曹銳鈴，陳樂仲，劉向崇，張 宇，何思挺，陳云峰

(深圳市寶安區(qū)中心醫(yī)院泌尿外科，廣東 深圳 518102)

不同手術(shù)方式治療精索靜脈曲張的療效

曹銳鈴，陳樂仲，劉向崇，張 宇，何思挺，陳云峰

(深圳市寶安區(qū)中心醫(yī)院泌尿外科，廣東 深圳 518102)

目的比較顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)以及傳統(tǒng)手術(shù)方式對于原發(fā)性精索靜脈曲張的治療效果。方法選取150例原發(fā)性精索靜脈曲張患者，根據(jù)不同的手術(shù)方式將其分為開放手術(shù)組、腹腔鏡組以及顯微鏡組，每組50例，比較3組患者的手術(shù)時間、住院時間、切口疼痛情況以及治療后的精液質(zhì)量改善情況、手術(shù)并發(fā)癥以及靜脈曲張復(fù)發(fā)率。結(jié)果與開放手術(shù)組和腹腔鏡組比較：顯微鏡手術(shù)組的住院時間明顯縮短，術(shù)后切口疼痛明顯改善，但手術(shù)時間明顯延長(均P<0.05)；顯微鏡手術(shù)組的精液質(zhì)量改善率明顯增高，陰囊水腫、附睪炎、睪丸鞘膜積液以及精索靜脈曲張復(fù)發(fā)率明顯降低(均P<0.05)。結(jié)論顯微鏡精索靜脈曲張手術(shù)具有損傷小，麻醉簡單，切口小，術(shù)后恢復(fù)快的特點。

精索靜脈曲張； 顯微； 開放； 腹腔鏡

精索靜脈曲張指的是精索內(nèi)的靜脈出現(xiàn)蔓狀叢異常，導(dǎo)致睪丸發(fā)育不良、陰囊疼痛等癥狀，是導(dǎo)致男性不育的重要原因，目前在臨床上公認(rèn)的治療方式主要包括傳統(tǒng)的精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)、腹腔鏡下精索靜脈曲張高位結(jié)扎術(shù)以及顯微外科精索靜脈結(jié)扎術(shù)3種[1]，本研究對這3種手術(shù)方式的治療效果作對比分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取深圳市寶安區(qū)中心醫(yī)院2014年1月至2017年1月收治的150例原發(fā)性精索靜脈曲張患者為研究對象，所有患者均經(jīng)精索體格檢查及陰囊彩超確診，排出繼發(fā)性精索靜脈曲張及亞臨床型精索靜脈曲張患者。根據(jù)不同的手術(shù)方式將患者分為3組，每組50例。開放手術(shù)組：年齡18～48歲，平均(29.5±2.6)歲；病程1～6年，平均(3.1±0.9)年；Ⅰ度13例，Ⅱ度21例，Ⅲ度16例。腹腔鏡組：年齡19～47歲，平均(29.9±2.5)歲；病程1～5年，平均(3.2±1.1)年；Ⅰ度16例，Ⅱ度23例，Ⅲ度11例。顯微鏡手術(shù)組：年齡18～50歲，平均(31.5±3.1)歲；病程1～7年，平均(4.1±0.8)年；Ⅰ度16例，Ⅱ度20例，Ⅲ度14例。3組患者的年齡、病程、病情比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 治療方法

1)開放手術(shù)組：采用硬膜外麻醉。取髂前上棘橫切口約3～4 cm，切開至皮下組織、腹斜肌腱膜，高位結(jié)扎精索靜脈曲張，盡可能避免結(jié)扎淋巴管，止血并縫合切口。

2)腹腔鏡組：采用氣管插管全身麻醉。取臍切口約1 cm，置入10 mm腹腔鏡，右下腹部設(shè)置0.5 cm trocar，用于置入手術(shù)器械，于內(nèi)環(huán)上方2 cm找到內(nèi)圈并應(yīng)用Hemo-Lock鉗夾精索靜脈，縫合切口。

3)顯微鏡組：采用硬膜外麻醉。取腹股溝切口外環(huán)下1 cm做約2 cm切口，切開至皮下組織，在顯微鏡下放大10倍，仔細(xì)識別提睪肌和曲張靜脈，結(jié)扎切斷曲張?zhí)岵G肌靜脈，切開提睪肌，使用稀釋利多卡因沖洗術(shù)野，防止睪丸動脈痙攣而難以分離。將曲張精索靜脈逐一結(jié)扎，輸精管曲張靜脈亦一同結(jié)扎，注意保護(hù)精索內(nèi)動脈和淋巴管，觀察有無出血并縫合切口。

1.3 觀察指標(biāo)及評判標(biāo)準(zhǔn)

比較3組患者的手術(shù)時間、住院時間和切口疼痛情況；比較3組精液質(zhì)量改善率、手術(shù)并發(fā)癥以及靜脈曲張復(fù)發(fā)率。

切口疼痛情況使用VAS評分(0～10分)評估：無疼痛，0分；輕度疼痛但可忍受，3分以下；疼痛影響睡眠，但可以忍耐，4～6分；逐漸強烈的痛苦，難以忍受，影響睡眠和食欲，7～10分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 3組手術(shù)時間、住院時間及切口疼痛情況比較

與開放手術(shù)組以及腹腔鏡組比較，顯微鏡手術(shù)組的住院時間明顯縮短，術(shù)后切口疼痛明顯改善，但手術(shù)時間明顯延長(均P<0.05)，見表1。

*P<0.05與顯微鏡組比較。

2.2 3組精液質(zhì)量改善率、手術(shù)并發(fā)癥及靜脈曲張復(fù)發(fā)率比較

與開放手術(shù)組以及腹腔鏡組比較，顯微鏡組的精液質(zhì)量改善率明顯增高，陰囊水腫、附睪炎、睪丸鞘膜積液以及精索靜脈曲張復(fù)發(fā)率明顯降低(均P<0.05)，見表2。

表2 3組精液質(zhì)量改善率、手術(shù)并發(fā)癥及靜脈曲張復(fù)發(fā)率比較

*P<0.05與顯微鏡組比較。

3 討論

精索靜脈曲張可導(dǎo)致陰囊疼痛不適及不育癥，主要是由于精索靜脈血液滯留，睪丸內(nèi)二氧化碳增加，陰囊溫度升高，最終引起睪丸失去精子生成能力。手術(shù)治療的目的在于有效預(yù)防靜脈回流，改善局部癥狀，使大多數(shù)患者的睪丸生精功能得到改善，提高不育患者的妊娠率[2]。手術(shù)可分為開放結(jié)扎手術(shù)、腹腔鏡高位結(jié)扎及顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)，選擇合適的手術(shù)方法對患者非常重要。傳統(tǒng)開放手術(shù)簡單易行，手術(shù)時間短，在臨床上得到了廣泛應(yīng)用，適合初級醫(yī)院開展，但手術(shù)創(chuàng)傷大，住院時間長，疼痛明顯，并發(fā)癥較高，隨著腹腔鏡技術(shù)和顯微鏡技術(shù)的臨床應(yīng)用，逐漸取代了其地位。

有研究[3]表明，與傳統(tǒng)的腹股溝靜脈結(jié)扎手術(shù)相比較，顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎手術(shù)除了時間較長外，睪丸動脈識別率、精液質(zhì)量改善率、靜脈血栓發(fā)生率均明顯下降，住院時間和術(shù)后切口疼痛評分均優(yōu)于其他兩種外科手術(shù)，與本研究結(jié)果是一致的。

顯微鏡精索靜脈結(jié)扎手術(shù)具有以下優(yōu)點：1)手術(shù)過程中能夠清楚地識別睪丸動脈，有研究[4]指出其睪丸動脈識別率高達(dá)100%。這是因為顯微鏡的放大效應(yīng)，可以完全避免手術(shù)過程誤傷睪丸動脈，從而避免睪丸萎縮的發(fā)生(雖然睪丸動脈結(jié)扎后還可以通過提睪肌和輸精管等動脈等側(cè)支循環(huán)提供，睪丸供血不會減少，不會導(dǎo)致睪丸萎縮)。2)手術(shù)可明確識別和預(yù)防精索靜脈被漏扎。一方面，因為精索靜脈較長交織在一起，加上手術(shù)刺激痙攣，出血后難以辨別，所以傳統(tǒng)的手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)有很高的漏扎率；另一方面，目前的精索靜脈曲張來自3套靜脈系統(tǒng)，包括精索靜脈、提睪肌靜脈和輸精管靜脈，如果這些靜脈有異常的分支，不是沿著精索走形，那么傳統(tǒng)的開放手術(shù)或腹腔鏡手術(shù)則有可能結(jié)扎不完整，導(dǎo)致術(shù)后高復(fù)發(fā)率。顯微鏡具有擴(kuò)大作用，能夠克服上述缺陷，提高手術(shù)效果，降低術(shù)后的復(fù)發(fā)率，本研究結(jié)果表明顯微鏡精索靜脈曲張術(shù)后的復(fù)發(fā)率為0，與文獻(xiàn)[5-6]的研究結(jié)果一致。3)術(shù)中明確鑒別和有效保護(hù)精索淋巴管。睪丸鞘膜積液是精索靜脈結(jié)扎術(shù)后最重要的并發(fā)癥一。水腫的原因是由淋巴管損傷或誤扎引起的淋巴回流障礙。由于精索淋巴管較小，透明，手術(shù)中識別困難，因此，無論是開放手術(shù)還是腹腔鏡手術(shù)，想清楚識別淋巴管是不可能實現(xiàn)的。顯微鏡的放大效果則能夠清楚地識別淋巴管并保留，因此可以大大減少水腫的發(fā)生率。本研究中，顯微鏡精索靜脈結(jié)扎手術(shù)后睪丸鞘膜積液的發(fā)生率為0，明顯低于另外兩種手術(shù)方式。

綜上所述，顯微鏡精索靜脈曲張手術(shù)具有損傷小、麻醉簡單、切口小、術(shù)后恢復(fù)快的特點。

[1] 蔡永旭.兩種經(jīng)臍腹腔鏡治療精索靜脈曲張方法的效果比較[J].西南國防醫(yī)藥，2012，22(9)：965-967.

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DifferentSurgicalProceduresforVaricocele

CAORui-ling,CHENLe-zhong,LIUXiang-chong,ZHANGYu,HESi-ting,CHENYun-feng

(DepartmentofUrology,Bao’anDistrictCentralHospitalofShenzhen,Shenzhen518102,China)

ObjectiveTo compare the therapeutic effects of microscopic spermatic vein ligation and traditional surgery on idiopathic varicocele.MethodsA total of 150 patients with idiopathic varicocele were divided into open surgery group,laparoscopic surgery group and microscopic surgery group,with 50 patients in each group.Operation time,hospital stay,incision pain,semen quality,surgical complications and recurrence rate were compared among the three groups.ResultsCompared with open surgery and laparoscopic surgery,microscopic surgery shortened the length of hospital stay,relieved postoperative incision pain,prolonged operation time,improved semen quality,and decreased recurrence rates of scrotal edema,epididymitis,testicular hydrocele and varicocele(P<0.05).ConclusionMicroscopic surgery for varicocele is associated with small incision,simple anesthesia and quick recovery.

varicocele; microscopic; open; laparoscopic

2017-05-11

深圳市寶安區(qū)社會公益項目(2016CX051)

曹銳鈴(1979—)，男，學(xué)士，副主任醫(yī)師，主要從事勃起功能障礙的研究。

R697+.24

A

1009-8194(2017)09-0021-03

10.13764/j.cnki.lcsy.2017.09.010

(責(zé)任編輯：鐘榮梅)