康亞星，王 綿

(河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院 內(nèi)分泌科，河北 石家莊 050000)

·鄉(xiāng)村醫(yī)師專欄·

甲狀腺功能亢進(jìn)癥診治過(guò)程中存在的常見(jiàn)問(wèn)題

康亞星，王 綿

(河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院 內(nèi)分泌科，河北 石家莊 050000)

甲狀腺功能亢進(jìn)癥；診斷

甲狀腺功能亢進(jìn)癥(簡(jiǎn)稱甲亢)是最常見(jiàn)的內(nèi)分泌疾病，診斷和治療并不復(fù)雜，因此，很多患者會(huì)在基層醫(yī)院進(jìn)行診治，但常常存在誤診、漏診和治療不規(guī)范的問(wèn)題，下面就臨床常見(jiàn)問(wèn)題進(jìn)行總結(jié)和梳理。

1 血清三碘甲狀腺原氨酸(T3)、甲狀腺素(T4)升高而促甲狀腺激素(TSH)降低就能診斷甲亢?jiǎn)幔?/h2>

經(jīng)常會(huì)在門(mén)診遇到這樣的情況：患者有心慌、多汗、怕熱等癥狀，進(jìn)行甲狀腺激素(TH)水平測(cè)定后發(fā)現(xiàn)，血清T3、T4升高而TSH降低，診斷"甲亢"，給予抗甲狀腺藥物(antithyroid druds， ATD)治療后，很快復(fù)查發(fā)現(xiàn)血清T3、T4低于正常水平而TSH高于正常，這是為什么呢？很可能存在誤診，即血清T3、T4升高而TSH降低不一定是甲亢，還需要排除其他原因引起的血清T3、T4水平升高。要想搞明白這個(gè)問(wèn)題，首先要明確甲狀腺毒癥和甲亢的概念。甲狀腺毒癥是指血循環(huán)中TH過(guò)多，引起以神經(jīng)、循環(huán)、消化等系統(tǒng)興奮性增高和代謝亢進(jìn)為主要表現(xiàn)的一組臨床綜合征。其中由于甲狀腺腺體本身功能亢進(jìn)，合成和分泌TH增加所導(dǎo)致的甲狀腺毒癥稱為甲亢；而由于甲狀腺濾泡被炎癥(例如亞急性甲狀腺炎、產(chǎn)后甲狀腺炎等)破壞，濾泡內(nèi)儲(chǔ)存的TH過(guò)量進(jìn)入血液循環(huán)引起的甲狀腺毒癥稱為破壞性甲狀腺毒癥，該癥的甲狀腺功能并不亢進(jìn)。鑒別甲亢和破壞性甲狀腺毒癥的常用檢查手段是131I攝取率。甲亢患者131I攝取率是升高的，而破壞性甲狀腺毒癥患者131I攝取率是降低的。見(jiàn)表1。

表1 甲狀腺毒癥常見(jiàn)病因

2 明確診斷了甲亢，就能應(yīng)用ATD嗎？

并非如此。即使明確診斷了甲亢，也不能立刻服用ATD，應(yīng)該先進(jìn)行肝功能和血常規(guī)檢查，結(jié)果均正常才可以服用ATD。而我們很多醫(yī)生經(jīng)常忽略的問(wèn)題就是沒(méi)有進(jìn)行肝功能和血常規(guī)檢查，就處方了ATD。為什么必須檢查肝功能和血常規(guī)呢？因?yàn)榭辜谞钕偎幬飼?huì)引起一些不良反應(yīng)，最常見(jiàn)的是肝功能異常和白細(xì)胞的下降，因此，服藥前需要檢查肝功能和血常規(guī)。

3 如何選擇ATD？

目前常用ATD有兩種：甲巰咪唑(MMI)和丙硫氧嘧啶(PTU)。指南建議除甲亢危象和妊娠期甲亢首選PTU外，其他情況首選MMI。不推薦在啟動(dòng)治療時(shí)采用ATD和左甲狀腺素(L-T4)聯(lián)合治療，只有在甲亢治療過(guò)程中出現(xiàn)甲狀腺體積增大或甲狀腺功能減低時(shí)才考慮加用L-T4治療，而且L-T4常采用小劑量。

4 治療過(guò)程中除甲狀腺功能外還需監(jiān)測(cè)哪些指標(biāo)？ATD劑量如何調(diào)整？

甲亢和ATD均可導(dǎo)致白細(xì)胞降低，故不僅在應(yīng)用ATD前常規(guī)檢查白細(xì)胞數(shù)目以明確白細(xì)胞降低的原因，在應(yīng)用ATD期間也需定期復(fù)查白細(xì)胞，若白細(xì)胞<4.0×109/L，但中性粒細(xì)胞>1.5×109/L時(shí)通常不需要停藥，只需要減少ATD劑量，同時(shí)加用升白細(xì)胞藥物，并嚴(yán)密監(jiān)測(cè)。若中性粒細(xì)胞進(jìn)一步下降，<1.5×109/L時(shí)應(yīng)當(dāng)立即停用目前的ATD，不建議換用另外一種ATD。

肝功能是治療過(guò)程中需要監(jiān)測(cè)的另一指標(biāo)。ATD引起的肝損傷常常發(fā)生于用藥后3周，MMI的肝臟毒性主要是膽汁淤積，表現(xiàn)為膽紅素升高；而PTU引起的肝損傷主要表現(xiàn)為轉(zhuǎn)氨酶的升高，嚴(yán)重者可引起急性肝壞死，其肝臟毒性大于MMI。

具體的用藥劑量為MMI 30～45 mg/d或PTU 300～450 mg/d，分3次口服，每2～4周復(fù)查血清TH水平。當(dāng)TH水平接近正常后逐漸減量，減量至最低有效劑量后維持治療，總療程一般為1.0～1.5年。因TSH的變化滯后于TH水平4～6周，故治療中不能用TSH作為治療的目標(biāo)。

5 什么樣的甲亢患者可以選擇ATD治療？

ATD適用于以下人群：①病情輕，甲狀腺輕中度腫大者；② 合并嚴(yán)重心、肝、腎臟疾病，年老體弱或不能耐受手術(shù)者；③年齡在20歲以下者；④妊娠期甲亢；⑤手術(shù)前和131I治療前的準(zhǔn)備；⑥手術(shù)后復(fù)發(fā)且不適應(yīng)用131I治療者。

王綿， Email: wangmian66@sina.com

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10.3969/j.issn.1004-583X.2017.12.018

2017-12-01 編輯:張衛(wèi)國(guó)