張穎，魏顯敬，張曙影，金哲

(大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院循環(huán)二科，遼寧 大連 116001)

冠心病患者PCI后應(yīng)用氯吡格雷治療發(fā)生出血事件的相關(guān)因素研究

張穎，魏顯敬，張曙影，金哲

(大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院循環(huán)二科，遼寧 大連 116001)

目的探討冠心病患者實(shí)施經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(PCI)后長(zhǎng)期應(yīng)用氯吡格雷治療發(fā)生出血事件的危險(xiǎn)因素。方法選取2014年1月至2016年3月大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院循環(huán)二科實(shí)施PCI治療的冠心病患者224例，所有患者術(shù)后均常規(guī)服用氯吡格雷治療，對(duì)患者均進(jìn)行了6個(gè)月的追蹤觀察，按照患者是否發(fā)生出血事件分為出血組47例、非出血組177例，比較兩組各項(xiàng)臨床資料。結(jié)果冠心病患者PCI術(shù)后服用氯吡格雷發(fā)生出血事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素為合并高血壓、飲酒、消化道潰瘍病史、入院診斷為急性冠狀動(dòng)脈綜合征(ACS)(OR值分別為1.527、1.908、2.246、1.803，P＜0.05)。結(jié)論冠心病患者實(shí)施PCI后長(zhǎng)期應(yīng)用氯吡格雷治療發(fā)生出血事件的危險(xiǎn)因素合并高血壓、飲酒、消化道潰瘍病史、入院診斷為ACS。

冠心??；皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)；氯吡格雷；出血事件；危險(xiǎn)因素

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的發(fā)生發(fā)展可以導(dǎo)致患者病死率的上升，流行病學(xué)研究顯示冠心病的發(fā)病率可達(dá)0.06%以上，特別是在具有心血管疾病發(fā)病病史的人群中，其發(fā)病率更高[1]。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(percutaneous coronary intervention，PCI)可以通過(guò)改善心肌細(xì)胞的血流灌注，減輕心肌細(xì)胞的壞死，促進(jìn)側(cè)支血管的再通等，降低患者的病死率，提高患者的生存預(yù)后。但PCI術(shù)后圍手術(shù)期采用的氯吡格雷等可以增加冠心病患者的出血風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致腦部、肝臟、腎臟等重要部位的出血，增加患者的致殘率或者病死率[2-3]。有研究顯示多種因素可以通過(guò)影響到血凝或者抗凝系統(tǒng)的平衡，進(jìn)而影響患者氯吡格雷應(yīng)用過(guò)程中的出血的發(fā)生[4-6]。本研究選取我院實(shí)施PCI治療的冠心病患者224例，探討高血壓、飲酒、消化道潰瘍病史等對(duì)于PCI術(shù)后出血的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年1月至2016年3月大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院循環(huán)二科實(shí)施PCI治療的冠心病患者224例，所有患者術(shù)后均常規(guī)服用氯吡格雷治療。對(duì)患者均進(jìn)行了6個(gè)月的追蹤觀察，按照患者是否發(fā)生出血事件分為出血組47例、非出血組177例。出血組中男性30例，女性17例，年齡53～77歲，平均(64.9±8.7)歲。非出血組中男性111例，女性66例，年齡49～79歲，平均(62.6±11.8)歲。兩組患者的年齡、性別等比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 納入排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)冠心病患者的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)、美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)(ACC)的診斷依據(jù)[6-7]，經(jīng)冠脈造影檢測(cè)至少發(fā)現(xiàn)一支冠狀動(dòng)脈的狹窄程度超過(guò)50%；(2)納入研究對(duì)象均在本院接受PCI治療，術(shù)后常規(guī)服用氯吡格雷；(3)患者年齡18～79歲；(4)PCI術(shù)后患者的冠脈狹窄程度＜20%、TIMI血流分級(jí)達(dá)到3級(jí)；(5)本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)未能得到隨訪的患者；(2)術(shù)前伴有凝血功能障礙；(3)既往具有腦出血相關(guān)疾?。?4)未能按照醫(yī)囑服用氯吡格雷。

1.3 研究方法 對(duì)224例冠心病PCI術(shù)后患者進(jìn)行隨訪，隨訪方式主要為電話、門診隨診，隨訪終點(diǎn)為出血事件發(fā)生(皮膚黏膜出血、牙齦出血、腦血管出血、消化道出血等)，本次研究的隨訪時(shí)間為3～6個(gè)月；統(tǒng)計(jì)兩組患者的年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、吸煙、飲酒、伴隨疾病等情況進(jìn)行分析。

1.4 治療方法 兩組患者均給予阿司匹林、靜脈溶栓、抗凝、降脂及減輕心臟耗氧等常規(guī)綜合治療，并監(jiān)測(cè)心電圖變化及血清心肌酶水平。溶栓治療后，150 mg/d氯吡格雷(南京揚(yáng)子江藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20048594)維持7 d后改為75 mg/d。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 統(tǒng)計(jì)軟件采用SPSS16.0，所有計(jì)量指標(biāo)均采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x-±s)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，假設(shè)檢驗(yàn)采用兩組獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)；兩組百分率資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)；多因素分析采用Logistic回歸分析法；P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者的一般資料比較 出血組和非出血組合并高血壓率、飲酒率、消化道潰瘍病史、入院診斷為ACS率比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，兩組間年齡、性別、BMI、吸煙、是否合并多支血管病變、既往心肌梗死病史差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表1。

2.2 冠心病患者PCI術(shù)后服用氯吡格雷發(fā)生出血事件的多因素分析結(jié)果 冠心病患者PCI術(shù)后服用氯吡格雷發(fā)生出血事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素為合并高血壓、飲酒、消化道潰瘍病史、入院診斷為ACS(OR 值分別為1.527、1.908、2.246、1.803，P＜0.05)，見(jiàn)表2。

表1 兩組患者的一般資料比較[例(%)]

表2 冠心病患者PCI術(shù)后服用氯吡格雷發(fā)生出血事件的多因素分析結(jié)果

3 討 論

長(zhǎng)期的高血脂癥及血壓控制不良等，可以導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷，促進(jìn)脂質(zhì)的沉積，并導(dǎo)致血管的狹窄性病變。在吸煙的人群中，冠心病的發(fā)病率更高，可較普通正常人群上升25%～40%[8-9]。PCI是近年來(lái)臨床上發(fā)展較為迅速的介入治療方式，其可以通過(guò)在短時(shí)間內(nèi)擴(kuò)增狹窄或者閉塞的動(dòng)脈血管，促進(jìn)缺血部位心肌細(xì)胞血供的恢復(fù)。一項(xiàng)包含了217例樣本量的臨床長(zhǎng)期隨訪研究顯示，冠心病患者采用PCI治療后，其心室壁瘤的發(fā)病率可下降5%左右，而心臟破裂或者遠(yuǎn)期再次心肌梗死的發(fā)生率均可以顯著下降[10-11]。但PCI術(shù)后需要長(zhǎng)期使用氯吡格雷抗凝治療，氯吡格雷可以抑制局部凝血功能，降低血小板性血栓的形成風(fēng)險(xiǎn)，特別是可以顯著改善腦栓塞或者腎動(dòng)脈栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。氯吡格雷應(yīng)用過(guò)程中導(dǎo)致的患者凝血功能的短時(shí)間內(nèi)的障礙，可以增加出血的風(fēng)險(xiǎn)，其機(jī)制可能與下列因素有關(guān)[12]：(1)氯吡格雷的應(yīng)用，導(dǎo)致肝臟對(duì)于凝血因子的輸出減少，凝血功能相對(duì)不足；(2)氯吡格雷的應(yīng)用，影響到了內(nèi)源性凝血途徑的激活，導(dǎo)致凝血活酶的抑制，抑制了其反應(yīng)性凝血功能。合并有高血壓的患者，由于基礎(chǔ)性或者長(zhǎng)期的血壓波動(dòng)，患者的血管內(nèi)皮細(xì)胞的功能受到了一定的損傷，此時(shí)反應(yīng)性血小板的消化，或者PCI治療早期患者內(nèi)皮細(xì)胞對(duì)于凝血因子的過(guò)度黏附作用等，均可以導(dǎo)致凝血因子的耗竭，促進(jìn)出血的發(fā)生。本研究中發(fā)現(xiàn)合并有高血壓的患者出血發(fā)生率明顯上升，高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。王軍[13]和李晶等[14]在探討PCI治療術(shù)后出血的風(fēng)險(xiǎn)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，平均收縮壓大于160 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)的患者，其發(fā)生出血的風(fēng)險(xiǎn)可平均上升15%左右，且血壓的波動(dòng)程度越高，其出血風(fēng)險(xiǎn)越高。飲酒雖然本身并不會(huì)影響到凝血功能，但高度數(shù)的飲酒可以增加肝臟損傷的風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致肝臟合成凝血因子Ⅵ、凝血因子Ⅲ等的減少，凝血因子的輸出減少。本次研究中飲酒患者發(fā)生出血的風(fēng)險(xiǎn)可增加至20%左右，明顯高于非飲酒組，提示了飲酒對(duì)于氯吡格雷引發(fā)的出血風(fēng)險(xiǎn)的影響。消化道潰瘍病史的患者，其消化道黏膜的保護(hù)作用下降，黏膜的物理性屏障作用下降，在外因作用下發(fā)生應(yīng)激性潰瘍而出血的可能性較高，同時(shí)由于氯吡格雷的營(yíng)養(yǎng)，影響到了消化道黏膜局部血小板性血栓的形成，導(dǎo)致血管形成不良，增加了出血的風(fēng)險(xiǎn)。急性冠脈綜合征(acute coronary syndrome，ACS)的發(fā)生對(duì)于出血風(fēng)險(xiǎn)的影響，一方面考慮與ACS本身病變血管較多、血管的狹窄多較為嚴(yán)重，在此基礎(chǔ)上氯吡格雷的應(yīng)用可能通過(guò)影響ACS患者冠狀動(dòng)脈的中層纖維組織的分解等，進(jìn)而促進(jìn)了出血的發(fā)生。但本研究并未發(fā)現(xiàn)心肌梗塞與出血風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系，考慮可能與本研究的樣本量不足有關(guān)。最后，本研究發(fā)現(xiàn)合并高血壓、飲酒、消化道潰瘍病史、入院診斷為ACS是出血發(fā)生的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素，進(jìn)一步提示了相關(guān)臨床特征對(duì)于出血的影響。

綜上所述，冠心病患者實(shí)施PCI后長(zhǎng)期應(yīng)用氯吡格雷治療發(fā)生出血的原因，主要與合并高血壓、飲酒、消化道潰瘍病史、入院診斷為ACS等有關(guān)，但本研究對(duì)于不同的臨床因素對(duì)于出血發(fā)生的具體影響程度的研究不足。

[1]Wang SH,Li X,Hou FL,et al.Comparison of the antiplatelet effect of clopidogrel benzene sulfonate and clopidogrel hydrogen sulfate in stable coronary heart disease[J].Genet Mol Res,2016,15(2):90-92.

[2]薛國(guó)宏,馬芳.強(qiáng)化他汀治療對(duì)冠心病經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療后抗血小板出血風(fēng)險(xiǎn)的研究[J].大家健康(學(xué)術(shù)版),2015,22(4):10-11.

[3]趙金鳳,阮志勇,徐燕,等.冠心病患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后應(yīng)用抗凝、抗血小板作用藥物分析[J].中國(guó)醫(yī)院用藥評(píng)價(jià)與分析,2015,15(12):1654-1657.

[4]韓業(yè)晨,張抒揚(yáng).經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)非穿刺部位出血的預(yù)防和處理[J].中華心血管病雜志,2016,44(2):100-103.

[5]王長(zhǎng)華,王世愛(ài),王健,等.冠心病患者擇期PCI術(shù)后消化道大出血的危險(xiǎn)因素[J].中華老年多器官疾病雜志,2016,15(10):739-743.

[6]韓業(yè)晨,張抒揚(yáng).經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)非穿刺部位出血的預(yù)防和處理[J].中華心血管病雜志,2016,44(2):100-103.

[7]Alfredsson J,Lindahl TL,Gustafsson KM,et al.Large early variation of residual platelet reactivity in ccute coronary cyndrome patients treated with clopidogrel:results from Assessing Platelet Activity in Coronary Heart Disease(APACHE)[J].Thromb Res,2015,136(2):335-340.

[8]Guo M,Zi MJ,Xi RX,et al.Effect of Xinyue capsules on patients with coronary heart disease after percutaneous coronary intervention:study protocol for a randomized controlled trial[J].Trials,2016,17(1):412-413.

[9]黃茜,楊湛南,朱秀芳,等.幽門螺桿菌感染與PCI圍術(shù)期抗血小板治療誘發(fā)上消化道出血的關(guān)系[J].江蘇醫(yī)藥,2015,41(18):2141-2142.

[10]袁勛,王文堯,張闊,等.冠心病合并心房顫動(dòng)患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后抗血小板抗凝治療策略[J].中國(guó)循環(huán)雜志,2015,30(8):723-727.

[11]孫衛(wèi)寧,王志軍,楊文琦,等.冠心病經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后嚴(yán)重出血的危險(xiǎn)因素分析及預(yù)后觀察[J].慢性病學(xué)雜志,2014,15(8):602-605.

[12]Du J,Zhang D,Yin Y,et al.The personality and psychological stress predictmajoradverse cardiovasculareventsin patientswith Coronary heart disease after percutaneous coronary intervention for Five Years[J].Medicine(Baltimore),2016,95(15):e3364-e3365.

[13]王軍.PCI抗血小板治療之并發(fā)癥出血的觀察與護(hù)理[J].中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2016,10(15):216-217.

[14]李晶,李毅,裘淼涵,等.老年冠心病患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后12個(gè)月臨床療效的性別差異[J].中華保健醫(yī)學(xué)雜志,2016,18(5):352-355.

Risk factors of bleeding events in patients with coronary heart disease undergoing clopidogrel treatment after percutaneous coronary intervention.

ZHANG Ying,WEI Xian-jing,ZHANG Shu-ying,JIN Zhe.Second Department of Circulation,Affiliated Zhongshan Hospital of Dalian University,Liaoning 116001,Dalian,CHINA

ObjectiveTo investigate the risk factors for the occurrence of bleeding in patients with coronary heart disease(CHD)undergoing clopidogrel treatment after percutaneous coronary intervention(PCI).MethodsWe selected 224 patients with CHD after PCI from January 2014 to March 2016 in our hospital.All the patients

clopidogrel treatment and were followed up for 6 months.According to whether there were bleeding events,the patients were divided into hemorrhage group(47 cases)and non-bleeding group(177 cases).The clinical data were compared between the two groups.ResultsThe independent risk factors of bleeding after clopidogrel treatment were hypertension,drinking,gastrointestinal ulcer history,and diagnosis of acute coronary syndrome(ACS)at admission(OR=1.527,1.908,2.246,1.803,P＜0.05).ConclusionThe risk factors of bleeding in patients with CHD with long-term use of clopidogrel after PCI were hypertension,drinking,gastrointestinal ulcer history,and diagnosis of ACS at admission.

Coronary heart disease(CHD);Percutaneous coronary intervention(PCI);Clopidogrel;Bleeding events;Risk factors

R541.4

A

1003—6350（2017）22—3645—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.22.010

遼寧省大連市科技計(jì)劃項(xiàng)目(編號(hào)：2014B522)

張穎。E-mail：zdg4538@163.com

2017-03-16)