湯中文，倪正義

(武漢市醫(yī)療救治中心胸外科，武漢 430023)

運(yùn)用電視胸腔鏡止血治療普胸術(shù)后胸腔內(nèi)再出血

湯中文，倪正義

(武漢市醫(yī)療救治中心胸外科，武漢 430023)

目的探討運(yùn)用電視胸腔鏡止血治療普胸術(shù)后胸腔內(nèi)再出血的可行性及療效。方法回顧11例普胸術(shù)后胸腔內(nèi)再出血采取電視胸腔鏡止血患者的臨床資料，對(duì)出血部位、止血方式、效果及并發(fā)癥進(jìn)行分析，并評(píng)價(jià)其可行性及療效。結(jié)果二次手術(shù)間隔為術(shù)后3～25 h。均找到出血部位，其中胸壁粘連剝離面出血4例，下肺韌帶內(nèi)出血2例，開(kāi)胸術(shù)切口肌肉及肋骨創(chuàng)面滲血1例，采取電凝或縫扎止血；肺創(chuàng)面滲血2例，采取縫合肺創(chuàng)面止血；支氣管動(dòng)脈及肺動(dòng)脈殘端出血各1例，采取縫扎止血；靜脈殘端出血1例，采取胸腔鏡輔助小切口縫扎止血。均成功止血，術(shù)后1例呼吸機(jī)輔助16 h后脫機(jī)，2例出現(xiàn)肺復(fù)張不佳，1例出現(xiàn)術(shù)后肺部感染，經(jīng)對(duì)癥治療均痊愈出院。結(jié)論運(yùn)用電視胸腔鏡止血治療普胸術(shù)后胸腔內(nèi)再出血安全可靠。

電視胸腔鏡； 普胸手術(shù)； 術(shù)后出血； 止血

胸腔內(nèi)再出血是普胸手術(shù)后常見(jiàn)且嚴(yán)重的并發(fā)癥，往往需要緊急開(kāi)胸止血，處理不及時(shí)易導(dǎo)致患者病情惡化甚至死亡[1-2]。而隨著電視胸腔鏡手術(shù)(VATS)在胸外科的普及，其所占比重越來(lái)越大。但對(duì)普胸術(shù)后胸腔內(nèi)再出血采取VATS術(shù)式止血報(bào)道較少[3]，缺少臨床經(jīng)驗(yàn)。本研究對(duì)武漢市醫(yī)療救治中心自2005年1月至2016年12月普胸術(shù)后胸腔內(nèi)再出血采取電視胸腔鏡止血的11例患者進(jìn)行回顧性分析，探討該術(shù)式的可行性及療效下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

11例普胸術(shù)后胸腔內(nèi)再出血患者，男9例，女2例，年齡19～67歲。術(shù)前常規(guī)檢查無(wú)凝血功能障礙。按病種采取不同的手術(shù)方式，術(shù)后觀(guān)察引流液情況。對(duì)胸腔內(nèi)活動(dòng)性出血并需要采取再開(kāi)胸止血的判斷標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)[1,4-6]：主要為引流液顏色鮮紅黏稠且>150 mL·h-1持續(xù)3 h以上無(wú)好轉(zhuǎn)，胸片及彩超發(fā)現(xiàn)胸腔內(nèi)凝血塊，患者出現(xiàn)休克征兆等，在補(bǔ)液的同時(shí)立即采取再開(kāi)胸止血術(shù)治療。其病種、手術(shù)方式、二次止血術(shù)時(shí)間間隔及引流量見(jiàn)表1。

表1 11例患者疾病種類(lèi)、術(shù)式、二次手術(shù)時(shí)間間隔及引流量

1.2 二次止血術(shù)手術(shù)方式

全身麻醉雙腔插管并健側(cè)臥位，拔除原引流管后常規(guī)消毒鋪巾。對(duì)第一次手術(shù)為VATS方式的采取原切口進(jìn)胸；為常規(guī)開(kāi)胸手術(shù)的由引流管切口放置胸腔鏡鏡頭，原切口僅切開(kāi)小部分形成操作孔。進(jìn)胸后觀(guān)察胸腔內(nèi)血凝塊聚集部位并迅速清除胸腔內(nèi)積血及血凝塊。重點(diǎn)探查血凝塊聚集部位，然后由鏡頭內(nèi)逐一觀(guān)察胸腔內(nèi)各位面，查找出血部位。探查重點(diǎn)位于胸壁粘連帶、肺韌帶、肺門(mén)及肺切緣創(chuàng)面。對(duì)胸壁粘連剝離面滲血、下肺韌帶內(nèi)滲血、切口肌肉及肋骨創(chuàng)面滲血采取電凝或縫扎止血，電凝止血時(shí)要求血管鉗夾持少許周?chē)蛏蠲娼M織一同電凝；肺創(chuàng)面滲血一律縫合止血；血管出血采取雙重結(jié)扎或縫扎止血；對(duì)于出血較快、血凝塊多、視野不清晰或情況危及可采取輔助小切口完成。止血結(jié)束后要求再次由鏡頭內(nèi)逐一觀(guān)察胸腔內(nèi)各位面，同時(shí)觀(guān)察10～15 min，確認(rèn)無(wú)活動(dòng)性出血后置管引流并關(guān)胸。

1.3 術(shù)后管理

術(shù)后嚴(yán)密觀(guān)察引流液的性狀及量。在治療原發(fā)病的同時(shí)注意控制肺部炎癥，術(shù)后多拍背輔助排痰，鼓勵(lì)盡早下床活動(dòng)。

2 結(jié)果

11例患者均找到明確的出血部位，其中1例既有胸壁粘連剝離面出血，又有肺創(chuàng)面滲血。肺動(dòng)脈殘端及靜脈殘端出血均為新式切割縫合器成釘不良所致。靜脈殘端出血速度較快，在VATS輔助小切口下完成止血。術(shù)后所有患者均成功止血。止血術(shù)后1例蘇醒困難，使用呼吸機(jī)輔助16 h后脫機(jī)；2例出現(xiàn)肺復(fù)張不佳，輔助排痰并予負(fù)壓吸引引流，順利復(fù)張；1例出現(xiàn)術(shù)后肺部感染，調(diào)整抗生素并輔助排痰，肺部炎癥吸收。均痊愈出院。見(jiàn)表2。

表2 11例患者出血部位、止血方式、術(shù)后并發(fā)癥及轉(zhuǎn)歸情況

3 討論

普胸外科術(shù)后胸腔內(nèi)再出血臨床上不可避免，有文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率約為0.69%～1.53%[1,7-8]。其有效的處理方案為及時(shí)的開(kāi)胸再止血。目前對(duì)VATS治療創(chuàng)傷性血胸有一定經(jīng)驗(yàn)[9]，但對(duì)治療普胸外科術(shù)后胸腔內(nèi)再出血仍需要臨床實(shí)踐積累經(jīng)驗(yàn)。筆者通過(guò)對(duì)11例普胸術(shù)后胸腔內(nèi)再出血的患者采取VATS術(shù)式止血，發(fā)現(xiàn)其再開(kāi)胸止血的判斷標(biāo)準(zhǔn)、時(shí)機(jī)選擇等與文獻(xiàn)[1,4-8]報(bào)道相同，這里不再贅述。因術(shù)后再出血屬緊急并發(fā)癥，患者往往失血較多(本組失血量為680～2100 mL)，且一般情況差，故盡早、盡快的止血并減少再次手術(shù)創(chuàng)傷、促使患者盡快康復(fù)尤為重要。VATS要求的切口小，無(wú)需擴(kuò)大原切口或僅需要部分敞開(kāi)原切口，能有效地減輕二次創(chuàng)傷及降低大切口下再發(fā)出血的風(fēng)險(xiǎn)。VATS鏡頭下不僅圖像更清晰，還能觀(guān)察到胸腔內(nèi)各位面出血情況，特別是肋膈角、胸頂?shù)瘸Ｒ?guī)開(kāi)胸難以發(fā)現(xiàn)的部位，避免遺漏。VATS術(shù)中縫扎、結(jié)扎等操作對(duì)于有經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)生并非難事，操作速度并不慢于常規(guī)開(kāi)胸。故采取VATS止血?jiǎng)?chuàng)傷小且能有效止血。本組11例患者均成功完成止血。

VATS術(shù)中尋找出血部位有一定規(guī)律。胸腔內(nèi)血凝塊聚集的部位多為出血部位，需首先探查，再探查胸腔內(nèi)其他創(chuàng)面，最后按空間順利整個(gè)胸腔內(nèi)探查，能提高效率并能有效避免遺漏。對(duì)止血方式的選擇應(yīng)以穩(wěn)妥為主。再止血的患者因大量失血，凝血因子消耗致凝血功能差，故能采取縫扎或結(jié)扎的盡量不電凝止血，對(duì)只能電凝止血的盡量多鉗夾周?chē)＝M織電凝，以保證血痂牢固。徹底止血后需關(guān)胸快，縮短麻醉時(shí)間，促使患者盡早恢復(fù)。本組11例患者均順利找到出血部位并有效止血，且術(shù)后無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)。

在實(shí)際操作中有一些問(wèn)題仍然需要引起注意。VATS術(shù)中因切口較小，清理血凝塊速度較常規(guī)開(kāi)胸手術(shù)慢，會(huì)影響發(fā)現(xiàn)出血部位并止血的速度。丁凱等[2]提出，對(duì)于出血量不大者可考慮VATS觀(guān)察出血部位再恰當(dāng)處理，大出血者應(yīng)常規(guī)開(kāi)胸，但并未在實(shí)際操作中實(shí)施。而夏迎晨等[3]認(rèn)為，運(yùn)用胸腔鏡止血時(shí)，對(duì)出血速度較快的出血采取開(kāi)胸止血。筆者認(rèn)為對(duì)于出血速度較慢的滲血，可以采取大口徑吸引器頭分裂并吸引血凝塊，由操作孔取出，可提高清除血凝塊的速度；而對(duì)于出血速度快的血管殘端出血，需分清具體情況，采用合理的措施止血。血管殘端出血時(shí)往往出血速度較快，此時(shí)因視野受限，可將紗布?jí)K置入胸腔內(nèi)迅速將血凝塊推向其他部位顯露出血點(diǎn)，觀(guān)察出血情況，止血后再清理血凝塊。如支氣管動(dòng)脈出血多因?yàn)樾g(shù)中采取電凝止血后焦痂脫落所致，此時(shí)血管鉗控制出血，然后游離支氣管動(dòng)脈后結(jié)扎或縫扎即可完成止血；而肺血管殘端出血多因切割縫合器成釘不良或結(jié)扎線(xiàn)不牢所致，速度不快的活動(dòng)性出血采取邊吸引邊縫合的方式即可止血，速度較快的出血可采取VATS輔助小切口迅速清除血凝塊并控制出血，然后縫合出血點(diǎn)。對(duì)血管殘端完全松脫導(dǎo)致的出血，較為兇險(xiǎn)，應(yīng)果斷開(kāi)胸止血。本組中支氣管動(dòng)脈及肺動(dòng)脈出血各1例，均在VATS下完成止血，僅肺靜脈殘端因成釘不良導(dǎo)致靜脈殘端未能完全閉合，出血較快，胸腔內(nèi)血凝塊較多，在輔助小切口下完成止血。本組未出現(xiàn)肺血管殘端完全裂開(kāi)情況。

總之，運(yùn)用電視胸腔鏡止血治療普胸術(shù)后胸腔內(nèi)再出血是一種安全可靠的術(shù)式選擇。但由于病例數(shù)量少，仍需要更多的病例積累以完善、提高臨床經(jīng)驗(yàn)。

[1] 倪斌,馬海濤,趙軍,等.胸腔手術(shù)后再次開(kāi)胸止血的原因及對(duì)策[J].江蘇醫(yī)藥,2012,38(3):356-357.

[2] 丁凱,周曉燕,唐春立,等.15例普通胸外科術(shù)后患者胸腔內(nèi)出血部位、原因及處理[J].山東醫(yī)藥,2013,53(27):58-59.

[3] 夏迎晨,施立,楊文濤,等.電視胸腔鏡在普胸術(shù)后二次止血患者的應(yīng)用[J].江蘇醫(yī)藥,2015,41(9):1099-1100.

[4] 葉芃,陳國(guó)興,詹曉洪,等.肺切除術(shù)后胸腔內(nèi)出血再次開(kāi)胸止血25例[J].中國(guó)胸心血管外科臨床雜志,1999,6(3):188-189.

[5] 張高峰,孫戰(zhàn)文.普胸外科術(shù)后二次開(kāi)胸止血19例體會(huì)[J].中國(guó)現(xiàn)代手術(shù)學(xué)雜志,2014,18(6):457-459.

[6] 周傳江,崔金敏,王運(yùn)峰,等.開(kāi)胸術(shù)后出血二次開(kāi)胸止血18例分析[J].山西醫(yī)藥雜志(下半月刊),2012,41(20):1038-1040.

[7] 謝冬,姜格寧,陳曉峰,等.普胸外科術(shù)后剖胸止血的病因分析[J].中華胸心血管外科雜志,2011,27(11):681-682.

[8] 鄭中鋒,陳偉,魏靜義,等.普胸外科術(shù)后再次剖胸止血32例臨床分析[J].中國(guó)醫(yī)師進(jìn)修雜志,2007,30(8):57-58.

[9] 李波,李強(qiáng),陳倫元,等.電視胸腔鏡治療進(jìn)行性血胸臨床分析[J].四川醫(yī)學(xué),2012(1):124-126.

Video-AssistedThoracoscopicHemostasisforRebleedingafterGeneralThoracicSurgery

TANGZhong-wen，NIZheng-yi

(DepartmentofThoracicSurgery,WuhanMedicalTreatmentCenter,Wuhan430023,China)

ObjectiveTo explore the feasibility and efficacy of video-assisted thoracoscopic hemostasis in the treatment of rebleeding after general thoracic surgery.MethodsClinical data of 11 patients who underwent video-assisted thoracoscopic hemostasis for rebleeding after thoracotomy were analyzed retrospectively.The bleeding sites,hemostatic methods,efficacies and complications were analyzed to evaluate the feasibility and efficacy of video-assisted thoracoscopic hemostasis.ResultsThe second operation was performed 3-25 hours after thoracotomy.Bleeding sites were found and successful hemostasis was achieved in all the 11 patients.Among them,electrocoagulation or hemostatic suture was performed in 7 patients,including 4 patients with bleeding from the dissected surface of chest wall adhesion,2 patients with bleeding in the inferior pulmonary ligament,and 1 patient with bleeding from muscle incision and rib wound;Lung wounds were sutured in 2 patients with pulmonary wound bleeding;Hemostatic suture was performed in 1 patient with bronchial artery bleeding and 1 patient with pulmonary artery stump bleeding;Thoracoscopic-assisted suture was performed in 1 patient with venous stump bleeding.After operation,1 patient was weaned from mechanical ventilation after 16 hours,2 patients had insufficient pulmonary reexpansion,and 1 patient had pulmonary infection.All these patients were cured and discharged after symptomatic treatment.ConclusionVideo-assisted thoracoscopic hemostasis is safe and reliable for treating rebleeding after general thoracic surgery.

video-assisted thoracoscopy; general thoracic surgery; postoperative bleeding; hemostasis

2017-04-10

湯中文(1979—)，男，本科，主治醫(yī)師，主要從事胸外科疾病的治療。

R655

A

1009-8194(2017)09-0033-03

10.13764/j.cnki.lcsy.2017.09.014

(責(zé)任編輯：羅芳)