王連慶，程 瑤，郝洪嶺，陳英敏

(河北省人民醫(yī)院 a.醫(yī)學影像科；b.血液科，河北 石家莊 050051)

·病例報告·

以腦膜腦侵犯為首發(fā)的多發(fā)性骨髓瘤1例

王連慶a，程 瑤a，郝洪嶺b，陳英敏a

(河北省人民醫(yī)院 a.醫(yī)學影像科；b.血液科，河北 石家莊 050051)

多發(fā)性骨髓瘤；磁共振成像；斷層攝影術(shù)，X線計算機

多發(fā)性骨髓瘤(multiple myeloma，MM)是漿細胞異常增生的惡性腫瘤，臨床表現(xiàn)復雜多樣。早期表現(xiàn)不典型，極易產(chǎn)生漏診或誤診，而以髓外侵犯為首發(fā)表現(xiàn)的MM則更易被誤診。中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累是MM的罕見并發(fā)癥，可以表現(xiàn)為實質(zhì)內(nèi)或腦膜病變[1]。我院收治1例因出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀而就診，最終確診為以腦膜腦侵犯為首發(fā)的MM患者，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 患者，女，62歲，因四肢無力2個月，間斷性頭痛2周于2011-02-11入院。查體：神清語利，反應(yīng)差，雙眼視力檢查不配合，伸舌居中；四肢肌力Ⅳ級，肌張力正常，病理征陰性。入院前曾在當?shù)蒯t(yī)院查頭顱MRI：顱內(nèi)多發(fā)占位，考慮腦膜轉(zhuǎn)移瘤；查肺CT及肝膽脾胰超聲未見異常。以“顱內(nèi)多發(fā)腦轉(zhuǎn)移瘤”收入功能神經(jīng)外科，準備行伽瑪?shù)吨委?。入院后給予脫水及神經(jīng)營養(yǎng)藥物等治療，并積極完善相關(guān)檢查。

1.2影像資料

1.2.1影像檢查方法 應(yīng)用GE Signa HDxt 3.0T 超導磁共振掃描儀，頭顱線圈，平掃包括橫斷面T1WI、T2WI、FLAIR和矢狀面T1WI，增強掃描包括橫斷面、冠狀面及矢狀面T1WI。增強對比劑為釓噴替酸葡甲胺(GD-DTPA)，劑量10 ml。CT掃描應(yīng)用GE寶石能譜CT掃描儀，造影劑為非離子型造影劑碘海醇(300 mg/ml)，劑量80 ml。

1.2.2影像表現(xiàn) 頭顱MRI：平掃于右枕葉見一類圓形稍長T1稍長T2信號灶，F(xiàn)LAIR呈略高信號，其右前方見不規(guī)則形長T1長T2、FLAIR高信號水腫區(qū)，左顳葉皮層區(qū)見多發(fā)FLAIR略高信號(圖1a～c)，為腦組織水腫；增強掃描示右枕葉類圓形異常信號灶呈明顯均一性增強，兩側(cè)小腦幕、大腦凸面腦膜呈線樣及多發(fā)丘狀或梭形明顯增強(圖1d～f)；另見左頂骨板障內(nèi)有一類圓形增強灶(圖1g)。放療定位CT直接增強掃描：右枕葉、兩側(cè)小腦幕、左顳部顱內(nèi)板下可見多發(fā)明顯增強灶，表現(xiàn)與MRI增強表現(xiàn)相近；但另于右顱底部見一類圓形增強灶，表現(xiàn)與顱內(nèi)病灶相似并鄰近骨質(zhì)破壞(圖1h)。全身骨顯像：多根肋骨、胸椎及骶椎多發(fā)放射性濃聚灶。

1.3實驗室檢查 血常規(guī)：白細胞23.32×109/L，中性粒細胞12.57×109/L，嗜酸性粒細胞7.02×109/L，紅細胞3.04×109/L，血紅蛋白94 g/L，紅細胞壓積0.28，血小板51×109/L；免疫球蛋白G 38.6 g/L(正常7.23～16.5 g/L)，免疫球蛋白A 0.627 g/L，免疫球蛋白M 0.398 g/L。血清檢查：白蛋白26.1 g/L(正常32～51 g/L)；球蛋白51.7 g/L(正常20～30 g/L)；血清鈣(3次)正?；蚱?；λ-輕鏈14.00 g/L(正常0.9～2.1 g/L)；κ輕鏈0.27 g/L(正常1.7～3.7 g/L)；血清蛋白電泳：G區(qū)出現(xiàn)M帶。本周蛋白陰性；24小時尿蛋白定量1.68 g/24 h(正常0～0.15 g/24 h)。骨髓穿刺：骨髓分類中漿細胞比值偏高、嗜酸細胞比值偏高，骨髓有感染現(xiàn)象。

2 結(jié) 果

經(jīng)血液科會診，根據(jù)骨髓中漿細胞增高、免疫球蛋白G異常增高，蛋白電泳有典型M帶、骨掃描全身多發(fā)放射性濃聚灶，腦內(nèi)及腦膜出現(xiàn)多發(fā)病灶，考慮MM并腦膜腦侵犯，遂轉(zhuǎn)入血液科。查：紅細胞沉降率109mm/1h；腰椎穿刺：腦脊液壓力增高，蛋白(++)，可見形態(tài)異常的漿細胞。再次骨髓穿刺顯示：骨髓增生活躍，可見到14.5%漿細胞；骨髓活檢回報：造血面積達90%，大部分為腫瘤細胞增生(幼稚漿細胞)，小灶狀骨髓細胞殘存，紅系細胞減少，粒單系細胞明顯減少。免疫組化染色：CD38(+)，CD61(±)，血型糖蛋白A(±)，髓過氧化物酶(MPO)(±)，CD79a(-)，CD3(-)，κ(±)，λ(++)，Ki-67陽性率<1%；網(wǎng)狀纖維染色(++)，Masson染色(±)。印象符合骨髓瘤。給予萬珂、地塞米松及沙利度胺聯(lián)合化療，并給予頭部三維適行放療1次(DT 2 Gy/1f)。療程中患者耐受良好，療效非常好(癥狀于化療后第3天即明顯減輕直至消失)。20天后復查CT(圖1i～j)，并進行第2療程化療，共進行規(guī)范化療4個療程。隨訪19個月患者一般狀況尚好，療效好于預(yù)期。

圖1頭顱MR平掃與增強及CT增強表現(xiàn)

a～c: MR平掃示右枕葉類圓形稍長T1稍長T2信號灶，F(xiàn)LAIR呈略高信號，其右前方見不規(guī)則水腫區(qū)，左顳葉皮層區(qū)見多發(fā)FLAIR略高信號；d～f: MR增強掃描示右枕葉類圓形異常信號灶呈明顯均一性增強，兩側(cè)小腦幕、大腦凸面腦膜有多發(fā)丘狀或梭形增強灶； g: 左頂骨板障內(nèi)類圓形增強灶。h: CT增強掃描示右枕葉、兩側(cè)小腦幕、左顳部顱內(nèi)板下多發(fā)增強灶，另于右顱底部見一類圓形增強灶，并鄰近骨質(zhì)破壞；i～j:治療1個療程后CT增強掃描示前述諸病灶均基本消失

3 討 論

MM是原發(fā)于造血系統(tǒng)的惡性克隆性漿細胞病，其發(fā)病率僅次于淋巴瘤、白血病， 位居造血系統(tǒng)惡性腫瘤第3位[2]。MM多起病隱匿，臨床上因骨髓瘤細胞增生程度、浸潤部位的不同以及其分泌的異常免疫球蛋白種類和多少的不同，導致本病的臨床表現(xiàn)復雜多樣，早期易發(fā)生漏診和誤診，而以髓外表現(xiàn)癥狀首發(fā)的MM更易誤診。

MM多僅累及中軸骨，髓外浸潤約見于5%的MM患者[3]，多見于肝、脾、淋巴結(jié)及其他網(wǎng)狀內(nèi)皮組織， 亦見于腎、呼吸道與肺、胃腸道、甲狀腺、腎上腺、性腺及皮下組織等，中樞神經(jīng)系統(tǒng)受侵最常見的為軸外非骨髓性脊柱病變，顱神經(jīng)受累和顱內(nèi)外非骨性病變[4]，腦膜浸潤者更是罕見[2]。骨髓瘤細胞進入中樞神經(jīng)系統(tǒng)主要經(jīng)血行播散， 少數(shù)可由鄰近組織的骨髓瘤病灶直接侵犯受累[5]。黃蓓暉等[6]報道MM并發(fā)髓外浸潤可能與M蛋白類型相關(guān)，IgD型MM髓外浸潤發(fā)生率可達50%。本例為IgG型，首發(fā)出現(xiàn)如此明顯腦膜腦浸潤罕見報道。

MM患者出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀并非少見，且隨著病程的進展，發(fā)生率逐漸升高，這些癥狀的出現(xiàn)大多是由于高血黏度、高鈣血癥、脊髓受壓、淀粉樣物質(zhì)沉積或藥物誘導所引起[3 ]。這種神經(jīng)系統(tǒng)損害多發(fā)生在全身癥狀之后，特別是MM晚期。在MM患者中真正的中樞神經(jīng)系統(tǒng)浸潤是非常罕見的[7]，臨床上可表現(xiàn)有精神改變、顱內(nèi)壓增高和局灶體征，此類患者約90%腦脊液中可查到單克隆漿細胞，一般預(yù)后很差，但通過全身治療或者放射治療，以前未經(jīng)治療的患者和有利的細胞遺傳學特征的患者存活期可以延長[8]。

本例患者以神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為首發(fā)，尿本周蛋白陰性，血鈣不高，X線片未發(fā)現(xiàn)明顯骨質(zhì)破壞，外院誤診為腦膜轉(zhuǎn)移瘤。我院通過多科會診，全面檢查，且全身骨掃描提示有多發(fā)性骨質(zhì)破壞。根據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)的MM診斷標準，及時做出了確診(MM IgG型，ISSⅡ期)和治療，療效非常滿意。因此臨床上，老年患者出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)損害后， 如果有下列情況應(yīng)考慮有本病的可能性：①不明原因的全身骨痛、骨質(zhì)疏松或伴有病理骨折；②不明原因的蛋白尿或尿毒癥；③血清球蛋白升高；④高鈣血癥；⑤不明原因的貧血；⑥紅細胞沉降率增快。此時， 應(yīng)進一步做免疫球蛋白測定。然而在某些情況下，MM的血清學診斷仍然存在困難，特別是IgA型MM[9]。此時進行骨髓檢查及影像檢查更利于確診；另外腦脊液細胞學檢查有助于檢測出骨髓瘤細胞，免疫細胞化學染色在識別未知腫瘤方面具有重要價值[10]。

醫(yī)學影像學檢查對于MM的診斷和初始分級，以及區(qū)分MM與其他單克隆漿細胞疾病至關(guān)重要[11]。同時影像學檢查在明確MM患者有無中樞神經(jīng)系統(tǒng)受侵和療效觀察方面有極高的臨床價值。CT和MRI可顯示溶骨性骨破壞、腦內(nèi)腫物、腦水腫、顱神經(jīng)或軟腦膜腫塊，而且強化是必要的。腦膜腫塊表現(xiàn)為單發(fā)或多發(fā)長T1長T2信號，DWI為高信號，彌散受限是因為腫瘤細胞密度較大所致，增強掃描病灶呈明顯均一性強化[12]。尤其是MRI增強掃描在觀察彌漫性或局限性軟腦膜浸潤方面更加敏感?？梢哉fMR是顯示MM中樞神經(jīng)系統(tǒng)受侵的最佳影像學檢查方法。MRI作為評估脊柱骨髓浸潤的標準，還可以預(yù)測椎體骨折的風險[13]，同時可以區(qū)分良性和惡性骨質(zhì)疏松癥[14]。另外對于那些X線或CT沒有明顯溶骨性改變的MM患者，進行全身MRI檢查來尋找隱匿性病變很有價值，依其可以作為治療的依據(jù)[15]。在鑒別診斷方面，MM腦膜浸潤應(yīng)與腦膜炎、腦膜瘤和其他腦膜轉(zhuǎn)移瘤進行鑒別。當鑒別有困難時，要密切結(jié)合實驗室及其他相關(guān)檢查。

總之，MM并發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)侵犯少見，若出現(xiàn)提示預(yù)后較差。MRI檢查對檢出是否有中樞神經(jīng)系統(tǒng)侵犯最敏感，尤其是增強掃描。隨訪復查對患者治療效果的判定意義重大。

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王連慶，Email: 279717255@qq.com

R733.3

A

1004-583X(2017)12-1088-03

10.3969/j.issn.1004-583X.2017.12.017

2017-10-11 編輯:張衛(wèi)國