左雪梅，郭青云，黎紅梅，陳綺婷

(江門市中心醫(yī)院兒科監(jiān)護病區(qū)，廣東 江門 529000)

醫(yī)護一體化前瞻性護理在預(yù)防新生兒輸液外滲中的效果

左雪梅，郭青云，黎紅梅，陳綺婷

(江門市中心醫(yī)院兒科監(jiān)護病區(qū)，廣東 江門 529000)

目的探討醫(yī)護一體化前瞻性護理對預(yù)防新生兒輸液外滲的臨床效果。方法選取在新生兒科進行輸液治療的新生兒200例，按隨機數(shù)字表法分成觀察組與對照組,每組各100例。對照組實施常規(guī)的輸液護理。觀察組在常規(guī)輸液護理的基礎(chǔ)上，采用醫(yī)護一體化的模式，實施前瞻性護理干預(yù)。比較2組穿刺率及各級輸液外滲的發(fā)生率。結(jié)果觀察組穿刺率和外滲率(24.82%，2.46%)顯著低于對照組(52.01%，20.67%)(均P<0.01)，同時對照組外滲程度較為嚴(yán)重。結(jié)論通過醫(yī)護一體化的前瞻性護理，建立系統(tǒng)的靜脈使用及血管保護計劃，能從源頭上預(yù)防新生兒輸液外滲的發(fā)生。

醫(yī)護一體化； 前瞻性護理； 新生兒； 輸液外滲

醫(yī)護一體化是指醫(yī)生和護士之間協(xié)作溝通的一種新型人際關(guān)系。在這種協(xié)作關(guān)系的構(gòu)架下，雙方具有共同的醫(yī)療目標(biāo)，通過分享決策過程、責(zé)任和權(quán)利來實施對患者的干預(yù)[1]。2015年7—12月,江門市中心醫(yī)院新生兒科采用了醫(yī)護一體化前瞻性護理干預(yù)，大力開展主動靜脈治療，推廣使用PICC及臍靜脈導(dǎo)管，在預(yù)防新生兒輸液外滲發(fā)方面取得了良好效果,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年7—12月在本院新生兒科(含NICU)進行高危藥物輸液治療的新生兒200例，按數(shù)字隨機表法分為對照組及觀察組，每組各100例。2組新生兒胎齡、出生體質(zhì)量、性別、疾病種類及輸液天數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。詳見表1。

表1 2組一般情況比較

1.2 護理方法

對照組新生兒實施常規(guī)的輸液護理，包括加強巡視與觀察，發(fā)現(xiàn)輸液滲漏現(xiàn)象及時處理等。

觀察組新生兒則實施醫(yī)護一體化的前瞻性護理，以護士為實施主體，醫(yī)生共同參與，通過有效溝通，實現(xiàn)優(yōu)勢互補，強調(diào)事前評估及血管保護。主要包括如下舉措：

1)建立規(guī)范化輸液管理模式?？剖页闪⑿律鷥狠斠汗芾硇〗M，在科主任的大力支持下，由護士長任組長，請2名醫(yī)療首席醫(yī)生擔(dān)任顧問，2名護理組長為組員,吸納了科室6名年輕高學(xué)歷醫(yī)生、護士入組。

2)患兒入院24 h內(nèi)完成靜脈輸液規(guī)范化評估，醫(yī)護共同聯(lián)合查房一次，根據(jù)治療計劃、血管條件、胎齡、體質(zhì)量等制定輸液規(guī)范化評估表，初步確定最佳的輸液途徑、工具等。對需使用高危藥物[細(xì)胞毒性強、強酸性(pH值≤4.1)、強堿性(pH值≥9)、高滲性(滲透壓≥600 mOsm·L-1)、陽離子和血管活性藥物等]1周以上、預(yù)判病情危重、胎齡<32周、體質(zhì)量<1.5 kg的患兒，由醫(yī)生對家屬進行溝通并告知高危藥物使用的必要性及風(fēng)險性，優(yōu)先考慮中心靜脈[經(jīng)外周穿刺中心靜脈置管(PICC)，臍靜脈置管、臍靜脈置管與PICC無縫對接]，從根源上防止藥液外滲的情況發(fā)生。

3)對需進行PICC的患兒，醫(yī)護共同選取合適的時機。醫(yī)生主要考慮新生兒內(nèi)環(huán)境是否穩(wěn)定，其病情是否適合穿刺，穿刺前是否需鎮(zhèn)靜等。護理則預(yù)判其穿刺難度，皮膚水腫期是否消退，擬定穿刺的部位并做好標(biāo)記，選擇資質(zhì)符合的穿刺者完成。在置管前進行外周穿刺，嚴(yán)禁破壞所標(biāo)記的血管。

4)對需進行臍靜脈置管的患兒，置管3 d后醫(yī)護聯(lián)合查房，根據(jù)患兒的病情、靜脈情況及后續(xù)治療等進行預(yù)判，確定是否進行PICC治療，若有必要，待新生兒水腫消退后進行臍靜脈與PICC的無縫隙連接。

5)對需采用外周靜脈留置針治療的患兒，每天由護理組長進行評估，內(nèi)容包括：輸液措施是否有外滲的風(fēng)險；能否保證后續(xù)治療；是否需補救，有何補救措施。幫助責(zé)任護士合理選擇血管穿刺部位，盡量選擇粗直血管，減少在腳外側(cè)、頭皮靜脈等皮下組織較少及關(guān)節(jié)部位操作。在評估責(zé)任護士穿刺水平后指導(dǎo)操作，盡量做到一針見血，避免反復(fù)穿刺。在關(guān)節(jié)部位給予小夾板等妥善固定。同時對外周血管進行保護，每個穿刺點常規(guī)使用水膠體保護。

6)每天晨會，護士就新生兒輸液外滲問題進行交班。醫(yī)護共同詳細(xì)分析每位患兒外滲的部位、分級、時間等，及時采取措施調(diào)整輸液方案，如輸液部位、補液性質(zhì)及量等，必要時調(diào)整輸液工具及途徑。

1.3 評價指標(biāo)

比較2組患兒的各級外滲發(fā)生率。根據(jù)Warren[2]報道，將新生兒液體外滲分為如下5級：Ⅰ級，皮膚伴有疼痛，沒有紅腫；Ⅱ級，皮膚伴有疼痛，輕度水腫(直徑范圍在0%～20%)，無皮膚發(fā)白，滲漏部位以下脈搏搏動良好，毛細(xì)血管再充盈良好；Ⅲ級，皮膚伴有疼痛，中度水腫(直徑范圍在20%～50%)，皮膚發(fā)白，循環(huán)受損，觸之涼，滲漏部位以下脈搏搏動良好，毛細(xì)血管再充盈良好；Ⅳ級，皮膚伴有疼痛，重度水腫(直徑范圍在50%以上)，皮膚蒼白，伴皮膚緊繃，循環(huán)受損，觸之涼，滲漏部位以下脈搏搏動消失或減弱，毛細(xì)血管再充盈時間>4 s，皮膚損傷或壞死；Ⅴ級，除包含任何或所有Ⅳ級的表現(xiàn)特點外，其傷口范圍很大(包括肢體的大部分)，傷口的深度也很深。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS16.0軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組高危藥物輸液1136次，對照組高危藥物輸液1142次。觀察組總穿刺率和外滲率均顯著低于對照組(均P<0.01)，同時對照組外滲程度較為嚴(yán)重，見表2—3。

表2 2組穿刺途徑比較

表3 2組藥物外滲情況比較

3 討論

隨著新生兒救治水平的不斷提高，高危藥物的使用越趨廣泛，與此相關(guān)的輸液外滲風(fēng)險也呈加大趨勢。新生兒輸液外滲發(fā)生率可達(dá)23%～63%；在新生兒重癥監(jiān)護病房(NICU),1000例患兒中有38例發(fā)生靜脈輸液外滲引起皮膚壞死，這些損害大部分發(fā)生胎齡26周的以下的早產(chǎn)兒[3]。

外滲發(fā)生的主要機制有：滲透性損害；膜內(nèi)外的離子失衡；局部酸堿平衡失調(diào)；機械性壓迫等。輸入液體的滲透壓和pH越高，對組織的損傷越大。由于藥物的高滲、高刺激性和新生兒本身的血管特點，有時即使在回血良好的情況下也有可能發(fā)生外滲[4]。

減少新生兒輸液外滲的風(fēng)險，預(yù)防遠(yuǎn)比事后補救更重要、有效。采用醫(yī)護一體化的前瞻性護理，發(fā)揮醫(yī)護各自的優(yōu)勢，及時進行溝通和反饋，從而達(dá)到優(yōu)勢互補目的。本研究在實施醫(yī)護一體化前，醫(yī)生對新生兒輸液外滲的情況不重視，對具體輸液工作欠理解；護士對醫(yī)生的治療方案、患者的病情、藥物的性質(zhì)等缺乏全面的掌握，無法有效地進行主動靜脈治療及血管保護計劃，更無法進行有效的前瞻性護理。前瞻就是指提前看到、想到、預(yù)知預(yù)測到，就是在工作、行動開始前周密安排或計劃，提早思考可能會存在的風(fēng)險、如何避規(guī)可能發(fā)生的來自人為的、外部的阻力和客觀的困難等[5]，從而達(dá)到“事前控制”“質(zhì)量前移”的效果。而將醫(yī)護一體化融入護理干預(yù)模式后，由護士為主導(dǎo)，醫(yī)生積極參與，在輸液過程中對患兒的血管條件、藥物性質(zhì)、治療計劃等進行綜合評估，選擇最佳的靜脈輸液部位、方式、工具等，將血管保護貫穿其中，通過建立規(guī)范化的輸液通道評估方案，建立一個可行、有效的輸液運行系統(tǒng)，真正前瞻性地對新生兒輸液進行規(guī)范干預(yù)，效果顯著。

在充分評估的基礎(chǔ)上選擇合適的血管通道，有計劃地應(yīng)用中心靜脈通道，對從根本減少外滲發(fā)生的概率，意義重大。中心靜脈導(dǎo)管末端在上腔靜脈，每分鐘血流量達(dá)2000～2500 mL·min-1。有研究[6]表明，當(dāng)血管直徑增加一倍時，血流量增加16倍；當(dāng)血管的直徑增加至原來的4倍時，血流量是原來的256倍。因此，輸注高危藥物時，應(yīng)用管徑大的血管，使藥物得到迅速的稀釋，減輕藥物對血管的刺激，從而減少藥物外滲的發(fā)生。

對新生兒而言，常用的中心靜脈置管包括PICC及臍靜脈置管。兩者不僅可極大地減少外滲的風(fēng)險，還可避免反復(fù)穿刺造成的痛苦，方便治療過程中用藥及補液。但出生48 h內(nèi)的新生兒身體內(nèi)環(huán)境還不穩(wěn)定，血管壁薄、通透性強，對侵入操作反應(yīng)強烈[7]，而臍靜脈置管為可視性操作，操作難度不大，與PICC置入進行無縫隙對接，則很好地解決了這個問題。對于無需采用中心靜脈的新生兒，有計劃選擇靜脈穿刺部位及給予妥善維護，能在很大程度上減少外滲，特別是反復(fù)外滲的現(xiàn)象發(fā)生。本研究輸液外滲案例均為留置針留置導(dǎo)致的，由于護理人員均對藥物外滲保持較強的警惕性,外滲一旦發(fā)生,及時采取相應(yīng)措施,無Ⅳ級以上外滲發(fā)生。觀察組留置外周留置針時采用前瞻性干預(yù)，注重血管保護，避免脂肪薄弱的地方。而對照組在反復(fù)多次穿刺后，相對優(yōu)勢的血管逐漸減少，不得不進行頭皮、關(guān)節(jié)部位等地方穿刺；由于穿刺難度加大，難以做到一針見血及順利送管，留置質(zhì)量難以保證。同時血管容易受損、纖維化并形成瘢痕，局部循環(huán)不暢、容易造成閉塞性靜脈炎。

綜上所示，采用醫(yī)護一體化的前瞻性護理，是一種更為積極、健康和有效的工作方式，能從根本上減少新生兒輸液外滲現(xiàn)象的發(fā)生。

[1] 畢玉田，陳客宏，藺武軍，等.新型醫(yī)護一體化與醫(yī)療安全[J].中華醫(yī)院管理雜志，2014，30(9)：659-662.

[2] Warren D.Implementation of a protocol for the prevention and management of extravasations injuries in the neonatal intensive care patient[J].Int J Evid Based Healthe,2011,9(2):165-171.

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[4] 劉放云，周惠聯(lián)，李翠梅.應(yīng)用精細(xì)管理預(yù)防新生兒經(jīng)外周靜脈補鈣外滲的效果分析[J].國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報，2014，20(8)：1162-1165.

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[6] 鐘華蓀，張振路.靜脈輸液治療護理學(xué)[M].2版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2011：48.

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IntegratedProspectiveNursingCareforPreventingInfusionExtravasationinNeonates

ZUOXue-mei,GUOQing-yun,LIHong-mei,CHENQi-ting

(NeonatalIntensiveCareUnit,JiangmenCentralHospital,Jiangmen529000,China)

ObjectiveTo explore the efficacy of integrated prospective nursing care in the prevention of transfusion extravasation in neonates.MethodsA total of 200 neonates receiving transfusion in neonatal intensive care unit were randomly given routine transfusion nursing care(control group,100 cases) or in combination with integrated prospective nursing intervention(observation group,100 cases).The rates of penetration and transfusion extravasation were compared between the two groups.ResultsThe rates of penetration and transfusion extravasation in observation group were significantly lower than those in control group(24.82% vs 52.01% and 2.46% vs 20.67%,P<0.01，respectively).ConclusionThe implement of integrated prospective nursing care and the establishment of systematic intravenous use and vascular protection plan can prevent the occurrence of transfusion extravasation in neonates.

integrated medical care; prospective nursing care; neonates; transfusion extravasation

2016-12-28

江門市科技計劃項目(2015090)

左雪梅(1982—)，女，本科，主管護師，主要從事新生兒護理、危重癥護理、靜脈治療護理的研究。

R473.72

A

1009-8194(2017)09-0067-03

10.13764/j.cnki.lcsy.2017.09.027

(責(zé)任編輯：鐘榮梅)