和功能良好、對供區(qū)損傷小的優(yōu)點(diǎn)，可作為修復(fù)脛骨中段皮膚軟組織缺損創(chuàng)面的優(yōu)選皮瓣，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

[1]侯春林,顧玉東.皮瓣外科學(xué)[J].2版.上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,2013:638-640.

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Curing parenchyma defect of middle tibia by retrograde cutaneous branch of fibular artery flap:a clinical study.

DUAN Dong,ZHANG Yuan-gui,GAO Xin-yu.Department of Burn Plastic Surgery,the Affiliated Hospital of Xuzhou Medical University,Xuzhou 221002,Jiangsu,CHINA

ObjectiveTo elucidate the effect of curing parenchyma defect of middle tibia by appling retrograde cutaneous branch of fibular artery flap.MethodsFrom January 2012 to January 2016,A total of 18 cases of patients with parenchyma defect of middle tibia,who admitted to Department of Burn Plastic Surgery of our hospital,were selected as the research objects.According to the area,position and shape of defect,these patients repaired with retrograde cutaneous branch of fibular artery flap,ranged from 5 cm×10 cm to 9 cm×l8.0 cm and taking cutaneous branch of fibular artery with relatively thick parameter in the place under fibularhead as flap rotation point.ResultsAll 18 cases of middle tibia flaps had satisfactory blood supply after the operation with the successful rate of 100%.After 1 to 3 months of follow-up,all the flaps had fine quality and nice shape,the function of shins had satisfactory recovery,donor site had good healing,and satisfactory results were achieved.ConclusionIn the retrograde treatment of parenchyma middle tibia defect,cutaneous branch of fibular artery flap has the advantages of high survival rate,small trauma,simple operation,good postoperative appearance and function,and little damage to the donor site,which can be an ideal flap therapy to cure parenchyma defect of middle tibia.

Middle tibia;Parenchyma defect;Repair;Cutaneous branch of fibular artery flap

R622+.1

A

1003—6350（2017）22—3738—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.22.043

段冬。E-mail：duandong1120@126.com

2017-03-20)