趙宗晨，張炳昌，王勇，董振芳，鞠瑛

(山東大學附屬省立醫(yī)院臨床醫(yī)學檢驗部，山東 濟南 250021)

膀胱癌患者外周血中性粒細胞與淋巴細胞比值及紅細胞分布寬度的變化及臨床意義

趙宗晨，張炳昌，王勇，董振芳，鞠瑛

(山東大學附屬省立醫(yī)院臨床醫(yī)學檢驗部，山東 濟南 250021)

目的研究膀胱癌外周血中性粒細胞與淋巴細胞比值(NLR)及紅細胞分布寬度(RDW)的變化及臨床意義。方法收集2013年4月至2015年4月山東大學附屬省立醫(yī)院住院膀胱癌確診患者243例為膀胱癌組，選取同期體檢健康志愿者99例為健康對照組。比較兩組NLR、RDW水平差異及與其他病理參數(shù)的關系。結果膀胱癌組NLR和RDW高于健康對照組[2.24(1.61,3,17)vs 1.46(1.15,2.04)、13(12.52,13.6)vs 12.8(12.6,13)]，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。繪制ROC曲線，NLR曲線下面積為0.753，確定最佳截點后，將243例膀胱癌患者分為低NLR(≤2.32，125例)組和高NLR(＞2.32，118例)組，高NLR組尿紅細胞(RBC)、尿白細胞(WBC)水平顯著高于低NLR組[18 925.8(483.4,18 925.8)vs 5.2(5.2，32.5)、18(18，197)vs 20.7(15.2，20.7)]，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。RDW曲線下面積為0.771，根據(jù)RDW水平的不同分為低RDW(≤12.75，87例)組和高RDW(＞12.75，156例)組，高NLR組與低NLR組患者在腫瘤分級中差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。高NLR組與低NLR組患者在腫瘤臨床分期中差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，高RDW組與低RDW組在尿RBC、尿WBC、尿上皮細胞(EC)及患者的腫瘤分期、分級中均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。結論膀胱癌患者NLR和RDW水平顯著升高，為區(qū)分癌癥和正常人提供了重要的參考價值，此外NLR還可作為膀胱癌患者病情評估的指標。

膀胱癌；中性粒細胞與淋巴細胞比值；紅細胞分布寬度

膀胱癌是指發(fā)生在膀胱黏膜上的惡性腫瘤，是泌尿系最常見的惡性腫瘤，發(fā)病率居我國泌尿生殖系腫瘤的首位，臨床90%以上的膀胱癌為尿路上皮癌，其發(fā)生、發(fā)展是一個多基因、多步驟的過程[1-2]。血中性粒細胞與淋巴細胞比值(NLR)作為全身炎癥反應的一種標志，能夠在一定程度上體現(xiàn)炎性反應和抗腫瘤免疫之間的動態(tài)關聯(lián)，是腫瘤復發(fā)的一項預測因子。最新的研究成果表明，外周血中性粒細胞與淋巴細胞的比值的升高和與一系列惡性腫瘤如胃癌、結直腸癌、乳腺癌等的發(fā)病與不良預后密切相關[3-4]，在多種類型腫瘤中，其值異常與患者生存、預后密切相關，而監(jiān)測血NLR是一種方便易行、重復性好且價格低廉的方法。紅細胞分布寬度(RDW)與系統(tǒng)性炎性反應的程度有關，然而關于NLR、RDW在膀胱癌的臨床應用研究甚少。本文觀察了膀胱癌患者血常規(guī)中NLR、RDW的變化，旨在探討研究其臨床意義，為臨床診斷治療提供潛在的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2013年4月至2015年4月山東省立醫(yī)院門診臨床病理診斷確診為膀胱癌患者標本243例作為膀胱癌組，年齡17～96歲，其中男性179例，女性64例。納入標準：病理學診斷為膀胱癌患者，術前未接受過放化療者，合并其他惡性腫瘤患者術后資料完整者；排除標準：其他病理類型的膀胱癌患者，術前接受過放化療者，合并其他惡性腫瘤者或尿路感染，臨床資料數(shù)據(jù)不全者，嚴重的肝腎疾病，心腦血管疾病或影響血、尿中性粒、淋巴升高的以及貧血指標的其他疾病的膀胱癌患者。根據(jù)TNM臨床分期方案，分為膀胱癌Ⅰ期105例，Ⅱ期70例，Ⅲ期48例和Ⅳ期20例。選取同期年齡性別相對應的身體健康、無心腦血管疾病、無腫瘤或感染、無肝腎疾病并且無貧血的健康志愿者99例作為健康對照組，年齡為20～92歲，其中男性67例，女性32例。

1.2 方法 兩組均空腹6～8 h，采集含有EDTA-2K的防凝管血2 mL檢測血常規(guī)。使用SYSMEX XN-9000血細胞計數(shù)儀檢測血常規(guī)，使用UF-1000i檢測尿常規(guī)，所有項目2 h內(nèi)檢測完成。并且當日檢測時質(zhì)量控制均在控。病理分級采用世界衛(wèi)生衛(wèi)生組織(WHO)1973年的標準[5]，膀胱癌分期采用UICC2002年第7版TNM分期法[6]。

1.3 觀察指標 NLR計算：根據(jù)血常規(guī)中性粒細胞絕對值(N)/淋巴細胞絕對值(L)計算出NLR。繪制受試者工作特征曲線(receiver operating characteristic curve，ROC曲線)，采用ROC曲線評價NLR、RDW對膀胱癌患者的診斷價值。計算約登指數(shù)選取NLR和RDW的最佳截點，以截點為界將膀胱癌患者分為高NLR組和低NLR組，或高RDW組和低RDW組。觀察NLR、RDW在尿WBC、尿RBC、尿EC中的差異。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS17.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料呈偏態(tài)分布采用秩和檢驗，用中位數(shù)(P50)表示，兩組間比較采用Mann-whitney U檢驗，計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 膀胱癌組與健康對照組基本資料比較 膀胱癌組NLR中位數(shù)、RDW中位數(shù)水平均高于健康對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表1。

表1 膀胱癌組與健康對照組基本資料比較[中位數(shù)(P50)]

2.2ROC曲線分析外周血NLR和RDW對膀胱腫瘤的診斷價值 ROC曲線分析顯示，NLR的曲線下面積(AUC)為 0.753，95%可信區(qū)間(CI)為 0.701～0.805。選取NLR截點為2.32時，靈敏度為48.6%，特異性為89.9%。ROC曲線分析顯示，RDW的曲線下面積(AUC)為 0.771，95%可信區(qū)間(CI)為 0.721～0.821。選取NLR截點為12.75時，靈敏度為64.6%，特異性為85.9%。NLR和RDW聯(lián)合診斷時，AUC為0.840，95%可信區(qū)間(CI)為 0.798～0.882，靈敏度為70.83%，特異性為84.85%，見圖1。

圖1 外周血中性粒細胞與淋巴細胞比（NLR）及紅細胞分布寬度(RDW)受試者工作特征曲線

2.3 外周血高NLR組與低NLR組患者臨床資料比較 將NLR按照截點分為低NLR(≤2.32)組和高NLR(＞2.32)組，分析高NLR組與低NLR組膀胱癌患者在尿WBC、尿RBC、尿EC的差異，發(fā)現(xiàn)NLR與尿WBC、尿RBC有關(P＜0.05)，而尿與EC無關(P＞0.05)，見表2。

2.4 外周血高RDW組與低RDW組膀胱癌患者臨床資料比較 將RDW按照截點分為低RDW(≤12.75)組和高RDW(＞12.75)組，分別觀察高RDW組(＞12.75)與低RDW組(≤12.75)膀胱癌患者在尿WBC、尿RBC、尿EC的差異，發(fā)現(xiàn)RDW與尿WBC、尿RBC、尿EC無關(P＞0.05)，見表3。

表2 外周血高NLR組與低NLR組膀胱癌患者臨床資料比較(P50)

表3 外周血高RDW組與低RDW組膀胱癌患者臨床資料比較(P50)

2.5 高、低NLR組和高、低RDW在膀胱癌病理分級中比較 高NLR組與低NLR組在腫瘤病理分級的比較，NLR與膀胱癌的病理分化程度有關(P＜0.05)，高RDW組與低RDW組在腫瘤級別中的比較，RDW與膀胱癌的病理分級無明顯相關性(P＞0.05)，見表4。

表4 NLR和RDW在膀胱癌分級中比較(例)

2.6 高、低NLR組和高、低RDW在膀胱癌分期中比較 高NLR組與低NLR組在腫瘤TNM分期中的比較，NLR與膀胱癌的分期有關(P＜0.05)，高RDW組與低RDW組在腫瘤分期中的比較，發(fā)現(xiàn)RDW與膀胱癌的分期無明顯相關性(P＞0.05)，見表5。

表5 NLR和RDW在膀胱癌分期中比較(例)

3 討 論

目前腫瘤生物學研究認為，腫瘤的發(fā)生、發(fā)展涉及諸多病因和機制。自1863年Vichow首次將癌癥與炎癥反應聯(lián)系起來，越來越多的研究證實腫瘤相關炎癥反應與腫瘤的發(fā)病密切相關[7]。炎癥細胞釋放一系列的炎性介質(zhì)、細胞因子可誘導炎癥細胞過度聚集，造成細胞氧化損傷、基因突變，促進正常細胞向腫瘤細胞轉變，并形成有利于腫瘤生長的微環(huán)境，進一步促進腫瘤的生長、侵襲及轉移等。而最新研究顯示，實體惡性腫瘤發(fā)生組織惡變前已存在炎癥反應[8]，而炎癥反應又為腫瘤發(fā)生、發(fā)展和轉移提供了合適的微環(huán)境[9]。中性粒細胞屬于人體免疫系統(tǒng)的天然免疫，具有反應迅速的特點，在各種炎癥環(huán)境中起著重要的作用。在炎癥反應過程由胞質(zhì)釋放出引起炎癥反應的化學物質(zhì)即炎癥介質(zhì)，如細胞因子、脂類炎癥介質(zhì)、黏附因子及氧自由基等，引起細胞損傷[10]；淋巴細胞屬于適應性免疫，主要表現(xiàn)為淋巴細胞的浸潤和激活，具有免疫和防御功能，激活固有防御機制從而啟動炎癥反應。淋巴細胞也是慢性炎癥反應的主要參與細胞之一，其分泌的白介素可以抑制單核細胞的遷移，對金屬基質(zhì)蛋白酶的分泌發(fā)揮重要的作用。

RDW是由血液分析儀根據(jù)紅細胞體積數(shù)據(jù)計算出的紅細胞體積分布的變異系數(shù)，反映紅細胞大小的離散程度，數(shù)值越大提示紅細胞的體積大小越不均勻，體積的差異性越大。RDW主要作為貧血分類的輔助指標，近年來大量研究發(fā)現(xiàn)RDW與慢性心力衰竭[11-12]、冠心病[13]、腦卒中[14]等心腦血管疾病的發(fā)病風險和預后密切相關，同時與炎性腸病、結腸癌等疾病都有關系。本研究結果顯示膀胱癌組RDW高于健康對照組，提示RDW對膀胱癌患者與正常人的鑒別有一定價值。李玉亮等[15]的報道中顯示RDW與腫瘤患者臨床病理分級與預后相關，但本研究結果顯示RDW與膀胱癌的病理分級、臨床分期無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

此外，膀胱癌組的NLR高于健康對照組，差異有統(tǒng)計學意義，提示NLR和RDW一樣，對膀胱癌患者與正常人的鑒別有一定的價值。膀胱癌組NLR的升高可能因為中性粒細胞升高，通過多種機制引起膀胱癌損傷，導致膀胱癌的發(fā)生，NLR的升高提示這些患者的感染程度，影響患者的疾病進展。作為紅細胞大小離散程度的指標，RDW水平升高可能因為如下機制：膀胱癌是一種消耗性疾病，隨著病情的發(fā)展，出現(xiàn)一系列消化道癥狀，消化吸收功能障礙，造成原料缺乏，加之腫瘤組織引起出血，使患者出現(xiàn)貧血癥狀或貧血前期癥狀，導致RDW值升高。

將膀胱癌患者按NLR水平不同分為低高兩組，結果顯示膀胱癌患者低NLR組與高NLR組在尿WBC、尿RBC中差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。許多觀點認為，腫瘤炎性反應中的白細胞扮演了重要角色[16-17]，腫瘤浸潤性單核-巨噬細胞和骨髓粒細胞可能導致膀胱癌的炎性反應和免疫功能失調(diào)，其中，骨髓粒細胞釋放的各種趨化因子和細胞因子更是發(fā)揮了重要作用[18]。另外，Tachibana等[19]通過研究發(fā)現(xiàn)，膀胱腫瘤細胞可以產(chǎn)生粒細胞集落刺激因子，持續(xù)刺激機體產(chǎn)生白細胞，導致宿主出現(xiàn)類白血病反應，同時也發(fā)現(xiàn)抗粒細胞集落刺激因子抗體可以抑制腫瘤細胞增殖。已有研究結果顯示膀胱癌患者的年齡對其預后及生存質(zhì)量均有顯著影響[20]。本結果顯示高NLR組患者年齡明顯高于低NLR組患者，提示高NLR組膀胱癌患者預后較差，而高RDW組與低RDW組尿RBC、尿WBC、尿EC及患者的腫瘤分級比較差異均無統(tǒng)計學意義(均P＞0.05)。

白云金等[21]通過研究顯示中性粒細胞/淋巴細胞比值在肌層浸潤性膀胱癌具有良好的預后評估價值。膀胱癌高級別惡性程度大，低級別與正常細胞接近，惡性程度低，本研究結果顯示NLR與膀胱癌的病理分化程度有關(P＜0.05)。已有研究結果顯示高NLR值膀胱癌患者的預后較低NLR值患者預后差[22]，這與本研究結果一致。此外，本研究結果還顯示NLR與膀胱癌的臨床分期有關(P＜0.05)，膀胱癌患者分期越高惡性程度越高，提示NLR與腫瘤分級分期有關，具有很好的臨床應用價值。相較于其他腫瘤標記物，NLR能更好反映出腫瘤患者體內(nèi)的炎癥反應情況，且具有較易獲得、簡單、方便、經(jīng)濟等特點。血液循環(huán)系統(tǒng)中的中性粒細胞可分泌細胞因子(如腫瘤壞死因子、白細胞介素-1、白細胞介素-6)和血管內(nèi)皮生長因子，并促進腫瘤進展；精氨酸酶、一氧化氮、活性氧等能夠抑制T淋巴細胞活性從而削弱以T淋巴細胞作為媒介的免疫反應。淋巴細胞可通過各種途徑激活機體免疫系統(tǒng)殺傷腫瘤細胞，而淋巴細胞數(shù)目減少時亦可促進腫瘤的發(fā)生、發(fā)展[23]，故NLR能最大程度顯示腫瘤的進展情況并提高腫瘤預后預測的準確性。

總之，NLR及RDW在膀胱癌鑒別診斷中均具有較高的靈敏度和特意性，為區(qū)分癌癥和正常人提供了重要的參考價值。因此，我們可以根據(jù)患者的NLR水平預測患者的病情，從而采取合理的治療措施。由于本研究存在一定局限性，樣本量較小，因而有待于更大規(guī)模的臨床研究進一步驗證。

[1]曹琦,張志強,于德新.膀胱尿路上皮癌淋巴結微轉移的檢測及其對患者預后的影響[J].安徽醫(yī)科大學學報,2013,48(5):516-519.

[2]Wash PC,Retik AB,Vaughan ED Jr,et al.Urothelial tumors of the urinary tract[M].8thed.Capbell,surology.Philadelphia(PA):W.B.Saunders,2002:2732-2784.

[3]Shen L,Zhang H,Liang L,et al.Baseline neutrphil-Lymphocyte ratio(2.8)as a prognostic factor for patients with locally advanced rectal cancer undergoing neoadjuvant chemoradiation[J].Radiat Oncol,2014,9:295.

[4]Tanaka H,Muguruma K,Toyokawa T,et al.Differential impact of the neutrphil-lymphocyte ratio on the survival of patients with stageⅣgastric cancer[J].Dig Surg,2014,31(4-5):327-333.

[5]曹鵬,喬旭光,婁喜山,等.固相萃取結合超高液相色譜-串聯(lián)質(zhì)譜法同時檢測食品中的6種工業(yè)染料[J].分析化學,2011,39(11):1670-1675.

[6]李永剛,劉瀟,陳明,等.液質(zhì)聯(lián)用法檢測黃魚中的堿性橙、堿性嫩黃和酸性橙Ⅱ[J].公共衛(wèi)生與預防醫(yī)學,2013,24(2):97-98.

[7]石朋,趙毅,鄧鑫.術前中性粒細胞淋巴細胞比率(NLR)預測胃癌預后的臨床意義[J].現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學,2012,20(5):987-991.

[8]Zhou L,Rui JA,Wang SB,et al.Prognostic factors of solitary large hepatocellular carcinoma:the impoance of diferentiation grade[J].Eur J Surg Oncol,2011,37(6):521-525.

[9]Oh BS,Jang JW,Kwon JH,et al.Prognostic value of C-reactive protein and neutrophil to lymphocyte ratio in patients with hepatocellular carcinoma[J].BMC Cancer,2013,13:78.

[10]Jaeschke H,Smith CW.Mechanisms of neutrophil-induced parenchymal cell injury[J].J Leukoc Biol,1997,61(6):647-653.

[11]鄭剛.紅細胞分布寬度是預測心力衰竭和死亡危險的標記物[J].中華老年心腦血管病雜志,2012,14(11):1219-1220.

[12]魏勇,費民忠,賀茂榮.紅細胞分布寬度與腦梗死的關系[J].臨床神經(jīng)病學雜志,2012,25(1):23-25.

[13]侯巍,吳軍.紅細胞分布寬度(RDWC)對冠心病患者預后的影響[J].中國實驗診斷學,2011,15(2):266-268.

[14]Hampole CV,Mehrptra AK,Thenappan T,et al.Usefulness of red cell distribution width as a prognostic marker in pulmonary hypertension[J].Am J Cardiol,2009,104(6):868-872.

[15]李玉亮,劉延軍,趙斌,等.肝細胞癌的組織學分類、分級及PCNA、ki-67的表達[J].國外醫(yī)學臨床放射學分冊,2002,25(5):287-289.

[16]Jablonska J,Leschner S,Westphal K,et al.Neutrophils responsive toendogenous IFN-beta regulate tumor angiogenesis and growth in a mouse tumor model[J].J Clin Invest,2010,120(4):1151-1164.

[17]Tazzyman S,Lewis CE,Murdoch C.Neutrophils:key mediators of tumour angiogenesis[J].Int J Exp pathol,2009,90(3):222-231.

[18]Eruslanov E,Nebeuberger M,daurkin I,et al.Circulating and tumor infiltrating myeloid cell subsets in patients with bladder cancer[J].Int J Cancer,2012,130(5):1109-1119.

[19]Tachibana M,Miyakawa A,Tazaki H,et al.Autocrine growth of transitional cell Carcinoma of the bladder induced by granulocyte colony stimulatingfactor[J].Cancer Res,1995,55(15):3438-3443.

[20]彭海濤,張洪敏,蔡高.淺表性膀胱癌患者生存質(zhì)量及影響因素分析[J].中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè),2016,13(22):41-43.

[21]白云金,蒲春曉,韓平,等.紅細胞分布寬度和中性粒細胞數(shù)/淋巴細胞數(shù)比值在肌層浸潤性膀胱癌預后評估中的價值[J].現(xiàn)代泌尿外科雜志,2015,20(1):15-17.

[22]羅顯策.中性粒細胞與淋巴細胞比值與膀胱尿路上皮癌預后的相關性[J].臨床誤診誤治,2015,28(9):82-84.

[23]Tazzyman S,Lewis CE,Murdoch C.Neutrophils:keymediators oftumour angiogenesis[J].Int J Exp Pathol,2009,90(3):222-231.

Changes of ratio of peripheral blood neutrophil to lymphocyte ratio and red blood cell distribution width in the bladder cancer and their clinical significance.

ZHAO Zong-chen,ZHANG Bing-chang,WANG Yong,DONG Zhen-fang,JU Ying.Department of Clinical Laboratory,Shandong Provincial Hospital Affiliated to Shandong University,Jinan 250021,Shandong,CHINA

ObjectiveTo study the changes of ratio of peripheral blood(PB)neutrophil to lymphocyte ratio(NLR)and red blood cell distribution width(RDW)in the bladder cancer and their clinical significance.MethodsA total of 243 cases of patients with bladder cancer,who admitted to Shandong Provincial Hospital Affiliated to Shandong University from April 2013 to April 2015,were selected as the bladder cancer group.Meantime,99 healthy volunteers were chosen as the control group.The differences of PB-NLR and RDW levels of the two groups were compared and their relationships with other pathological parameters were analyzed.ResultsPB-NLR and RDW in the bladder cancer group were 2.24(1.61,3,2)and 13(12.52,13.6),which were significantly higher than 1.46(1.15,1.15)and 12.8(12.6,13)in the control group(P＜0.05).Depending on the level of NLR,ROC curve was analyzed to determine the best cutoff point in bladder cancer patients,and PB-NLR area under the curve was 0.753.Urinary red blood cell(RBC)and urine white blood cell(WBC)level in the high PB-NLR group(＞2.32,118 cases)were 18 925.8(483.4,18 925.8)and 18(18,197),which were significantly higher than 5.2(5.2,32.5)and 20.7(15.2,20.7)in the low PB-NLR group(≤2.32,125 cases)(all P＜0.05).There was no significant difference between the high RDW group and the low RDW group in urinary RBC,urine WBC,Unrinary epithelial cell(EC)and the tumor classification and stages(P＜0.05).ConclusionPB-NLR and RDW are significantly elevated in patients with bladder cancer,which provide an important reference value for distinguishing patients with bladder cancer from normal human.In addition,NLR can be used an indicator for the assessment of patients with bladder cancer.

Bladder cancer;Neutrophil to lymphocyte ratio(NLR);Red blood cell distribution width(RDW)

R737.14

A

1003—6350（2017）22—3682—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.22.022

國家自然科學基金(編號：81000731)；山東省優(yōu)秀中青年科學家獎勵基金(編號：B2010YY045)

鞠瑛。E-mail：juying2003@126.com

2017-03-06)