嚴斌，葉小林，李慶標

(深圳市坪山新區(qū)人民醫(yī)院外一科，廣東 深圳 518118)

微創(chuàng)經皮與傳統(tǒng)切開復位內固定治療脛骨骨折療效對比研究

嚴斌，葉小林，李慶標

(深圳市坪山新區(qū)人民醫(yī)院外一科，廣東 深圳 518118)

目的探討微創(chuàng)經皮與傳統(tǒng)切開復位內固定治療脛骨骨折的臨床療效。方法選擇深圳市坪山新區(qū)人民醫(yī)院2015年2月至2016年12月收治的脛骨骨折患者162例，按隨機數表法分為觀察組和對照組，每組81例。對照組給予傳統(tǒng)切開復位內固定治療，觀察組給予微創(chuàng)經皮復位內固定治療，比較兩組患者圍術期相關指標、骨折愈合時間、關節(jié)功能恢復情況及術后并發(fā)癥。結果觀察組患者的手術時間、骨痂形成時間、住院時間、骨折臨床愈合時間分別為(43.6±3.1)min、(10.1±1.2)周、(8.1±1.2)d、(13.2±1.5)d，均明顯短于對照組的(77.8±3.2)min、(18.9±1.3)周、(17.1±1.1)d、(16.6±1.6)d，術中出血量為(74.3±9.4)mL,明顯少于對照組的(212.2±9.7)mL，差異均具有顯著統(tǒng)計學意義(P＜0.01)；觀察組患者關節(jié)功能恢復優(yōu)良率為95.1%，明顯高于對照組的70.4%，差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；觀察組患者的鋼板外露、骨折延遲愈合、軟組織感染發(fā)生率均明顯低于對照組，差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。結論微創(chuàng)經皮復位內固定治療脛骨骨折療效顯著，且具有創(chuàng)傷小、術中出血少、手術時間短、術后恢復快、關節(jié)功能恢復理想、并發(fā)癥少的優(yōu)勢，值得臨床推廣。

脛骨骨折；經皮微創(chuàng)；切開復位；療效

脛骨骨折多由高能量撞擊導致，與機體其他部位長骨比較是最易遭受骨折損傷的部位，約占全身骨折的14%。因損傷導致應力失衡，處理不恰當易引發(fā)畸形、愈合延遲、感染、關節(jié)粘連、僵硬、骨不連等不良后果[1]。脛骨營養(yǎng)血管穿入部位在脛骨干上1/3的后外側，穿入后在致密骨內走行一段距離，再進入骨髓腔，脛骨前內側缺乏肌肉覆蓋，血供較差，發(fā)生骨折后易因血供不足導致愈合延遲或不愈合，甚至畸形愈合[2]。脛骨骨折發(fā)生軟組織損傷時一般病情較嚴重，血供差，傳統(tǒng)切開復位鋼板內固定手術術中剝離廣泛，骨折周圍軟組織血供遭到再次破壞，加重了骨折不愈合的風險，內固定斷裂及感染的風險也提高，加上鋼板對骨面的壓迫，極易發(fā)生骨質疏松。且因應力遮擋作用，使得Ⅱ期取出內固定手術后易再次發(fā)生骨折[3]。脛骨是重要的承重骨，骨折部位的恢復情況可直接影響患者的日常生活，選擇有效的手術治療方式非常重要[4]。本研究旨在探討微創(chuàng)經皮與傳統(tǒng)切開復位內固定治療脛骨骨折的臨床療效，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇深圳市市坪山新區(qū)人民醫(yī)院2015年2月至2016年12月收治的脛骨骨折患者162例，所有患者均給予X線檢查證實脛骨骨折。以隨機數表法將上述患者分為觀察組與對照組，每組81例。觀察組中男性34例，女性47例；年齡19～66歲，平均(38.9±4.7)歲；交通事故傷28例，高處墜落傷23例，摔倒傷11例，砸傷6例，其他13例；開放性骨折40例，閉合性骨折41例；近端骨折25例，中上段骨折22例，中下段骨折18例，遠端骨折16例；A型骨折25例，B型骨折31例，C型骨折25例；受傷至手術時間2～12 d，平均(7.4±2.7)d。對照組中男性33例，女性48例；年齡19～68歲，平均(39.3±4.9)歲；交通事故傷28例，高處墜落傷23例，摔倒傷12例，砸傷6例，其他致傷12例，開放性骨折40例，閉合性骨折41例；近端骨折25例，中上段骨折21例，中下段骨折19例，遠端骨折16例；A型患者26例，B型患者31例，C型患者24例。所有患者均排除合并心肺等重大臟器疾病、嚴重肝腎功能不全、血液系統(tǒng)疾病、免疫系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤、嚴重感染、妊娠哺乳期等，所有患者均神志清、可配合治療。兩組患者在年齡、性別、病情、受傷時間、骨折類型等方面比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 觀察組 該組患者給予微創(chuàng)經皮內固定治療，具體方法：開放性骨折患者先給予徹底清創(chuàng)，C臂X線機透視監(jiān)視，牽引患肢，手法復位，恢復下肢長度、力線、對位，糾正旋轉畸形，當復位、維持骨折有困難時，可經皮使用克氏針及點狀復位鉗輔助復位，或臨時固定，若復位困難或骨折間有碎骨塊或軟組織嵌頓，則在骨折處做3 cm左右小切口以協(xié)助復位，操作時避免影響鋼板置入。脛骨結節(jié)內下方、內踝上方分別做1.5～3.0 cm縱行切口，以暴露深筋膜，暴露深度僅達骨膜下。沿脛骨內側面在深筋膜、骨膜之間進行分離，以建立隧道，置入鋼板覆于骨膜表面。C臂X線機檢查骨折復位、固定情況，滿意后用等長同型號鋼板，在皮外確定螺釘擰入位置，鋼板兩端各擰入螺釘2枚；骨折遠端、近端各做一小切口并擰緊1枚螺釘，鎖定鋼板兩端各擰入螺釘3～4枚，取出臨時固定克氏針。嚴重骨缺損患者，骨折端做小切口，取髂骨條，置入缺損處植骨。X線拍片確定骨折對位情況、鋼板螺釘位置、下肢力線有無旋轉、成角、長度有無改變、關節(jié)面有無傾斜。無張力情況下行傷口縫合。對于骨折不穩(wěn)定者采用1/3管狀鋼板或外踝分葉狀鋼板，在腓骨后緣縱向做切口進行復位固定。對于腓骨骨折中移位不明顯，較穩(wěn)定的，不進行內固定處理。術后常規(guī)置負壓引流管，無引流液后可拔除引流管。彈力繃帶包扎，石膏托固定膝踝關節(jié)，抬高，保持中立位，預防性抗感染治療，術后2 d進行膝關節(jié)、踝關節(jié)、股四頭肌不負重功能鍛煉，腫脹消退且傷口愈合后開始不負重拄拐下地活動。根據患者復查X線片，判斷骨折愈合情況，術后8～10周開始部分負重功能鍛煉，循序漸進，直至完全負重。

1.2.2 對照組 該組患者給予傳統(tǒng)切開復位內固定治療，具體方法：骨折部位做向上、向下延伸的切口，剝離骨膜，充分暴露骨折端，盡量給予解剖復位，適當長度鋼板內固定，余同觀察組。

1.3 觀察指標 (1)兩組患者的手術時間、術中出血量、骨痂形成時間(術后通過X線片對骨痂形成情況進行判斷)、住院時間、骨折臨床愈合時間、術后并發(fā)癥發(fā)生情況(包括鋼板外露、骨折延遲愈合、軟組織感染)；(2)兩組患者術后關節(jié)功能恢復情況；(3)兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率，具體包括鋼板外露、骨折延遲愈合、軟組織感染。

1.4 關節(jié)功能恢復效果評價[5]采用Johner-Wruhs標準評價，優(yōu)為骨折愈合恢復良好，關節(jié)活動在正常范圍內，行步無障礙，無并發(fā)癥發(fā)生；良為骨折愈合恢復良好，關節(jié)活動范圍超過正常人75%，偶爾有疼痛感，可伴有輕度神經、血管損傷；中為骨折愈合，關節(jié)活動范圍超過正常人50%但低于75%，偶爾感到疼痛，可伴有中度的神經、血管損傷；差為骨折延遲愈合，關節(jié)活動范圍低于正常人50%，步態(tài)跛行，伴有嚴重的神經、血管損傷。

1.5 統(tǒng)計學方法 應用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差(x-±s)表示，均數比較采用t檢驗，率的比較采用χ2檢驗，均以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者圍術期指標及骨折愈合時間比較 觀察組患者的手術時間、骨痂形成時間、住院時間、骨折臨床愈合時間均短于對照組，術中出血量少于對照組，差異均具有顯著統(tǒng)計學意義(P＜0.01)，見表1。

2.2 兩組患者關節(jié)功能恢復效果比較 觀察組患者關節(jié)功能恢復優(yōu)良率為95.1%，顯著高于對照組的70.4%，差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表2。

2.3 兩組患者的并發(fā)癥比較 觀察組患者鋼板外露、骨折延遲愈合、軟組織感染發(fā)生率均明顯低于對照組，差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表3。

表1 兩組患者圍術期指標及骨折愈合時間比較(x-±s)

表2 兩組關節(jié)功能恢復效果比較（例）

表3 兩組患者的并發(fā)癥比較[例（%）]

3 討 論

脛骨骨折在臨床中較常見，該病多因暴力撞擊導致骨質破壞，嚴重者可影響周圍組織，導致預后較差。脛骨在全身骨骼中屬于負重骨骼，平時活動中受力較大，脛骨內側因無肌肉覆蓋且血供較差，導致骨折愈合速度較其他部分更慢[6]。脛骨骨折在臨床治療中處理方法較多，尤其是累及關節(jié)面、干垢端的粉碎性骨折，外固定支架、傳統(tǒng)切開復位鋼板內固定均有其自身利弊。外固定支架有釘道松動、感染、骨畸形愈合等不良后果。傳統(tǒng)切開復位鋼板內固定治療，術中剝離面積較大，組織損傷較嚴重，骨折血供破壞大，內環(huán)境受干擾嚴重，可導致骨折不愈合、骨不連等后果[7-8]。近年來，隨著人們對骨生物學環(huán)境對骨折愈合影響的深入認識，在骨折治療手術中保護骨折愈合生物學環(huán)境的重要性也越來越受重視。隨著醫(yī)療技術的發(fā)展，諸多新的內固定技術在臨床中得到廣泛的應用，微創(chuàng)治療理念在骨折治療中逐漸被重視[9]。

微創(chuàng)經皮鋼板內固定技術是由微創(chuàng)外科、骨折內固定理論發(fā)展相結合的一種治療方法。以往傳統(tǒng)采用切開復位內固定治療脛骨骨折，需要對骨折部位的骨膜進行剝離，此方法使骨折部位的血供系統(tǒng)遭到破壞，雖然骨折部位可由此達到解剖復位的目的，但骨折不愈合的風險將大幅提高，嚴重影響了骨折的遠期療效[10-11]。微創(chuàng)經皮內固定技術要求手術醫(yī)師具有熟練的技巧、扎實的解剖知識，通過測量定位、間接復位、有限的切開進行微創(chuàng)手術，從而能夠有效減少對骨折部位骨膜血供的破壞，利于術后骨折愈合，最大限度地減少術后并發(fā)癥[12]。如患者伴有較嚴重的軟組織損傷，應當適當給予外固定，并抬高患肢，從而促進血液回流，提高軟組織恢復速度，待水腫消退后再給予骨折手術治療。本研究中觀察組患者手術時間、術中出血量、骨痂形成時間、住院時間、骨折臨床愈合時間均優(yōu)于對照組，結果提示脛骨骨折給予微創(chuàng)經皮復位內固定具有顯著療效，可顯著縮短手術時間，減少術中出血量，縮短骨痂形成時間、住院時間、骨折臨床愈合時間，更好的提高了治療效果。分析原因為：傳統(tǒng)切開復位內固定手術具有較大的創(chuàng)傷性，手術操作時間較長，骨折端遭受二次破壞，直接影響患者預后。本研究中觀察組患者術后關節(jié)功能顯著優(yōu)于對照組，且觀察組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組。這一結果表明，脛骨骨折經微創(chuàng)經皮治療可顯著改善患者預后。微創(chuàng)是以生化學固定理論為基礎，而以非直視操作、間接復位為核心內容的一種手術，能夠更好的維護骨折端血運，同時為骨折部位愈合提供最優(yōu)的恢復基礎，使骨折部位理想復位，同時避免了局部神經與血供遭受再次傷害。術后為防止關節(jié)黏連及僵硬等現象的發(fā)生，早期功能鍛煉的實施，將有利于關節(jié)功能的有效恢復，同時可促進軟骨的再生。

綜上所述，微創(chuàng)經皮復位內固定治療脛骨骨折具有理想療效，創(chuàng)傷小、術中出血少、手術時間短、術后患者恢復快、關節(jié)功能恢復理想、術后并發(fā)癥少。但微創(chuàng)經皮復位內固定術在針對脛骨骨折的治療中，也存在著難度高，技術要求嚴格，多難以達到解剖復位，同時也可因鋼板與骨面貼合不嚴密導致固定不穩(wěn)、畸形，因手術視野較小，軟組織或骨膜嵌插難以徹底清除等弊端。因此，在臨床實際工作中應針對患者具體情況選擇更加合適的手術方法。

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Contrastive study of minimally invasive percutaneous and traditional open internal fixation technique in the treatment of tibial fracture.

YAN Bin,YE Xiao-lin,LI Qing-biao.The First Department of General Surgery,Pingshan New District People's Hospital of Shenzhen,Shenzhen 518118,Guangdong,CHINA

ObjectiveTo contrasted the clinical effects of minimally invasive percutaneous and traditional open internal fixation technique in the treatment of tibial fracture.MethodsA total of 162 patients with tibial fracture,who admitted to Pingshan New District People's Hospital of Shenzhen during February 2015 to December 2016,were selected and divided into the observation group and the control group,with 81 cases in each group.The control group were treated with traditional open internal fixation technique,and the observation group were treated with minimally invasive percutaneous internal fixation technique,then the perioperative related index,fracture healing time,recovery of joint function and the postoperative complications were contrasted between the two groups.ResultsThe operation time,callus formation time,hospital stay,fracture healing time in the observation group were(43.6±3.1)min,(10.1±1.2)weeks,(8.1±1.2)d,(13.2±1.5)d,which were significantly shorter than(77.8±3.2)min,(18.9±1.3)weeks,(17.1±1.1)d,(16.6±1.6)d in the control group(P＜0.05).The intraoperative blood loss of the observation group was(74.3±9.4)mL,which was significantly less than(212.2±9.7)mL in the control group(P＜0.05).The excellent rate of the recovery of joint function in the observation group was 95.1%,which was significantly higher than 70.4%in the control group(P＜0.05).The incidence of exposure of steel plate,delayed union of fracture,soft tissue infection in the observation group were significantly lower than those in the control group(P＜0.05).Conclusion Minimally invasive percutaneous reduction and internal fixation has an ideal effect in the treatment of tibial fractures,with less trauma,less bleeding,shorter operation time,fast postoperative recovery,ideal recovery of joint function,less postoperative complications,which is worthy of application.

Tibial fracture;Minimally invasive percutaneous;Open internal fixation;Effect

R683.42

A

1003—6350（2017）22—3654—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.22.013

廣東省深圳市寶安區(qū)科技創(chuàng)新局項目(編號：2014145)

嚴斌。E-mail：15889605526@163.com

2017-05-23)