劉 玲，劉志杰

(蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院婦科，蘭州 730050)

腹腔鏡子宮切除術(shù)兩種手術(shù)方式的對(duì)比

劉 玲，劉志杰

(蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院婦科，蘭州 730050)

目的探討完全性腹腔鏡下子宮切除術(shù)(TLH)與腹腔鏡輔助經(jīng)陰道子宮切除術(shù)(LAVH)的臨床效果。方法選取行子宮全切的240例患者作為研究對(duì)象，并將行TLH者(120例)納入研究組，行LAVH者(120例)納入對(duì)照組，比較2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、肛門排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間及隨訪情況。結(jié)果患者均于腹腔鏡下完成手術(shù),無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。研究組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后留院時(shí)間少于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論TLH損傷小、出血少、術(shù)后恢復(fù)快，并發(fā)癥發(fā)生率低，安全性高。

腹腔鏡全子宮切除； 腹腔鏡輔助全子宮切除術(shù)； 效果

子宮切除術(shù)是婦科常見(jiàn)手術(shù)，減少術(shù)中創(chuàng)傷及促進(jìn)術(shù)后快速康復(fù)是研究的熱點(diǎn)。隨著腹腔鏡技術(shù)的廣泛應(yīng)用，傳統(tǒng)開(kāi)腹子宮全切術(shù)由于術(shù)中創(chuàng)傷大及術(shù)后恢復(fù)慢等缺點(diǎn)，逐漸被腹腔鏡下子宮全切術(shù)代替。腹腔鏡下子宮全切術(shù)分為完全腹腔鏡全子宮切除術(shù)(TLH)和腹腔鏡輔助全子宮切除術(shù)(LAVH)，本文對(duì)行TLH與LAVH患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行比較,并評(píng)價(jià)其臨床效果。

1 臨床資料

1.1 研究對(duì)象及分組

選取2013年1月至2016年6月在蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院行子宮全切的240例患者作為研究對(duì)象，年齡(53.5±2.4)歲，其中子宮肌瘤者130例，子宮腺肌病者70例，功能失調(diào)性子宮出血者20例，子宮內(nèi)膜不典型增生者12例，宮頸上皮內(nèi)瘤變Ⅲ級(jí)8例。納入標(biāo)準(zhǔn)：1)患有子宮肌瘤、子宮腺肌癥、子宮內(nèi)膜不典型增生、宮頸病變及功能失調(diào)性子宮出血宜行全子宮切除術(shù)者；2)術(shù)前無(wú)盆腔臟器手術(shù)史；3)病歷資料齊全。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)有手術(shù)禁忌證(有嚴(yán)重心臟疾病、有再生育要求、子宮大于3個(gè)月、Ⅱ度及以上子宮脫垂患者)；2)惡性腫瘤；3)嚴(yán)重內(nèi)科合并癥?；颊呔炇鹬橥鈺?，且獲得本院倫理委員會(huì)審批。

240例患者中，120例行TLH(研究組)，另120例行LAVH(對(duì)照組)。2組年齡、疾病分類等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 手術(shù)方法

2組患者術(shù)前行常規(guī)超聲、心電圖檢查排除合并癥，術(shù)前3 d行陰道及腸道清潔準(zhǔn)備。

患者均行全身麻醉后取膀胱截石位,消毒腹部及會(huì)陰部，鋪無(wú)菌巾，留置導(dǎo)尿管。于臍上緣作一弧形切口，以Trocar穿刺臍部切口，注人CO2以建立氣腹后經(jīng)Trocar置入腹腔鏡，檢查腹腔各臟器、子宮及雙附件有無(wú)粘連。于下腹兩側(cè)穿刺置入Trocar并置入相應(yīng)手術(shù)器械，經(jīng)陰道放置舉宮器。

研究組行TLH：PK刀電凝并切斷輸卵管及卵巢固有韌帶，舉宮器上推子宮打開(kāi)闊韌帶前后葉及膀胱子宮腹膜返折，在膀胱宮頸間隙下推膀胱至宮頸內(nèi)口，仔細(xì)分離宮旁疏松組織，暴露子宮血管，電凝切斷子宮血管，緊貼宮頸電凝切斷雙側(cè)主韌帶和骶韌帶，沿舉宮杯上緣單極電鉤環(huán)切陰道穹窿，自陰道取出子宮，腹腔鏡下連續(xù)縫合陰道斷端。

對(duì)照組行LAVH：在腹腔鏡下切斷輸卵管及卵巢固有韌帶，分離闊韌帶前后葉，下推膀胱后關(guān)氣腹轉(zhuǎn)為陰道操作。宮頸周圍黏膜下注射1:20萬(wàn)腎上腺素鹽水溶液，以減少術(shù)中出血量，環(huán)繞宮頸切開(kāi)陰道黏膜，手指鈍性分離宮頸膀胱間隙，上推膀胱。打開(kāi)膀胱腹膜反折，擴(kuò)大前后腹膜切口，依次鉗夾、切斷、縫扎宮骶主韌帶及子宮血管，取出子宮，連續(xù)縫合陰道殘端，陰道填塞碘仿紗條1塊。腹腔充氣，檢查盆腔有無(wú)出血。

2組患者均于術(shù)后1個(gè)月門診復(fù)查，了解盆腔及陰道殘端愈合情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2組患者均于腹腔鏡下完成手術(shù)，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。研究組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后留院時(shí)間少于對(duì)照組(P<0.05)。2組術(shù)后肛門排氣時(shí)間及留置尿管時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。術(shù)后1個(gè)月行盆腔超聲及婦科檢查，盆腔及陰道殘端均未見(jiàn)異常。

組別n手術(shù)時(shí)間t/min術(shù)中出血量V/mL肛門排氣時(shí)間t/h留置尿管時(shí)間t/h術(shù)后留院時(shí)間t/d研究組12096．0±20．282．4±20．524．5±5．0550．2±6．25．0±1．2對(duì)照組120118．0±19．490．6±23．025．6±3．0551．3±4．86．0±1．8

3 討論

子宮全切主要見(jiàn)于一些婦科良性病變，如子宮平滑肌瘤、異常子宮出血、盆腔器官脫垂和子宮內(nèi)膜異位癥等婦科常見(jiàn)良性病變且無(wú)生育要求的女性。根據(jù)手術(shù)路徑不同子宮全切可分為經(jīng)腹子宮全切除術(shù)、經(jīng)陰道子宮全切除術(shù)、完全性腹腔鏡下子宮切除術(shù)、腹腔鏡輔助經(jīng)陰道子宮切除術(shù)及機(jī)器人輔助子宮全切除術(shù)。目前使用較為廣泛的為經(jīng)腹子宮全切除術(shù)和腹腔鏡下子宮全切除術(shù)。經(jīng)腹子宮全切除術(shù)術(shù)中能夠使用各種方法止血，對(duì)于子宮較大、盆腔有粘連等腹腔鏡下操作困難者為首選手術(shù)路徑，但術(shù)中創(chuàng)傷大、出血量相對(duì)較多、術(shù)后住院時(shí)間較長(zhǎng)及粘連較重。

腹腔鏡下子宮全切除術(shù)與經(jīng)腹子宮全切除術(shù)相比，術(shù)中失血量和手術(shù)時(shí)間短，術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用量較少，術(shù)后疼痛評(píng)分較低，術(shù)后住院時(shí)間短而并發(fā)癥卻沒(méi)有明顯區(qū)別[1-2]。隨著操作技術(shù)嫻熟及器械更新，腹腔鏡下子宮全切除術(shù)逐漸增多，而經(jīng)陰道和經(jīng)腹子宮全切除術(shù)逐漸減少[3]。Loring等[4]統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，2004年8%子宮全切除術(shù)在腹腔鏡下完成，2008年50%的子宮全切除術(shù)在腹腔鏡下完成，2012年72%的子宮全切除術(shù)在腹腔鏡下完成。

既往臨床以子宮小于3個(gè)月作為腹腔鏡下子宮全切術(shù)的適應(yīng)證，本研究亦將大于3個(gè)月的子宮作為排除標(biāo)準(zhǔn)。但Ceccaroni等[5]報(bào)道在腹腔鏡下成功切除重量為3030 g的子宮。目前認(rèn)為只要不影響對(duì)子宮動(dòng)脈的處理,可利用粉碎器縮減子宮體積后繼續(xù)操作[6]?？梢?jiàn)子宮大小不是腹腔鏡下子宮全切的絕對(duì)禁忌證。

TLH在切除骶主韌帶及子宮血管時(shí)，由于腹腔鏡的放大作用及杯狀舉宮器撐起陰道穹隆，可使子宮遠(yuǎn)離膀胱周圍臟器，解剖結(jié)構(gòu)更清晰。術(shù)中采用血管閉合器凝斷子宮血管及韌帶、單極鉗下推膀胱子宮反折腹膜及電鉤離斷陰道殘端，明顯縮短手術(shù)時(shí)間增加手術(shù)安全性。本研究結(jié)果顯示，行TLH的研究組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后留院時(shí)間少于行LAVH的對(duì)照組(P<0.05)。2組術(shù)后肛門排氣時(shí)間及留置尿管時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。TLH在腹腔鏡下縫合陰道殘端，縫線位于腹腔內(nèi)，避免了經(jīng)陰道縫合后陰道殘端肉芽組織生長(zhǎng)的發(fā)生率。

陰道殘端裂開(kāi)是腹腔鏡下子宮切除術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥，國(guó)外報(bào)道其發(fā)生率為0.66%[7]。腹腔鏡下子宮全切除術(shù)術(shù)后陰道殘端裂開(kāi)發(fā)生率較經(jīng)腹子宮全切除術(shù)為高[8-9]。本研究240例患者術(shù)后未發(fā)生陰道殘端瘺，可能與手術(shù)操作嫻熟及樣本量少有關(guān)。

總之,TLH是一種安全、有效手術(shù)方式,手術(shù)創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后恢復(fù)快，但臨床工作中術(shù)者應(yīng)該根據(jù)對(duì)于某種手術(shù)途徑的嫻熟程度選擇手術(shù)路徑，防止并發(fā)癥及手術(shù)損傷發(fā)生。

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2016-12-08

劉志杰，主任醫(yī)師，E-mail:3159552294@qq.com。

R713.42

A

1009-8194(2017)09-0048-02

10.13764/j.cnki.lcsy.2017.09.020

(責(zé)任編輯：羅芳)