鐘映玉，肖百芳，黃壽新，陳宇沖，羅文滔

(梅州市人民醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科重癥監(jiān)護(hù)病區(qū)，廣東 梅州 514031)

腦電雙頻指數(shù)結(jié)合Ramsay、SAS評(píng)分對(duì)機(jī)械通氣患者鎮(zhèn)靜的監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)

鐘映玉，肖百芳，黃壽新，陳宇沖，羅文滔

(梅州市人民醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科重癥監(jiān)護(hù)病區(qū)，廣東 梅州 514031)

目的探討腦電雙頻指數(shù)(BIS)結(jié)合鎮(zhèn)靜評(píng)分(Ramsay)、鎮(zhèn)靜躁動(dòng)評(píng)分(SAS)對(duì)機(jī)械通氣患者鎮(zhèn)靜的監(jiān)測(cè)價(jià)值。方法選取2012年10月至2014年2月間在梅州市人民醫(yī)院ICU科住院治療的120例重癥監(jiān)護(hù)患者，均靜脈泵注丙泊酚，監(jiān)測(cè)BIS及Ramsay評(píng)分和SAS評(píng)分，分析BIS值與Ramsay評(píng)分和SAS評(píng)分的相關(guān)性，比較鎮(zhèn)靜前后患者的生命體征。結(jié)果鎮(zhèn)靜后患者生命體征較治療前平穩(wěn)，心率(HR)、呼吸頻率(RR)、平均動(dòng)脈壓(MAP)水平明顯下降，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，而鎮(zhèn)靜前后患者二氧化碳分壓(PCO2)、血氧飽和度(SpO2)水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；BIS值與SAS評(píng)分呈正相關(guān)(r=0.771，P＜0.05)，BIS值與Ramsay評(píng)分呈現(xiàn)負(fù)相關(guān)(r=、0.753，P＜0.05)。結(jié)論BIS與Ramsay、SAS評(píng)分之間具有良好的相關(guān)性，結(jié)合運(yùn)用于機(jī)械通氣患者對(duì)其鎮(zhèn)靜深度監(jiān)測(cè)評(píng)估具有一定的價(jià)值，但仍需要進(jìn)行謹(jǐn)慎的判斷。

腦電雙頻指數(shù)；機(jī)械通氣；鎮(zhèn)靜深度；重癥監(jiān)護(hù)

重癥監(jiān)護(hù)病房的患者多數(shù)需要?dú)夤懿骞苓M(jìn)行機(jī)械通氣，患者常因不耐受而出現(xiàn)試圖拔出儀器等異常躁動(dòng)行為，且機(jī)械通氣的效果降低會(huì)增加患者的耗氧量，進(jìn)一步加重病情。目前ICU常用的治療手段是對(duì)患者進(jìn)行鎮(zhèn)靜措施，不僅可以減少患者機(jī)械通氣過程中的痛苦，還能改善預(yù)后，但是鎮(zhèn)靜深度難以掌握，過度鎮(zhèn)靜極易導(dǎo)致各類并發(fā)癥的發(fā)生，患者的治療時(shí)間延長(zhǎng)，因此在鎮(zhèn)靜過程中對(duì)患者的鎮(zhèn)靜深度進(jìn)行及時(shí)準(zhǔn)確的評(píng)價(jià)尤為重要[1-2]。臨床上常用的評(píng)價(jià)指標(biāo)為Ramsay鎮(zhèn)靜分級(jí)，但是該指標(biāo)容易受到患者主觀因素和其他操作治療的影響[3]。近年來，腦電雙頻指數(shù)(bispectral index，BIS)被逐漸應(yīng)用于ICU患者鎮(zhèn)靜深度的檢測(cè)，其具有客觀性及連續(xù)性等優(yōu)點(diǎn)，但國(guó)內(nèi)外對(duì)于其臨床理論的研究較為欠缺。本研究旨在探討B(tài)IS結(jié)合鎮(zhèn)靜評(píng)分(Ramsay)、鎮(zhèn)靜躁動(dòng)評(píng)分(Sedation-Agitation Scale，SAS)對(duì)機(jī)械通氣患者鎮(zhèn)靜的監(jiān)測(cè)價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年10月至2014年2月間在梅州市人民醫(yī)院ICU科住院治療的120例患者作為研究對(duì)象，其中男性68例，女性52例，年齡45～84歲，平均(55.6±13.5)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者合并SLE、垂體瘤術(shù)后、慢性阻塞性肺氣腫、急性呼吸窘迫綜合征、高位截癱、心肌病、腸梗阻、消化道穿孔、上消化道大出血等危急重癥疾病中的一種或多種，需要使用呼吸機(jī)輔助通氣，神志清晰，中樞神經(jīng)系統(tǒng)正常，計(jì)劃需要機(jī)械通氣6 h以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：精神障礙、神志不清，經(jīng)濟(jì)能力不能承受持續(xù)治療和監(jiān)測(cè)的費(fèi)用的患者。

1.2 呼吸機(jī)使用與鎮(zhèn)靜方法 設(shè)備為德爾格呼吸機(jī)，設(shè)定參數(shù)為SIMV(10～14次/min)+PS(5～10 cmH2O，1 cmH2O=0.098 kPa)，具體通氣參數(shù)根據(jù)患者的血?dú)夥治鼋Y(jié)果進(jìn)行調(diào)整。若在機(jī)械通氣過程中患者出現(xiàn)煩躁、氣管插管不能耐受等情況時(shí)給予靜脈注射丙泊酚負(fù)荷劑量：1.5 mg/kg，維持劑量0.5～3 mg/(kg·h)，鎮(zhèn)靜過程中根據(jù)患者的鎮(zhèn)靜深度對(duì)劑量進(jìn)行調(diào)整，以達(dá)到最佳鎮(zhèn)靜效果。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 生命體征監(jiān)測(cè) 監(jiān)測(cè)記錄并比較患者鎮(zhèn)靜前、鎮(zhèn)靜后8 h生命體征[心率(HR)，呼吸頻率(RR)，平均動(dòng)脈壓(MAP)，二氧化碳分壓(PCO2)，血氧飽和度(SpO2)]。

1.3.2 BIS監(jiān)測(cè) 首先使用酒精棉球擦拭額頭皮膚，脫去油脂等待皮膚干燥，調(diào)整傳感器高度與眼外眥持平，將4個(gè)BIS電極片分別固定于患者的前額正中、太陽穴區(qū)、眉弓上方、太陽穴與眉弓上方之間，固定電極片時(shí)要按壓5 s以免脫落，將電極與傳感器及BIS電纜連接，監(jiān)視器上設(shè)定顯示傳感器，數(shù)值和圖形可以清晰的在監(jiān)護(hù)儀上顯示，當(dāng)SQI＞80%、EMG＜40時(shí)開始記錄數(shù)據(jù)[4]。

1.3.3 鎮(zhèn)靜躁動(dòng)評(píng)分[5]SAS評(píng)分為1～7分，1分：昏迷無法喚醒，對(duì)于任何刺激均無反應(yīng)或者表現(xiàn)輕微的反應(yīng)，無法交流和聽從指揮；2分：深度鎮(zhèn)靜，對(duì)于軀體的刺激有反應(yīng)并且有自主運(yùn)動(dòng)，但是無法交流和聽從指揮；3分：一般鎮(zhèn)靜，嗜睡，語言刺激既可以喚醒，聽從簡(jiǎn)單的指揮，但是迅速入睡；4分：安靜且合作，處于安靜的狀態(tài)，能夠被喚醒，可聽從指揮；5分：躁動(dòng)，身體出現(xiàn)躁動(dòng)，心理焦慮，聽從勸阻；6分：異常躁動(dòng)，需要反復(fù)勸阻，或者進(jìn)行保護(hù)性的束縛；7分：危險(xiǎn)躁動(dòng)，攻擊醫(yī)護(hù)人員、試圖拔出儀器、在床上翻滾，翻越床欄等。

1.3.4 鎮(zhèn)靜評(píng)分 Ramsay評(píng)分為1～6分，1分：患者表現(xiàn)出焦慮并且躁動(dòng)不安；2分：患者安靜且能夠配合，有定向力；3分：對(duì)指令有反應(yīng)；4分：患者嗜睡，當(dāng)受到大聲聽覺刺激或者輕叩眉間時(shí)反應(yīng)較為敏捷；5分：患者嗜睡，當(dāng)受到大聲聽覺刺激或者輕叩眉間時(shí)反應(yīng)較為遲鈍；6分：患者嗜睡，對(duì)于任何刺激均沒有反應(yīng)[6]；所有患者在記錄BIS值時(shí)均對(duì)患者進(jìn)行SAS和Ramsay評(píng)分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x-±s)表示，鎮(zhèn)靜前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以例(%)表示，SAS、Ramsay評(píng)分與BIS值相關(guān)性分析采用Spearman等級(jí)相關(guān)，均以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 鎮(zhèn)靜前后患者的生命體征比較 鎮(zhèn)靜后患者的生命體征較治療前平穩(wěn)，HR、RR、MAP水平明顯下降，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，而鎮(zhèn)靜前后患者PCO2、SpO2水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

表1 鎮(zhèn)靜前后患者的生命體征比較(x-±s)

2.2 鎮(zhèn)靜躁動(dòng)評(píng)分與腦電雙頻指數(shù)的相關(guān)性 經(jīng)Spearman等級(jí)相關(guān)分析，BIS值與SAS評(píng)分呈正相關(guān)性(r=0.771，P＜0.05)，即隨著患者的SAS評(píng)分增加，BIS值呈現(xiàn)上升的趨勢(shì)，見表2。

表2 鎮(zhèn)靜躁動(dòng)評(píng)分與腦電雙頻指數(shù)相關(guān)性(x-±s)

2.3 鎮(zhèn)靜評(píng)分與腦電雙頻指數(shù)相關(guān)性 經(jīng)Spearman等級(jí)相關(guān)分析，BIS值與Ramsay評(píng)分呈現(xiàn)負(fù)相關(guān)(r=-0.753，P＜0.05)，即隨著患者的Ramsay評(píng)分增加，BIS值呈現(xiàn)下降的趨勢(shì)，見表3。

表3 鎮(zhèn)靜評(píng)分與腦電雙頻指數(shù)相關(guān)性(x-±s)

3 討 論

重癥監(jiān)護(hù)病房的患者行機(jī)械通氣常表現(xiàn)出煩躁、氣管插管不能耐受等情況，因此需要鎮(zhèn)靜治療，可以有效減輕對(duì)患者的不良刺激，從而確保治療的正常進(jìn)行。但是臨床上發(fā)現(xiàn)鎮(zhèn)靜深度難以掌握，過深或者過淺均會(huì)對(duì)患者造成影響，不利于患者的治療。其鎮(zhèn)靜程度可能受到患者個(gè)體差異的影響，采用同種藥物、同種劑量對(duì)于不同患者的鎮(zhèn)靜深度也不一樣，因此要根據(jù)患者的鎮(zhèn)靜深度及時(shí)調(diào)整藥物劑量，以達(dá)到最佳鎮(zhèn)靜效果[6]。但是實(shí)際操作過程中鎮(zhèn)靜深度難以控制，目前常用Ramsay評(píng)分評(píng)價(jià)患者鎮(zhèn)靜深度，但是該指標(biāo)在評(píng)價(jià)時(shí)主要是依賴于患者的主觀感受，不能及時(shí)準(zhǔn)確的反映患者的動(dòng)態(tài)鎮(zhèn)靜深度[7]。而鎮(zhèn)靜躁動(dòng)評(píng)分(SAS)因其簡(jiǎn)單易操作的特點(diǎn)而具有良好的指示作用，可以指導(dǎo)鎮(zhèn)靜藥物的合理應(yīng)用，相關(guān)研究也證實(shí)其與Ramsay評(píng)分具有一致性和可靠性[8]，但是實(shí)際應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)SAS評(píng)分難以準(zhǔn)確的描述患者的鎮(zhèn)靜深度，無刺激時(shí)患者表現(xiàn)為鎮(zhèn)靜或者非常鎮(zhèn)靜的狀態(tài)，但是輕微的刺激患者就表現(xiàn)出強(qiáng)烈的反應(yīng)。并且SAS評(píng)分系統(tǒng)不能連續(xù)的對(duì)患者的鎮(zhèn)靜深度進(jìn)行監(jiān)測(cè)，反復(fù)觀察在增加護(hù)理人員工作量同時(shí)護(hù)理人員的主觀因素也對(duì)患者的客觀性造成影響。更為重要的是SAS與其他的評(píng)價(jià)系統(tǒng)均無法應(yīng)用于使用肌松劑的患者[9]。

BIS是近年來提出的腦電信號(hào)監(jiān)測(cè)患者鎮(zhèn)靜深度的方法，患者的腦電功率和頻率經(jīng)過分析后形成混合信息，擬合成一個(gè)0～100之間的數(shù)字，數(shù)字從小到大依次反使患者的鎮(zhèn)靜深度和大腦清醒的程度，數(shù)字越小表明患者鎮(zhèn)靜程度越深，BIS是對(duì)患者腦電圖的頻率、功率及諧波的綜合評(píng)價(jià)，可連續(xù)監(jiān)測(cè)大腦皮層功能狀況，是評(píng)估患者鎮(zhèn)靜深度較為敏感和準(zhǔn)確的指標(biāo)，客觀性強(qiáng)[10]。另外Katoh等[11]在進(jìn)行一項(xiàng)老年人與青年人BIS和年齡之間效應(yīng)關(guān)系的研究中發(fā)現(xiàn)，血漿丙泊酚濃度與BIS值呈負(fù)相關(guān)性，這也表明BIS沒有受到年齡因素的干擾，BIS監(jiān)測(cè)手段在ICU中運(yùn)用具有可行性。BIS監(jiān)測(cè)操作方便且對(duì)患者無刺激。另外也有研究表明BIS監(jiān)測(cè)可節(jié)約醫(yī)療資源，創(chuàng)造不錯(cuò)的社會(huì)經(jīng)濟(jì)效益[12]。BIS監(jiān)測(cè)過程中受到的影響也較多，患者出現(xiàn)的皺眉、顫抖、頭部運(yùn)動(dòng)或者治療等影響皮層活動(dòng)、神經(jīng)傳導(dǎo)的相關(guān)因素均會(huì)對(duì)BIS造成影響，BIS值的準(zhǔn)確性降低，因此在記錄BIS值時(shí)需選擇SQI＞80%、EMG＜40時(shí)開始記錄數(shù)據(jù)，此時(shí)數(shù)據(jù)受到的影響較小，信號(hào)質(zhì)量最佳，可提高可靠性，另外BIS與患者的體溫、意識(shí)、記憶相關(guān)，可以應(yīng)用于臨床麻醉深度的監(jiān)測(cè)[13-14]。

本研究顯示：BIS值與SAS評(píng)分呈正相關(guān)性，與Ramsay評(píng)分呈現(xiàn)負(fù)相關(guān)(P＜0.05)，即患者鎮(zhèn)靜深度的增加，BIS評(píng)分呈現(xiàn)下降的趨勢(shì)。分析原因：鎮(zhèn)靜藥物主要起到抑制患者中樞神經(jīng)的作用，腦電信號(hào)減弱使BIS值降低，同時(shí)護(hù)理人員評(píng)價(jià)此時(shí)患者的SAS評(píng)分也降低，Ramsay評(píng)分升高，提示：BIS監(jiān)測(cè)結(jié)果與SAS、Ramsay評(píng)分監(jiān)測(cè)結(jié)果基本一致，BIS可以客觀的評(píng)價(jià)對(duì)患者的鎮(zhèn)靜深度。當(dāng)SAS評(píng)分3～4分、Ramsay評(píng)分2～4分時(shí)鎮(zhèn)靜較為合理，此時(shí)BIS值為37～91分范圍內(nèi)，當(dāng)SAS評(píng)分1分、Ramsay評(píng)分6分時(shí)，BIS值降低，僅在16～45分范圍內(nèi)。臨床實(shí)際操作過程中要選用抗干擾能力強(qiáng)，版本較高的BIS監(jiān)測(cè)儀，在對(duì)患者的鎮(zhèn)靜深度進(jìn)行評(píng)價(jià)時(shí)要盡量選擇6：00～22：00時(shí)間段，可有效避免患者的正常睡眠對(duì)評(píng)價(jià)結(jié)果的影響，另外BIS值以及主觀評(píng)分均由同一研究者完成，減少了實(shí)驗(yàn)的誤差。

綜上所述，腦電雙頻指數(shù)與Ramsay、SAS評(píng)分之間具有良好的相關(guān)性，結(jié)合運(yùn)用于機(jī)械通氣患者對(duì)其鎮(zhèn)靜深度監(jiān)測(cè)評(píng)估具有一定的價(jià)值，在大部分機(jī)械通氣患者鎮(zhèn)靜目標(biāo)范圍內(nèi)，即BIS值為37～91分范圍時(shí)能夠客觀準(zhǔn)確、連續(xù)實(shí)時(shí)地反映患者鎮(zhèn)靜程度，但仍需要進(jìn)行謹(jǐn)慎的判斷。

[1]Gilbert TT,Wagner MR,Halukurike V,et al.Use of bispectral electroencephalogram monitoring to assess neurologic status in unsedated,critically ill patients[J].Crit Care Med,2011,29(10):1996-2000.

[2]謝燦茂,陳升汶.危重癥加強(qiáng)監(jiān)護(hù)治療學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2011:34-44.

[3]李孝錦,康焰,張川.腦電雙頻指數(shù)監(jiān)測(cè)對(duì)機(jī)械通氣患者鎮(zhèn)靜深度評(píng)估的研究[J].中國(guó)危病急救醫(yī)學(xué),2013,21(6):361-363.

[4]中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì).重癥加強(qiáng)治療病房患者鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)靜治療指南(2006)[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2006,26(12):893-901.

[5]馬朋林,趙金柱,蘇瑾文,等.腦電雙頻指數(shù)與鎮(zhèn)靜-躁動(dòng)評(píng)分評(píng)價(jià)機(jī)械通氣患者鎮(zhèn)靜程度可靠性的比較研究[J].中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué),2016,18(6):323-326.

[6]安友仲.淺談重癥醫(yī)學(xué)鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療的評(píng)估與監(jiān)測(cè)[J].中華內(nèi)科雜志,2011,50(10):814-816.

[7]顧勤,劉寧,葛敏,等.腦電雙頻指數(shù)監(jiān)測(cè)在重癥加強(qiáng)治療病房機(jī)械通氣患者鎮(zhèn)靜中的應(yīng)用[J].中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué),2007,19(2):101-103.

[8]黃絮,李剛.腦電雙頻指數(shù)監(jiān)測(cè)在機(jī)械通氣患者鎮(zhèn)靜深度評(píng)價(jià)中的價(jià)值[J].中日友好醫(yī)院學(xué)報(bào),2010,24(3):145-147..

[9]Riker RR,Fraser GL,Simmons LE,et al.Validating the sedation-agitation scale with the bispectral index and visual analog scale in adult ICU patients after cardiac surgery[J].Intensive Care Med,2011,27(5):853-858.

[10]Nasraway SA,Wu EC,Kelleher RM,et al.The bispectral index:expanded performance for everyday use in the intensive care unit[J].Crit Care Med,2015,33(3):685-687.

[11]Katoh T,Bito H,Sato S.Influence of age on hypnotic requirement,bispectral index,and 95%spectral edge frequency associated with sedation induced by sevoflurane[J].Anesthesiology,2000,92(1):55-61.

[12]李孝錦,榪紅原,張川,等.腦電雙頻指數(shù)對(duì)機(jī)械通氣患者鎮(zhèn)靜監(jiān)測(cè)的成本效益研究[J].四川醫(yī)學(xué),2010,31(2):143-145.

[13]田阿勇,孫艷紅,王俊科.應(yīng)用腦電雙頻指數(shù)評(píng)估重癥患者鎮(zhèn)靜深度的可行性[J].中國(guó)醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2014,33(3):267-268．

[14]劉穎,劉漢,薛艷.腦電雙頻指數(shù)在ICU機(jī)械通氣患者鎮(zhèn)靜中的監(jiān)測(cè)價(jià)值[J].內(nèi)科急危重癥雜志,2012,18(1):33-35.

R608

B

1003—6350（2017）22—3720—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.22.035

廣東省梅州市醫(yī)藥衛(wèi)生科研課題(編號(hào)：2012-B-14)

鐘映玉。E-mail：1926629890@qq.com

2017-05-12)