韋蓉，盧功志，莫武桂，謝友軍

(廣西壯族自治區(qū)婦幼保健院重癥醫(yī)學(xué)科，廣西 南寧 530003)

血漿置換治療兒童膿毒癥療效觀察

韋蓉，盧功志，莫武桂，謝友軍

(廣西壯族自治區(qū)婦幼保健院重癥醫(yī)學(xué)科，廣西 南寧 530003)

目的探討血漿置換治療膿毒癥患兒的臨床療效及對血液成分的影響。方法選取廣西壯族自治區(qū)婦幼保健院兒科重癥監(jiān)護(hù)病房于2012年1月至2015年12月期間收治的26例膿毒癥患兒為研究對象，均給予膿毒癥對癥治療及血漿置換治療，比較患兒治療前后的血常規(guī)指標(biāo)、血清C反應(yīng)蛋白(CRP)、乳酸、肌酐及APACHEⅡ評分的變化。結(jié)果26例患兒經(jīng)血漿置換治療后，19例治愈，治愈率為73.08%；血漿置換治療后，患兒白細(xì)胞(WBC)、血小板(PLT)分別為(9.2±3.1)×109/L、(96.5±25.4)×109/L，均明顯低于治療前的(19.4±5.9)×109/L、(145.2±35.6)×109/L，差異具均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；治療后，患兒血清CRP、乳酸、肌酐及APACHEⅡ評分分別為(12.8±3.6)mg/L、(1.6±0.9)mol/L、(86.2±26.9)μmol/L、(11.7±2.5)分，均較治療前的(59.3±15.3)mg/L、(5.2±2.8)mol/L、(145.7±35.6)μmol/L、(20.5±4.3)分明顯降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論血漿置換治療兒童膿毒癥可有效抑制炎癥反應(yīng)，改善患兒的病情嚴(yán)重程度，同時為病因的診斷及治療創(chuàng)造條件。

血漿置換；膿毒癥；炎癥反應(yīng)；療效

膿毒癥是兒童重癥監(jiān)護(hù)室的常見危重疾病，指多種因素(感染或創(chuàng)傷等)導(dǎo)致的全身炎性反應(yīng)綜合征，具有病情重、病死率高的臨床特點，對患兒生命可造成嚴(yán)重威脅[1]。膿毒癥的臨床上主要包括抗感染、補(bǔ)液、血管活性藥物、呼吸和營養(yǎng)支持等對癥治療，但是部分合并多器官功能障礙綜合征(MODS)、血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患兒療效欠佳、預(yù)后較差。目前認(rèn)識到多種細(xì)胞因子及炎癥反應(yīng)的“級聯(lián)式”發(fā)展在膿毒癥的發(fā)生及發(fā)展中起著重要作用，因此臨床上越來越重視阻斷炎癥反應(yīng)的重要作用[2]。血漿置換是一種血液凈化技術(shù)，近年來在成人自身免疫系統(tǒng)疾病及危重疾病的救治中獲得了廣泛應(yīng)用，但是對于治療兒童膿毒癥的報道尚無。本研究旨在探討血漿置換治療膿毒癥患兒的臨床療效及對血液成分的影響，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取廣西壯族自治區(qū)婦幼保健院兒科重癥監(jiān)護(hù)病房(PICU)于2012年1月至2015年12月期間收治的26例膿毒癥患兒為研究對象，其中男性15例，女性11例；年齡平均(59.8±21.4)個月；體質(zhì)量平均(18.5±7.2)kg，氧合指數(shù)平均(29.4±10.1)kPa；小兒危重癥評分平均(64.5±18.6)分，急性生理學(xué)與慢性健康狀況Ⅱ(APACHEⅡ)評分平均(20.3±4.8)分，全身性感染相關(guān)性器官功能衰竭評分(SOFA)平均(5.3±1.6)分。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＜14歲；②符合小兒膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)(2005年國際兒童膿毒癥會議制定)[3]；③起病24～48 h，小兒危重癥評分均＜80分；④同意接受血漿置換治療。排除合并先天性畸形及免疫缺陷、長期使用免疫抑制劑者、惡性腫瘤的患兒。

1.2 治療方法 對患兒積極治療原發(fā)病，確診膿毒癥后給予經(jīng)驗性應(yīng)用廣譜抗生素抗感染治療，并根據(jù)病原學(xué)培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整應(yīng)用敏感抗生素；對于合并心血管功能障礙者應(yīng)用血管活性藥物，對于合并有休克的患兒進(jìn)行液體復(fù)蘇，根據(jù)患兒病情進(jìn)行機(jī)械通氣、營養(yǎng)支持等治療。同時對患兒進(jìn)行血漿置換治療，方法：采用Prisma flash血液凈化機(jī)，先行股靜脈置入雙腔血透導(dǎo)管(6.5～8.5 F)建立通路，如患兒體重小于3.5 kg，則將兩根單腔導(dǎo)管分別置入股靜脈與橈動脈(或肘動脈)建立通路。根據(jù)患兒紅細(xì)胞壓積計算其血漿容量，每次置換量為1.5～2倍血漿容量，均為新鮮冰凍血漿。血漿置換前用肝素鹽水充分預(yù)沖管道，再用血漿沖洗管路?？鼓讋╈o脈推注肝素20～50 U/kg，置換過程持續(xù)注入量為5～10 U/(kg·h)，設(shè)置血泵流速為3～5 mL/(kg·min)，置換時間2～2.5 h。過程中密切監(jiān)測患兒的有創(chuàng)血壓、呼吸、心率及血氧飽和度的變化。每隔1～2 d置換一次，根據(jù)病情及經(jīng)濟(jì)條件置換2～3次。

1.3 觀察指標(biāo)與檢測方法 治療前及治療后抽取空腹靜脈血，應(yīng)用免疫比濁法測定血清超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、紅細(xì)胞(RBC)、白細(xì)胞(WBC)、血紅蛋白(Hb)及血小板(PLT)等血常規(guī)指標(biāo)采用全自動血常規(guī)分析儀測定，血肌酐采用全自動生化分析儀測定，乳酸采用電極法測定；同時比較治療前后APACHEⅡ評分的變化。記錄患兒的轉(zhuǎn)歸。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x-±s)表示，兩樣本均數(shù)的比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 患兒治療前后的血常規(guī)指標(biāo)比較 血漿置換治療后，患兒血常規(guī)指標(biāo)中RBC、Hg與治療前比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；但是WBC、PLT較治療前明顯降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 患兒治療前后的血常規(guī)指標(biāo)比較(x-±s，n=26)

2.2 患兒治療前后生化指標(biāo)及APACHEⅡ評分比較 血漿置換治療后，患兒血清CRP、乳酸、肌酐水平及APACHEⅡ評分均較治療前明顯降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 患兒治療前后的生化指標(biāo)及APACHEⅡ評分比較(x-±s，n=26)

2.3 患兒轉(zhuǎn)歸 26例患兒經(jīng)血漿置換治療后，有19例臨床癥狀好轉(zhuǎn)并治愈出院，治愈率為73.08%；3例死于MODS，其余放棄治療。

3 討 論

膿毒癥的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，涉及感染、炎癥反應(yīng)、免疫功能損傷、凝血功能紊亂及組織器官損傷等多種因素。研究認(rèn)為膿毒癥的病理生理過程為細(xì)菌內(nèi)毒素介導(dǎo)激活、活化NF-κB和ERK等因子，進(jìn)而誘導(dǎo)機(jī)體產(chǎn)生多種促炎細(xì)胞因子的釋放，炎癥反應(yīng)呈“瀑布效應(yīng)”[4]。這種級聯(lián)式的全身炎癥反應(yīng)一旦觸發(fā)，即使啟動因素已消除，炎癥反應(yīng)仍然可以繼續(xù)進(jìn)行性發(fā)展，對全身組織器官造成損傷，其導(dǎo)致的MODS目前已經(jīng)成為PICU危重病患兒最主要的致死原因[5]。因此，在膿毒癥發(fā)生的早期及時采取措施防止炎癥反應(yīng)的放大和失控，是阻斷MODS的發(fā)生及降低死亡率的關(guān)鍵。

膿毒癥的臨床治療方法多種多樣，但患兒的病死率仍然居高不下。血液凈化技術(shù)目前已廣泛應(yīng)用于膿毒癥的治療，其中血漿置換是一種最徹底的血液凈化技術(shù)，其原理為將血液引出體外，經(jīng)過血漿分離器分離血漿，然后補(bǔ)充新的血漿回輸體內(nèi)，通過清除患者血漿內(nèi)的致病因子和炎癥因子，從而起到治療疾病的目的[6-7]。目前該技術(shù)主要應(yīng)用于成人自身免疫性疾病和重癥急性中毒等疾病的治療，并且血漿置換治療膿毒癥也有較好的臨床療效。研究表明，血漿置換治療膿毒癥的機(jī)制如下：血漿置換能有效的清除血漿細(xì)胞因子、炎癥介質(zhì)，進(jìn)而阻斷炎癥反應(yīng)；血漿置換可以清除血液濾過所不能清除的致病因子，如自身抗體、循環(huán)免疫復(fù)合物、補(bǔ)體活化產(chǎn)物以及細(xì)胞及體液免疫的抑制因子，改善免疫功能；此外，血漿置換可以補(bǔ)充補(bǔ)體、凝血因子等有利物質(zhì)[8]。血漿置換治療兒童危重病的研究近年來也有報道，如Nguyen等[9]對10例MODS兒童中的回顧性分析研究指出，血漿置換可短期改善機(jī)體各項生化及器官損害指標(biāo)，提高7 d存活率。本研究對血漿置換治療兒童膿毒癥的療效及其對患兒血液成分的影響做了觀察，26例患兒經(jīng)血漿置換治療后，有19例臨床癥狀好轉(zhuǎn)并治愈出院，治愈率為73.08%；此外，本研究發(fā)現(xiàn)血漿置換治療后，患兒血常規(guī)指標(biāo)中RBC、Hg與治療前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但是WBC、PLT較治療前明顯降低。說明血漿置換對紅細(xì)胞及血紅蛋白影響不大，白細(xì)胞的降低說明其可抑制膿毒癥患兒的炎癥反應(yīng)；血漿置換對血小板水平影響較大，可能原因在于清除的血漿富含血小板，抗凝不足引起的血小板聚集消耗等[10-11]。這也提示我們在血漿置換治療時應(yīng)密切注意監(jiān)測血小板的變化，必要時輸注血小板以預(yù)防出血。本研究還發(fā)現(xiàn)血漿置換治療后，患兒血清CRP、乳酸、肌酐水平及APACHEⅡ評分均較治療前明顯降低，進(jìn)一步說明血漿置換治療兒童膿毒癥可以有效抑制炎癥反應(yīng)，改善患兒病情嚴(yán)重程度。

綜上所述，血漿置換治療兒童膿毒癥可有效抑制炎癥反應(yīng)，改善患兒的病情嚴(yán)重程度，同時為病因的診斷及治療創(chuàng)造條件。但值得注意的是血漿置換可降低血小板水平，臨床上應(yīng)注意對血小板水平的監(jiān)測。

[1]劉娟,錢素云.小兒膿毒癥和嚴(yán)重膿毒癥發(fā)病情況單中心調(diào)查[J].臨床兒科雜志,2010,28(1):26-29.

[2]丁歡,曹相原,馬希剛,等.膿毒癥內(nèi)皮細(xì)胞損傷與炎癥、凝血相關(guān)性研究[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2013,22(5):482-486.

[3]于愛真,王少雯,華子瑜.新生兒膿毒癥臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)評估[J].實用兒科臨床雜志,2011,26(22):1712-1715.

[4]陸國平,蔡小狄.連續(xù)血液凈化治療兒科膿毒癥有效性及安全性評價[J].中國實用兒科雜志,2011,26(12):891-894.

[5]肖建佳.烏司他丁對膿毒癥患兒炎性反應(yīng)和腎功能的影響[J].兒科藥學(xué)雜志,2012,18(1):16-18.

[6]付紅敏,匡鳳梧.兒科膿毒癥診治進(jìn)展[J].實用兒科臨床雜志,2007,22(10):798-800

[7]何亞麗.血漿置換聯(lián)合連續(xù)性靜-靜脈血液濾過在嚴(yán)重膿毒癥治療中的應(yīng)用[J].中國實用醫(yī)藥,2014,9(24):28-29.

[8]趙晶瑩,吳玉斌.血漿置換療法兒科臨床應(yīng)用進(jìn)展[J].中國實用兒科雜志,2011,26(6):470-473.

[9]Nguyen TC,Han YY,Kiss JE,et al.Intensive plasma exchange increases a disintegrin and metalloprotease with thrombospondin motifs-13 activity and reverses organ dysfunction in children with thrombocytopenia-associated multiple organ failure[J].Crit Care Med,2008,36(10):2878-2887.

[10]吉訓(xùn)琦,馮小偉,陳玉雯.血液凈化治療兒童嚴(yán)重膿毒癥的效果[J].廣東醫(yī)學(xué),2015,36(21):3371-3373.

[11]黃建云,鄧暉,高小華,等.治療性血漿置換對患者血液成分的影響[J].臨床輸血與檢驗,2012,14(2):121-123.

R726

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1003—6350（2017）22—3732—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.22.040

韋蓉。E-mail：xrongwgx@163.com

2017-03-22)