歐鉅倫，許國(guó)泰，周姣麗，朱小華，桂景雄，郭勝，謝劍忠

(中山市小欖人民醫(yī)院骨二科，廣東 中山 528415)

TightRope喙鎖韌帶重建聯(lián)合帶線錨釘治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位效果觀察

歐鉅倫，許國(guó)泰，周姣麗，朱小華，桂景雄，郭勝，謝劍忠

(中山市小欖人民醫(yī)院骨二科，廣東 中山 528415)

目的觀察TightRope喙鎖韌帶重建結(jié)合帶線錨釘治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的臨床療效。方法選取2015年2月至2016年3月中山市小欖人民醫(yī)院骨科收治的64例肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者，采用隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組和對(duì)照組各32例，觀察組患者給予TightRope喙鎖韌帶重建聯(lián)合帶線錨釘治療，對(duì)照組患者給予肩鎖鉤鋼板治療，比較兩組患者的臨床療效、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量以及術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月的肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分(Neer)和視覺模擬疼痛評(píng)分(VAS)。結(jié)果觀察組患者的臨床治療總有效率為96.88%，明顯高于對(duì)照組的75.00%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；而兩組患者的手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；觀察組患者術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月的Neer評(píng)分分別為(85.01±6.24)分、(95.84±2.75)分、(98.27±1.84)分，對(duì)照組則分別為(70.15±5.85)分，(81.23±1.62)分、(86.71±2.01)分；觀察組患者術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月的VAS評(píng)分分別為(6.39±0.28)分、(3.21±0.16)分、(1.01±0.04)分，對(duì)照組則分別為(8.27±0.54)分、(5.54±0.30)分、(3.01±0.12)分；兩組患者術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月Neer評(píng)分均逐漸提高，VAS評(píng)分均逐漸降低，觀察組患者術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月Neer評(píng)分較對(duì)照組明顯提高，VAS評(píng)分較對(duì)照組明顯降低，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論TightRope喙鎖韌帶重建聯(lián)合帶線錨釘治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位療效優(yōu)于肩鎖鉤鋼板治療，其能夠改善肩關(guān)節(jié)功能，減輕疼痛感，提高肩鎖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，且不需要二次手術(shù)取出內(nèi)固定裝置，值得臨床推廣。

TightRope喙鎖韌帶重建；錨釘；肩鎖關(guān)節(jié)脫位；療效

肩鎖關(guān)節(jié)脫位是臨床上常見的肩部損傷，多數(shù)患者由于肩部受到直接或者間接的暴力致使鎖骨與肩胛骨的聯(lián)系中斷，肩鎖關(guān)節(jié)出現(xiàn)脫位，肩鎖關(guān)節(jié)脫位發(fā)生率約占骨折中的5%左右[1]。臨床上對(duì)于RockwoodⅠ、Ⅱ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者主要采用保守治療，能夠取得良好的療效，而對(duì)于RockwoodⅢ～Ⅴ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位采取保守治療患者疼痛明顯且由于肩鎖韌帶以及喙鎖韌帶出現(xiàn)斷裂從而導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙，失去原有穩(wěn)定性，因此主要采用手術(shù)治療[2]。本文旨在探討TightRope喙鎖韌帶重建聯(lián)合帶線錨釘治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取中山市小欖人民醫(yī)院骨科2015年2月至2016年3月收治的肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)表現(xiàn)為疼痛、活動(dòng)受限且確診為單純完全肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者；(2)患者入院接受治療時(shí)神志清醒能夠自主選擇手術(shù)方法；(3)知情同意并且自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并喙突骨折、鎖骨骨折以及同側(cè)上肢脫位或者鎖骨骨折等其他部位骨折患者；(2)合并有同側(cè)上肢血管或者神經(jīng)損傷患者；(3)肩鎖關(guān)節(jié)開放性脫位，無軟組織覆蓋患者；(4)肩部神經(jīng)損傷史及活動(dòng)性感染的患者[3]。將符合納入及排除標(biāo)準(zhǔn)的64例患者采用隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組和對(duì)照組各32例，其中觀察組中男性19例，女性13例；年齡23～67歲，平均(45.98±5.90)歲；受傷至手術(shù)時(shí)間3～9 d，平均(4.99±1.02)d；均為單側(cè)且為新鮮閉合性損傷，其中左側(cè)20例，右側(cè)12例；受傷原因：交通事故12例，跌倒14例，重物砸傷4例，打斗2例；Rockword分型：Ⅲ型14例、Ⅳ型16例、Ⅴ型2例。對(duì)照組中男性20例，女性12例；年齡22～65歲，平均(45.45±5.23)歲；受傷至手術(shù)時(shí)間3～9 d，平均(4.34±1.11)d；均為單側(cè)且為新鮮閉合性損傷，其中左側(cè)22例，右側(cè)10例；受傷原因：交通事故11例，跌倒17例，重物砸傷3例，打斗1例；Rockword分型：Ⅲ型15例、Ⅳ型14例、Ⅴ型3例。兩組患者的一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 術(shù)前均進(jìn)行血、尿常規(guī)、心電圖、生化、凝血功能等檢查。觀察組：給予TightRope喙鎖韌帶重建聯(lián)合帶線錨釘治療，患者入室后行臂叢或者全身麻醉，取沙灘椅位，并將患側(cè)的肩部墊高，在體表標(biāo)記喙突的位置，在喙突尖偏內(nèi)側(cè)弧形向上至鎖骨部位皮膚切開約5 cm的切口，使患側(cè)的鎖骨上方骨質(zhì)顯露后再向下方暴露三角肌前束內(nèi)側(cè)緣，向外牽拉使用骨膜剝離器沿著喙突內(nèi)側(cè)緣進(jìn)行剝離直到喙突基底部下方，探及到喙突基底部后先使用2.4 mm的導(dǎo)針進(jìn)行鉆孔，再使用4.5 mm的空心鉆進(jìn)行鉆孔，并使用同樣的方法在相同平面的鎖骨前中1/3位置進(jìn)行鉆孔，自鎖骨孔插入TightRope系統(tǒng)并進(jìn)行牽引，觀察到紐扣鋼板穿過喙突下方后將鎖骨上方的FiberWire線逐步收緊，確保紐扣鋼板橫行懸掛在喙突下方后再對(duì)患者的肩關(guān)節(jié)進(jìn)行復(fù)位，再次將FiberWire線拉緊。通過X線透視對(duì)復(fù)位情況確認(rèn)滿意后固定紐扣鋼板，將錨釘擰入肩峰端近肩鎖關(guān)節(jié)0.5 cm處，對(duì)殘存的關(guān)節(jié)囊和韌帶修復(fù)后逐層縫合切口[4]。對(duì)照組：給予肩鎖鉤鋼板治療，麻醉方式和體位與觀察組患者一致，鎖骨遠(yuǎn)端至肩峰表面皮膚切開約7 cm的切口，充分暴露鎖骨外側(cè)端和肩鎖關(guān)節(jié)，清除破碎的關(guān)節(jié)盤后對(duì)肩鎖關(guān)節(jié)進(jìn)行復(fù)位，采用1.5 mm克氏針進(jìn)行臨時(shí)固定，X線透視確認(rèn)復(fù)位滿意后選擇合適的肩鎖鉤鋼板，并將其鉤部插入到肩峰后下方骨膜下，鎖骨面與其體部緊貼，由鎖骨近端向鎖骨遠(yuǎn)端鉆孔并固定螺釘，將三角肌和斜方肌進(jìn)行聯(lián)合腱膜后，再次通過X線透視確認(rèn)位置良好，縫合切口[5-6]。兩組患者術(shù)后經(jīng)積極抗感染治療。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)方法 (1)肩關(guān)節(jié)功能：采用Neer(dustinmcneer)評(píng)分評(píng)價(jià)肩關(guān)節(jié)功能，評(píng)分為百分制，其中疼痛35分，功能30分，活動(dòng)度(ROM)25分，解剖位置10分，90～100分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，＜70分為差。(2)疼痛：VAS評(píng)分(Visual Analogue Scale)0分：無痛；≤3分：有輕微的疼痛，能忍受；4～6分：患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7～10分：患者有漸強(qiáng)烈的疼痛，疼痛難忍，影響食欲，影響睡眠。(3)手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量。

1.4 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[6]顯效：術(shù)后隨訪期間內(nèi)固定物未出現(xiàn)脫落的情況，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍100°～130°；有效：術(shù)后隨訪期間內(nèi)固定物未出現(xiàn)脫落的情況，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍80°～100°；無效：術(shù)后患者肩關(guān)節(jié)仍舊受限，疼痛難忍。總有效率=顯效率+有效率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x-±s)表示，組間兩兩比較采用t檢驗(yàn)，Neer和VAS評(píng)分的組間比較采用重復(fù)測(cè)量的方差分析，計(jì)數(shù)資比較采用χ2檢驗(yàn)，均以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者的臨床療效比較 觀察組患者的治療后總有效率為96.88%，明顯高于對(duì)照組為75.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=10.818，P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者的臨床療效比較(例)

2.2 兩組患者的手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量比較 觀察組患者的手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量分別與對(duì)照組比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表2。

表2 兩組患者的手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量比較(x-±s)

2.3 兩組患者術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月Neer評(píng)分比較 兩組患者術(shù)后3、6、12個(gè)月Neer評(píng)分均逐漸提高，觀察組術(shù)后3、6、12個(gè)月Neer評(píng)分均明顯高于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月Neer評(píng)分比較(x-±s)

2.4 兩組患者術(shù)后3、6、12個(gè)月VAS評(píng)分比較 兩組患者術(shù)后3、6、12個(gè)月VAS評(píng)分均逐漸降低，觀察組術(shù)后3、6、12個(gè)月VAS評(píng)分均顯著低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表4。

表4 兩組患者術(shù)后3、6、12個(gè)月VAS評(píng)分比較(x-±s)

2.5 典型病例 患者男性，46歲，摔傷9 h入院，圖1顯示：術(shù)前經(jīng)X線片檢查顯示右側(cè)肩鎖關(guān)節(jié)出現(xiàn)脫位情況；圖2顯示：經(jīng)TightRope喙鎖韌帶重建+錨釘修復(fù)治療后第2天經(jīng)X線片檢查顯示內(nèi)固定在位且肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位情況良好；圖3顯示：術(shù)后1年經(jīng)X線片檢查顯示內(nèi)固定在位且復(fù)位未丟失。

圖1 術(shù)前右側(cè)肩鎖關(guān)節(jié)脫位X線片；圖2 術(shù)后X線片示內(nèi)固定在位且肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位情況良好；圖3 術(shù)后1年X線片示內(nèi)固定在位且復(fù)位未丟失

3 討 論

RockwoodⅢ～Ⅴ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位保守治療患者疼痛明顯，通過長(zhǎng)期隨訪發(fā)現(xiàn)保守治療的患者會(huì)出現(xiàn)各類并發(fā)癥，因此宜采用手術(shù)治療[7]。但是手術(shù)內(nèi)固定放置容易出現(xiàn)松動(dòng)、關(guān)節(jié)內(nèi)損傷、內(nèi)固定失敗等情況，因此采用何種方法進(jìn)行固定治療成為了探索新方向[8]。

近年來鎖骨鉤鋼板被廣泛應(yīng)用于治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位，鎖骨鉤鋼板對(duì)肩鎖關(guān)節(jié)具有持續(xù)的穩(wěn)定作用，鎖骨鉤鎖鋼板長(zhǎng)期置于患者的肩部，患者會(huì)出現(xiàn)肩部不適，上舉受到限制，部分患者的鉤鋼板的底部不斷與岡上肌摩擦，形成岡上肌肌腱炎，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)鋼板斷裂的情況[9]。相關(guān)研究表明：出現(xiàn)鎖骨鉤鋼板相關(guān)的并發(fā)癥一般見于長(zhǎng)期放置內(nèi)固定的患者，對(duì)于這類患者在肩鎖關(guān)節(jié)相對(duì)穩(wěn)定以后要及早將內(nèi)固定物取出[10]。肩鎖關(guān)節(jié)脫位后患者的關(guān)節(jié)之間形成強(qiáng)大的剪力，若只采用鎖骨鉤鋼板對(duì)脫位的關(guān)節(jié)進(jìn)行固定，關(guān)節(jié)之間缺少韌帶連接，使得螺釘出現(xiàn)早期松動(dòng)，但是鎖骨鉤鋼板為脫位的關(guān)節(jié)之間韌帶的修復(fù)提供了一個(gè)穩(wěn)定的環(huán)境，因此為了肩鎖及喙鎖韌帶的修復(fù)，避免肩鎖關(guān)節(jié)再發(fā)生脫位，一般需要延長(zhǎng)取出鋼板的時(shí)間，增加并發(fā)癥發(fā)生的概率。及早對(duì)肩鎖韌帶及喙鎖韌帶進(jìn)行修復(fù)對(duì)肩鎖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)顯得尤為重要。

目前臨床上修復(fù)肩鎖韌帶及喙鎖韌帶的方法很多，自體韌帶組織移位重建，造成供區(qū)組織的損傷，同種異體或者人工材料的韌帶重建產(chǎn)生排斥反應(yīng)[11]。Struhl等[12]在2007年提出的雙Endobutton技術(shù)對(duì)肩鎖關(guān)節(jié)脫位進(jìn)行治療提供了新的重建方法，而TightRope喙鎖韌帶重建技術(shù)這是在此基礎(chǔ)上的進(jìn)一步改進(jìn)與發(fā)展。TightRope喙鎖韌帶重建技術(shù)具有以下的優(yōu)勢(shì)：(1)手術(shù)更符合微創(chuàng)原則，對(duì)患者造成的創(chuàng)傷小，易操作；(2)和傳統(tǒng)的開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)比較，TightRope喙鎖韌帶重建技術(shù)更符合生物力學(xué)原理，肩鎖關(guān)節(jié)為微動(dòng)關(guān)節(jié)，采用TightRope技術(shù)能夠獲得非剛性固定效果，能夠讓肩鎖關(guān)節(jié)保持旋轉(zhuǎn)功能，閉合袢能夠預(yù)防打結(jié)滑脫情況的出現(xiàn)；(3)TightRope采用的固定袢采用了較為合適的安放位置，其向下分力能夠?qū)Υ怪狈较虻姆€(wěn)定性提供支持，保持早期機(jī)械的穩(wěn)定，有利于韌帶的愈合以及瘢痕的形成；(4)TightRope喙鎖韌帶重建技術(shù)無需將內(nèi)固定物再次取出，避免對(duì)患者造成二次傷害且減輕了患者的經(jīng)濟(jì)壓力；(5)TightRope技術(shù)修復(fù)韌帶中的鋼板為鈦合金材質(zhì)，與生物的相容性較高，F(xiàn)iberWire線為高分子量聚乙烯材質(zhì)具有機(jī)械彈性，符合生物學(xué)的要求[13]。有研究認(rèn)為僅進(jìn)行喙鎖固定后期極有可能會(huì)出現(xiàn)復(fù)位高度丟失的情況，造成喙鎖間距以及肩鎖關(guān)節(jié)的間隙出現(xiàn)增大現(xiàn)象，提示我們要對(duì)肩鎖韌帶做進(jìn)一步的修復(fù)[14]。劉文泉等[15]在進(jìn)行喙鎖韌帶修復(fù)之后運(yùn)用克氏針對(duì)肩鎖關(guān)節(jié)進(jìn)行固定，此法雖然可保護(hù)喙鎖韌帶，但是會(huì)對(duì)關(guān)節(jié)面造成破壞，后期還有可能導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。本研究中對(duì)關(guān)節(jié)囊和肩鎖韌帶的修復(fù)主要運(yùn)用帶線錨釘在位于鎖骨外側(cè)與關(guān)節(jié)面0.5 cm距離處進(jìn)行固定，對(duì)三角肌進(jìn)行縫合，不僅能對(duì)肩鎖韌帶以及喙鎖韌帶、關(guān)節(jié)囊進(jìn)行修復(fù)，在進(jìn)行手術(shù)之后第2天就能開始功能鍛煉。本研究顯示：TightRope喙鎖韌帶重建聯(lián)合帶線錨釘治療的患者臨床療效總有效率高達(dá)96.88%，而采用肩鎖鉤鋼板治療的患者臨床療效總有效率僅為75.00%，并且TightRope喙鎖韌帶重建聯(lián)合帶線錨釘治療的患者術(shù)后隨訪期間肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)于肩鎖鉤鋼板治療的患者，患者的疼痛感降低更為顯著，未延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間和增加術(shù)中出血量，手術(shù)難度沒有增加，且TightRope喙鎖韌帶重建聯(lián)合帶線錨釘治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位是在小切口下進(jìn)行，在保證微創(chuàng)的前提下操作更為直觀，減少學(xué)習(xí)曲線，且患者治療效果更為滿意。筆者總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位應(yīng)該遵循以下治療原則：(1)及早修復(fù)肩鎖韌帶、喙鎖韌帶及關(guān)節(jié)囊，恢復(fù)生物力學(xué)形態(tài)；(2)內(nèi)固定要為韌帶的修復(fù)提供穩(wěn)定的環(huán)境；(3)術(shù)后盡早進(jìn)行功能的鍛煉；

綜上所述，TightRope喙鎖韌帶重建聯(lián)合帶線錨釘治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位可顯著提高臨床療效，改善患者的肩關(guān)節(jié)功能，降低疼痛感，肩鎖關(guān)節(jié)更加穩(wěn)定，并且不需要二次手術(shù)取出內(nèi)固定裝置，值得臨床推廣。

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Effect of TightRope ligament reconstruction combined with suture anchor in the treatment of acromioclavicular joint dislocation.

OU Ju-lun,XU Guo-tai,ZHOU Jiao-li,ZHU Xiao-hua,GUI Jing-xiong,GUO Sheng,XIE Jian-zhong.Department of Orthopedics,Xiaolan People's Hospital of Zhongshan,Zhongshan 528415,Guangdong,CHINA

ObjectiveTo observe the clinical efficacy of TightRope ligament reconstruction combined with suture anchors in the treatment of acromioclavicular joint dislocation.MethodsA total of 64 patients with acromioclavicular dislocation,who admitted to Department of Orthopedics of Xiaolan People's Hospital of Zhongshan from February 2015 to March 2016 were selected and divided into the observation group and the control group by random number table method,with 32 cases in each group.The patients in the observation group were treated with TightRope ligament reconstruction combined with suture anchors,and the control group

acromioclavicular plate treatment.The clinical efficacy,operation time,intraoperative blood loss and shoulder function score(Neer)and visual analogue pain score(VAS)at 3,6 and 12 months after operation of the two groups were compared.ResultsThe total effective rate of clinical treatment in the observation group was 96.88%,which was significantly higher than 75.00%in the control group(P＜0.05).There was no significant difference between the two groups in the operation time and the intraoperative blood loss(P＞0.05).The Neer scores at 3,6 and 12 months after operation were respectively(85.01±6.24),(95.84±2.75),(98.27±1.84)in the observation group versus(70.15±5.85),(81.23±1.62),(86.71±2.01)in the control group.The VAS scores at 3,6 and 12 months after operation were respectively(6.39±0.28),(3.21±0.16),(1.01±0.04)in the observation group versus(8.27±0.54),(5.54±0.30),(3.01±0.12)in the control group.Neer scores in the two groups were gradually increased and VAS scores were gradually decreased at 3,6 and 12 months after operation.The Neer scores of the observation group were significantly higher than those of the control group at 3,6 and 12 months after operation,and the VAS scores were significantly higher than those in the control group(P＜0.05).ConclusionTightRope ligament reconstruction combined with suture anchors has better clinical effect than acromioclavicular plate in the treatment of acromioclavicular joint dislocation,which not only can improve the shoulder function,reduce pain,increase the stability of the acromioclavicular joint,but also don't require the second surgical removal of the fixed device.It is worthy of clinical promotion.

TightRope ligament reconstruction;Anchors;Acromioclavicular joint dislocation;Efficacy

R684.7

A

1003—6350（2017）22—3657—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.22.014

廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)研究基金科研課題(編號(hào)：2011B363)

許國(guó)泰。E-mail：1439845541@qq.com

2017-05-17)