王彤彤，解基良

(天津市中西醫(yī)結(jié)合南開醫(yī)院胃腸外科，天津 300100)

小腸內(nèi)排列術(shù)與開腹黏連松解術(shù)對廣泛黏連性腸梗阻患者的療效及IL-4、TNF-α的影響

王彤彤，解基良

(天津市中西醫(yī)結(jié)合南開醫(yī)院胃腸外科，天津 300100)

目的研究小腸內(nèi)排列術(shù)與開腹黏連松解術(shù)對廣泛黏連性腸梗阻患者的療效及白細胞介素-4(IL-4)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)的影響。方法選取2013年1月至2014年3月在天津市中西醫(yī)結(jié)合南開醫(yī)院胃腸外科接受治療的廣泛黏連性腸梗阻患者86例，根據(jù)隨機數(shù)表法分為觀察組與對照組各43例。對照組患者給予開腹黏連松解術(shù)治療，觀察組患者則給予小腸內(nèi)排列術(shù)治療。比較兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、腸管損傷、術(shù)后通氣時間、住院時間、住院費用，血清IL-4與TNF-α水平以及并發(fā)癥發(fā)生率。所有患者均進行為期3年的隨訪。結(jié)果觀察組患者的手術(shù)時間為(155.2±2.0)min，明顯高于對照組的(118.3±1.4)min，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；觀察組患者術(shù)后通氣時間、住院時間、住院費用均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；治療后，觀察組患者的血清IL-4水平明顯高于對照組，而TNF-α水平則明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；治療后，觀察組患者的感染、腸瘺、再次腸梗阻的發(fā)生率分別為2.33%、0、2.33%，明顯低于對照組的15.28%、11.03%、20.93%，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。隨訪結(jié)果顯示：觀察組患者不完全腸梗阻癥狀發(fā)生率為0(0/43),對照組不完全腸梗阻癥狀發(fā)生率為4.65%(2/43)，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。結(jié)論小腸內(nèi)排列術(shù)治療廣泛黏連性腸梗阻的療效顯著，可有效促進患者早日康復，不會對患者造成嚴重的炎癥反應，降低并發(fā)癥發(fā)生率。

廣泛黏連性腸梗阻；小腸內(nèi)排列術(shù)；療效；炎癥因子

黏連性腸梗阻屬于臨床上較為常見的疾病之一，其主要病因包括腹腔炎癥以及手術(shù)創(chuàng)傷等，其發(fā)病率在所有腸梗阻疾病中約占40%[1]。該病患者經(jīng)保守治療效果不佳，且易引發(fā)腹膜炎、腸壞死等一系列并發(fā)癥，嚴重影響患者的生活質(zhì)量[2]。因此，對于黏連性腸梗阻患者臨床上主要是給予手術(shù)治療。本文通過研究小腸內(nèi)排列術(shù)與開腹黏連松解術(shù)對廣泛黏連性腸梗阻患者的療效及白細胞介素(IL-4)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)的影響，目的在于為臨床尋找一種有效的治療廣泛黏連性腸梗阻提供參考依據(jù)，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年1月至2014年3月在天津市中西醫(yī)結(jié)合南開醫(yī)院胃腸外科接受治療的廣泛黏連性腸梗阻患者86例。診斷標準[3]：(1)急性發(fā)作的劇烈腹痛持續(xù)不減，或由陣發(fā)性絞痛轉(zhuǎn)為持續(xù)性腹痛，且疼痛部位固定；(2)腹部存在壓痛、反跳痛以及腹肌強直；(3)腹腔穿刺液含有血液；(4)X線片檢查顯示小腸充氣有張力及液平面，結(jié)腸不充氣，鋇灌腸見結(jié)腸癟縮無氣。納入標準[4]：(1)所有患者均經(jīng)CT、B超等檢查確診；(2)均經(jīng)保守治療無效；(3)不伴有消化道腫瘤等嚴重疾?。?4)手術(shù)耐受性較好。根據(jù)隨機數(shù)表法分為觀察組與對照組各43例。觀察組中男性27例，女性16例；年齡15～72歲，平均(42.3±3.7)歲。對照組中男性26例，女性17例；年齡16～73歲，平均(42.5±3.8)歲。兩組患者的年齡、性別等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會批準，所有患者均簽署了知情同意書。

1.2 治療方法 對照組患者給予開腹黏連松解術(shù)治療，具體方法如下：經(jīng)腹直肌作一切口，而后明確梗阻部位并松解黏連，此操作過程中盡量避免對腹膜以及腸壁漿膜層造成二次破壞。對于血運障礙或腸管壞死者進行腸切除及腸吻合處理；對于黏連成團者則行切除與對側(cè)端吻合處理。觀察組患者則給予小腸內(nèi)排列術(shù)治療，具體方法如下：經(jīng)右側(cè)腹直肌作一切口，并分離黏連腸段，將全小腸減壓管由屈氏韌帶下方空腸的10 cm位置置入腸腔，并順著小腸內(nèi)排列直至回盲部，行隧道包埋后在5 cm處自左上腹穿出，與腹壁縫合固定。之后清洗腹腔，并將小腸進行排列，術(shù)后兩周后若無腸梗阻可逐步拔除全小腸減壓管。所有患者均進行為期3年的隨訪。

1.3 觀察指標 比較兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、腸管損傷、術(shù)后通氣時間、住院時間、住院費用、血清白細胞介素-4(IL-4)與腫瘤壞死因子(TNF-α)水平以及并發(fā)癥發(fā)生情況。觀察兩組患者隨訪3年后的不完全腸梗阻癥狀發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS21.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，計量資料以均數(shù)±標準差(x-±s)表示，組間比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者術(shù)中各項指標比較 觀察組患者的手術(shù)時間為(155.2±2.0)min，明顯高于對照組的(118.3±1.4)min，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者術(shù)中各項指標比較(x-±s)

2.2 兩組患者術(shù)后各項指標比較 觀察組患者的術(shù)后通氣時間、住院時間、住院費用均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者術(shù)后各項指標比較(x-±s)

2.3 兩組患者治療后的血清IL-4、TNF-α水平比較 治療后，觀察組患者的血清IL-4水平明顯高于對照組，而TNF-α水平明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者治療后的血清IL-4、TNF-α水平比較(x-±s，pg/mL)

2.4 兩組患者治療后的并發(fā)癥比較 治療后，觀察組患者的感染、腸瘺、再次腸梗阻發(fā)生率明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表4。

表4 兩組患者治療后的并發(fā)癥比較[例（%）]

2.5 兩組患者3年隨訪結(jié)果比較 兩組患者均進行為期3年的隨訪，其中觀察組不完全腸梗阻癥狀發(fā)生率為0(0/43)，對照組不完全腸梗阻癥狀發(fā)生率為4.65%(2/43)，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=2.048，P=0.152)。

3 討 論

黏連在腹部手術(shù)中較為常見，其主要是由于機體對外來異物以及創(chuàng)傷的防御反應而引起[5-6]。廣泛黏連性腸梗阻患者的主要臨床癥狀表現(xiàn)包括腹脹、腹痛、惡心、排便困難等，給患者的生活質(zhì)量造成了一定的影響[7-8]。以往臨床上采用的開腹黏連松解術(shù)雖然可改善患者病情，清除黏連，但該治療方式具有較高的創(chuàng)傷性，且患者術(shù)后恢復較慢，易引發(fā)二次梗阻[9-10]。因此，尋找一種新的手術(shù)治療方式對提高臨床療效及改善患者預后具有重要的意義。隨著醫(yī)療水平的不斷進步，小腸內(nèi)排列術(shù)逐漸被應用于廣泛黏連性腸梗阻的臨床治療過程中，且具有一定效果。

本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組患者術(shù)后通氣時間、住院時間、住院費用均顯著低于對照組，這與胡玉林等[11]和吳財[12]的研究報道相似，說明小腸內(nèi)排列術(shù)治療廣泛黏連性腸梗阻的療效顯著，可促進患者的早日康復，減輕患者經(jīng)濟壓力。而觀察組患者的手術(shù)時間顯著高于對照組，這表明小腸內(nèi)排列術(shù)相比于開腹黏連松解術(shù)式的耗時更長。其中主要原因可能是與小腸內(nèi)排列術(shù)的操作更為復雜和繁瑣有關(guān)。IL-4屬于Ⅱ型輔助T細胞所分泌的一種細胞因子，其主要作用是刺激活化B細胞以及T細胞的增殖等，同時參與了體液免疫以及適應性免疫的調(diào)節(jié)，其水平的升高有利于降低免疫細胞對炎癥的反應性，從而改善免疫功能，進一步為臟器功能提供保護作用。TNF-α可用以評價患者腹腔的炎癥程度，其水平的升高反映了患者腹腔炎癥程度的增加。而本文結(jié)果顯示：治療后觀察組血清IL-4水平顯著高于對照組，而TNF-α水平顯著低于對照組。這表明了小腸排列數(shù)治療廣泛黏連性腸梗阻造成的炎癥反應程度較小。此外，治療后觀察組感染、腸瘺、再次腸梗阻發(fā)生率均顯著低于對照組。這提示了小腸內(nèi)排列術(shù)治療廣泛黏連性腸梗阻具有較好的安全性。研究報道顯示，小腸內(nèi)排列術(shù)主要是通過全小腸減壓管對小腸產(chǎn)生支撐作用，從而有利于小腸保持大弧度的排列狀態(tài)，進一步降低了腸梗阻的二次發(fā)生，最終有效降低了多次手術(shù)的風險[13-15]。同時，該治療術(shù)式可在一定程度上促進腸道蠕動，為腸內(nèi)提供充足的營養(yǎng)，并對腸道黏膜屏障具有保護作用，進一步縮短了治療時間，降低了復發(fā)風險。筆者通過研究總結(jié)了小腸內(nèi)排列術(shù)在臨床操作中需注意的主要問題：(1)置管過程中動作應盡量輕柔，避免對患者腸壁黏膜造成損害；(2)在手術(shù)的鈍性與銳性分離過程中應注意腸管的保護，對分離難度較高的腸管應予以切除分離；(3)術(shù)后應對患者腹腔進行沖洗，避免感染的發(fā)生。此外，對兩組患者均進行為期3年的隨訪，觀察組不完全腸梗阻癥狀發(fā)生率與對照組比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。這再次證實了小腸內(nèi)排列術(shù)具有一定的遠期療效。

綜上所述，小腸內(nèi)排列術(shù)治療廣泛黏連性腸梗阻的療效顯著，其有利于促進患者的早日康復，降低并發(fā)癥的發(fā)生率以及再次腸梗阻手術(shù)的風險，安全性較好，值得臨床推廣應用。

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Effect of intestinal arrangement and open lysis of adhesions on the efficacy and IL-4,TNF-alpha in patients with extensive adhesive intestinal obstruction.

WANG Tong-tong,JIE Ji-liang.Department of Gastrointestinal Surgery,Nankai Hospital,Tianjin Hospital of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine,Tianjin 300100,CHINA

ObjectiveTo study the effect of small bowel arrangement and open lysis of adhesions on the efficacy and the levels of interleukin-4(IL-4)and tumor necrosis factor-α (TNF-α)in patients with extensive adhesive intestinal obstruction.MethodsFrom January 2013 to March 2014,a total of 86 cases of patients with extensive adhesive intestinal obstruction,who admitted to Department of Gastrointestinal Surgery of Nankai Hospital of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine of Tianjin and underwent gastrointestinal surgery treatment,were selected and divided into the observation group and the control group according to random number table,with 43 cases in each group.The control group was treated with abdominal adhesions treatment,and the observation group was given surgical treatment of small intestinal arrangement.The operation time,intraoperative blood loss,intraoperative intestinal injury,postoperative ventilation time,hospitalization time and hospitalization costs,the levels of serum IL-4 and TNF-α level,and the incidence of complications were compared between the two groups.All patients were followed up for 3 years.ResultsThe operation time of the observation group was(155.2±2.0)min,which was significantly higher than(118.3±1.4)min of the control group(P＜0.05).The postoperative ventilation time,hospitalization time and hospitalization costs of the observation group were significantly lower than those of the control group(P＜0.05).After the treatment,the serum IL-4 level in the observation group were significantly higher than that of the control group,while the levels of TNF-α in the observation group were significantly lower than that in the control group(P＜0.05).After the treatment,the incidence of infection,intestinal fistula,again intestinal obstruction of the observation group were 2.33%,0,2.33%,respectively,which were significantly lower than 15.28%,11.03%,20.93%of the control group(P＜0.05).The follow-up showed that the incidence of incomplete intestinal obstruction was 0(0/43)in the observation group versus 4.65%(2/43)in the control group(P＞0.05).ConclusionSmall bowel arrangement is effective in the treatment of extensive adhesive intestinal obstruction,which can effectively promote the early recovery of the patients,and not cause severe inflammatory reaction and reduce the incidence of complications.

Extensive adhesion sex intestinal obstruction;Small intestine internal arrangement;Curative effect;Inflammatory cytokines

R656.7

A

1003—6350（2017）22—3651—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.22.012

天津市衛(wèi)計委攻關(guān)課題(編號：14KG131)

王彤彤。E-mail：wtt9702153@sina.com

2017-03-17)