關(guān)艷春，楊 梅，張 陣，陳 信，趙 武

(蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 兒科，安徽 蚌埠 233000)

·論著·

血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白聯(lián)合降鈣素原在新生兒敗血癥診斷中的價(jià)值

關(guān)艷春，楊 梅，張 陣，陳 信，趙 武

(蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 兒科，安徽 蚌埠 233000)

目的探討血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白(CRP)聯(lián)合降鈣素原(PCT)在新生兒敗血癥診斷中的價(jià)值。方法選擇新生兒敗血癥患兒72例，同期住院無感染新生兒80例作為對(duì)照組，收集患兒治療前后的血常規(guī)、CRP，PCT及新生兒危重評(píng)分(NCIS)，比較敗血癥組治療前后與對(duì)照組的白細(xì)胞(WBC)，CRP及PCT，分析其與NCIS相關(guān)性，并進(jìn)一步評(píng)估WBC、CRP、PCT在新生兒敗血癥診斷的特異性及敏感度。結(jié)果敗血癥組治療前WBC、中性粒細(xì)胞百分比(N%)、CRP、PCT水平高于治療后及對(duì)照組，而PLT低于治療后及對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。新生兒敗血癥組治療前PLT與NCIS呈正相關(guān)；PCT與NCIS呈負(fù)相關(guān)；而WBC、CRP與NCIS無相關(guān)性；ROC曲線分析結(jié)果顯示W(wǎng)BC、CRP及PCT的曲線下面積分別為0.89、0.88及0.978；三者聯(lián)合曲線下面積為0.998。結(jié)論血常規(guī)、CRP聯(lián)合PCT對(duì)新生兒敗血癥診斷起重要作用。

出血性敗血癥；白細(xì)胞；血小板；C反應(yīng)蛋白；降鈣素原；新生兒

新生兒因其特殊的生理特點(diǎn)易發(fā)生敗血癥，新生兒敗血癥是嚴(yán)重威脅患兒生命的主要疾病之一，如何快速準(zhǔn)確的診斷新生兒敗血癥顯得尤為重要。雖然新的敗血癥炎癥標(biāo)志物不斷被發(fā)現(xiàn)，如血清淀粉樣蛋白A、脂多糖、白細(xì)胞介素(IL)-6、IL-8、IL-35、腫瘤壞死因子(TNF)-α、CD11b及CD64等[1-5]，但諸多研究證實(shí)到目前為止仍然沒有理想的生物標(biāo)志物滿足所有標(biāo)準(zhǔn)，理想的敗血癥炎癥標(biāo)志物應(yīng)具有高度的靈敏度和特異度，可以盡早對(duì)疾病做出診斷，指導(dǎo)臨床抗生素選擇及抗感染治療時(shí)間，避免假陽(yáng)性結(jié)果導(dǎo)致抗生素的濫用、耐藥菌的產(chǎn)生及醫(yī)療費(fèi)用增加。血培養(yǎng)是診斷敗血癥的金標(biāo)準(zhǔn)[6]，但血液培養(yǎng)的結(jié)果通常會(huì)延遲2～3天，且培養(yǎng)的陽(yáng)性率不高，影響新生兒敗血癥的診斷及治療。臨床上最常采用的生物標(biāo)志物為血常規(guī)、 C反應(yīng)蛋白(CRP)和降鈣素原(PCT)，盡管其各自可能存在診斷特異度及敏感度差的缺點(diǎn)，但因其檢查的快捷、性價(jià)比高，可以多個(gè)檢驗(yàn)指標(biāo)聯(lián)合，進(jìn)而提高了新生兒敗血癥診斷的特異度及敏感度，被臨床廣泛使用[7]。因此本研究通過聯(lián)合檢測(cè)CRP、PCT及血常規(guī)等臨床常見的感染指標(biāo)，結(jié)合新生兒敗血癥臨床癥狀，探討上述多項(xiàng)常見感染指標(biāo)對(duì)新生兒敗血癥的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1一般資料 查閱2015年3月至2016年7月蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院兒科新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房電子病歷，收集新生兒敗血癥72例，均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科分會(huì)新生兒敗血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中男33例，女39例，胎齡(37.43±4.21)周，體重(3 198.72±672.43) g，住院日期(14.35±9.81)天；另選取同期無感染癥狀的新生兒80例作為對(duì)照組，男38例，女42例，胎齡(37.62±3.91)周，體重(3 203.62±654.79) g，住院天數(shù)(6.23±2.89)天。并根據(jù)患兒生命體征、臨床表現(xiàn)及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，計(jì)算新生兒疾病危重評(píng)分(NCIS)。全部研究對(duì)象家屬均簽署知情同意書，本研究經(jīng)蚌埠醫(yī)學(xué)院倫理委員會(huì)審議通過。

1.2方法 敗血癥組抗生素治療前無菌采集靜脈血進(jìn)行CRP、PCT、血常規(guī)及血培養(yǎng)的檢測(cè)。血常規(guī)采用全自動(dòng)血液分析儀，白細(xì)胞(WBC)>20×109/L及WBC<5×109/L為陽(yáng)性，血小板(PLT)<100×109/L為陽(yáng)性；PCT采用免疫層析法定量檢測(cè)，PCT>0.5 ng/mL為陽(yáng)性；CRP采用免疫比濁法，CRP>8 mmol/L為陽(yáng)性。

1.3診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)2003年中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科分會(huì)新生兒學(xué)組制定的新生兒敗血癥治療方案，(1)確定診斷：具有臨床表現(xiàn)并符合下列任1條：①血培養(yǎng)或無菌體腔內(nèi)培養(yǎng)出致病菌；②如果血培養(yǎng)標(biāo)本培養(yǎng)出條件致病菌，則必須于另1次(份)血或無菌體腔內(nèi)，或?qū)Ч茴^培養(yǎng)出同種細(xì)菌。(2)臨床診斷：具有臨床表現(xiàn)且符合以下任1條：①非特異性檢查≥2項(xiàng)；②血標(biāo)本病原菌抗原或DNA檢測(cè)陽(yáng)性。NCIS是我國(guó)學(xué)者于1994年制定，于2001年提出新生兒危重病例評(píng)分法(草案)[8]，其評(píng)分項(xiàng)目包括心率、血壓、呼吸頻率、動(dòng)脈氧分壓(PaO2)、pH、Na+、K+、肌酐/尿素氮(Cr/BUN)、紅細(xì)胞壓積、胃腸表現(xiàn)等11項(xiàng)指標(biāo)，并有10項(xiàng)單項(xiàng)指標(biāo)。其分值范圍0～100分，分值>90分為非危重；70～ 90分為危重；<70分為極危重。NCIS對(duì)診療措施的制定、治療效果評(píng)價(jià)、預(yù)后判斷等方面起重要作用。

2 結(jié) 果

2.1一般臨床資料 新生兒敗血癥組和對(duì)照組在性別、胎齡、體重等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但住院天數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表1。

表1 兩組一般臨床資料比較

2.2實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) 敗血癥組治療前WBC、N、CRP、PCT檢測(cè)水平高于治療后及對(duì)照組，而PLT則低于治療后及對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；同時(shí)發(fā)現(xiàn)治療后PLT也低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.01)。見表2。

表2 兩組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較[M(Q1，Q3)]

注：與治療前比較，*P< 0.01

2.3敗血癥組治療前各臨床檢測(cè)指標(biāo)與NCIS相關(guān)性分析 新生兒敗血癥組治療前PLT與NCIS呈正相關(guān)(rs=0.88，P<0.001)；PCT與NCIS呈負(fù)相關(guān)(rs=-0.81，P<0.01)；而白細(xì)胞(WBC)、中性粒細(xì)胞(N)、CRP與NCIS無相關(guān)性，見表3。

2.4各臨床檢測(cè)指標(biāo)的Logistic分析 對(duì)5項(xiàng)指標(biāo)WBC、中性粒細(xì)胞(N)、PLT、CRP及PCT進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸分析，得出擬合結(jié)果，發(fā)現(xiàn)N、PLT兩個(gè)參數(shù)的系數(shù)為零的可能性大(P>0.05)，其診斷價(jià)值不高，予以剔除；對(duì)剩余3項(xiàng)參數(shù)進(jìn)行回歸分析，并分別計(jì)算WBC、CRP、PCT及三者聯(lián)合的AUC面積。結(jié)果顯示聯(lián)合3個(gè)參數(shù)的AUC(0.998)高于WBC、CRP、PCT的AUC(0.89，0.88，0.978)，提示聯(lián)合診斷敏感度、特異度更好。見表4～6，圖1。

表3新生兒敗血癥組治療前各項(xiàng)感染指標(biāo)與NCIS之間相關(guān)性分析

項(xiàng)目NCIS相關(guān)系數(shù)P值WBC(×109/L)-0．0040．97N(%)-0．10．91PLT(×109/L) 0．88<0．01CRP(mg/L)-0．210．085PCT(μg/L)-0．81<0．01

表4 5項(xiàng)指標(biāo)參數(shù)的logistic回歸結(jié)果

表5 3項(xiàng)指標(biāo)參數(shù)的logistic回歸結(jié)果

表6 WBC、CRP、PCT及三者聯(lián)合的AUC

圖1 WBC、CRP、PCT及三者聯(lián)合的ROC曲線分析

3 討 論

新生兒感染性疾病的診斷中，血常規(guī)是一項(xiàng)常規(guī)檢查。研究顯示血常規(guī)在新生兒敗血癥診斷中陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值不高，但正常的血常規(guī)可以幫助排除新生兒敗血癥[9]。新生兒敗血癥可導(dǎo)致WBC增高或降低，研究顯示N增多比N減少對(duì)新生兒敗血癥的診斷支持更大[10- 11]。焦建成等[12]報(bào)道新生兒敗血癥PLT是減少的，PLT計(jì)數(shù)與新生兒敗血癥病死率呈負(fù)相關(guān)，PLT減少為嚴(yán)重?cái)⊙Y血液系統(tǒng)紊亂的標(biāo)志。Lu等[13]研究發(fā)現(xiàn)敗血癥患兒PLT也是下降的，ROC曲線提示PLT更支持診斷新生兒敗血癥。本研究發(fā)現(xiàn)敗血癥組治療前WBC、N高于治療后及對(duì)照組，PLT則低于治療后及對(duì)照組；新生兒敗血癥組治療前PLT與NCIS呈正相關(guān)，而WBC、N與NCIS無相關(guān)；Logistic分析對(duì)WBC、N、PLT進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸分析，擬合結(jié)果發(fā)現(xiàn)N、PLT兩個(gè)參數(shù)的系數(shù)為零的可能性大(P>0.05)，其診斷價(jià)值不高，ROC曲線顯示W(wǎng)BC的AUC為0.89。以上結(jié)果顯示血常規(guī)在新生兒敗血癥診斷中存在一定局限性，但通過WBC和PLT計(jì)數(shù)可以粗略評(píng)估敗血癥患兒病情的輕重。

CRP是由肝臟合成的急性反應(yīng)蛋白，炎癥發(fā)生時(shí)快速升高，炎癥好轉(zhuǎn)時(shí)又迅速降至正常。大量研究顯示CRP在新生兒敗血癥的早期(0～24小時(shí))診斷的敏感度及特異度較低，而24～48小時(shí)后CRP對(duì)新生兒敗血癥診斷的敏感度及特異度明顯增加[14]。一個(gè)包括37項(xiàng)研究在內(nèi)的meta分析顯示CRP在新生兒敗血癥早期敏感度為30%～80%，但特異度較高達(dá)83%～100%[15]。CRP峰值變化有利于判斷新生兒敗血癥病情的轉(zhuǎn)歸。因此CRP對(duì)新生兒敗血癥的診斷及判斷預(yù)后起重要作用，但需聯(lián)合其他炎癥標(biāo)記物診斷新生兒敗血癥[11]。本研究發(fā)現(xiàn)敗血癥組治療前CRP水平高于治療后及對(duì)照組，ROC曲線分析結(jié)果顯示CRP的AUC為0.88，新生兒敗血癥組治療前CRP水平與NICS無相關(guān)性，提示單獨(dú)檢測(cè)CRP不能完全反映敗血癥患兒的病情變化。

PCT為急性時(shí)相炎癥反應(yīng)蛋白[16]，全身性細(xì)菌感染時(shí)PCT水平2～4小時(shí)迅速上升，6～8小時(shí)達(dá)到峰值并可持續(xù)24小時(shí)。因此PCT在感染發(fā)生早期即快速升高，且與病情嚴(yán)重程度呈正比[17]。最近發(fā)表的一項(xiàng)薈萃分析表明，PCT是危重病膿毒癥早期診斷的生物標(biāo)志物[18]。因此PCT特別適合與CRP聯(lián)合，可以明顯提高新生兒敗血癥診斷的敏感度及特異度，Yang等[19]研究顯示PCT聯(lián)合CRP診斷新生兒敗血癥的敏感度為72.72%，特異度為85.37%，AUC為0.813。Mohsen等[20]通過對(duì)35例新生兒敗血癥的橫斷面研究顯示PCT有很高的診斷敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值(0.8，0.857，0.848和0.811)。PCT在新生兒敗血癥診斷敏感度及特異度較高，一個(gè)觀察60例新生兒敗血癥的研究顯示：與CRP相比，PCT和CD64是診斷新生兒敗血癥更好的標(biāo)記物[19]。本研究發(fā)現(xiàn)敗血癥組治療前PCT水平高于治療后及對(duì)照組，PCT的AUC為0.978，具有較高的診斷價(jià)值，但仍低于WBC、CRP、PCT聯(lián)合AUC為0.998，研究顯示同時(shí)檢測(cè)WBC、CRP及PCT對(duì)新生兒敗血癥的診斷依據(jù)更為充分。國(guó)內(nèi)學(xué)者研究也發(fā)現(xiàn)診斷新生兒敗血癥的非特異性指標(biāo)中PCT的AUC是單項(xiàng)指標(biāo)中最高的，聯(lián)合PCT，CRP及WBC的AUC更高達(dá)0.974[10]。有研究顯示當(dāng)CRP、PCT、WBC及CD64四者聯(lián)合AUC達(dá)0.922[19]，而CRP、PCT聯(lián)合IL-6聯(lián)合診斷新生兒敗血癥也比單一標(biāo)記物更佳[21]，顯示聯(lián)合使用多種標(biāo)記物對(duì)新生兒敗血癥的診斷更有優(yōu)勢(shì)。與我們的研究結(jié)果一致。

綜上所述，新生兒敗血癥的診斷無特異性檢測(cè)標(biāo)志物，單獨(dú)檢測(cè)血常規(guī)、CRP及PCT都存在一定的局限性，但可以通過聯(lián)合檢測(cè)血常規(guī)、CRP及PCT彌補(bǔ)單一檢測(cè)指標(biāo)的不足，不僅提高新生兒敗血癥診斷的敏感度及特異度，還可以評(píng)估患兒病情嚴(yán)重程度，治療效果及判斷預(yù)后。

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Diagnosisvalueofbloodroutine(BR)，C-reactiveproteincombinedwithprocalcitonininneonatalsepsis

Guan Yanchun， Yang Mei， Zhang Zhen， Chen Xin， Zhao Wu

DepartmentofPedidtrics，theFirstAffiliatedHospitalofBengbuMedicalCollege，Bengbu233000，China

GuanYanchun，Email: 850756853@qq.com

ObjectiveTo investigate the value of blood routine (BR) combined with C-reactive protein (CRP) and procalcitonin (PCT) in neonatal sepsis diagnosis.MethodsThe serum levels of WBC， PLT， CRP and PCT were detected in 72 patients with neonatal sepsis and 80 patients with non-sepsis. The degree of critical illness (neonatal critical illness scoring， NCIS) were achieved， the correlation between WBC，PLT，CRP，PCT and NCIS were analyzed. The ROC curves were used to evaluate the values of the three parameters in the diagnosis of neonatal sepsis.ResultsSerum levels of WBC，N%，PCT， CRP and WBC were significantly higher in the sepsis group than non-sepsis group， but serum PLT was significantly lower in sepsis group than non-sepsis group (P<0.01). There was positive correlation between PLT and NCIS， negative correlation between PCT and NCIS， but no correlation between WBC， N， CRP and NCIS in neonatal sepsis group before treatment.The area under receiver operating characteristic curve (AUC) of WBC， CRP and PCT were 0.89， 0.88 and 0.978，but the AUC of three biomarkers for the diagnosis of neonatal sepsis was 0.998.ConclusionBR， CRP combined with PCT plays an important role in the diagnosis of neonatal sepsis.

hemorrhagic septicemia；leukocytes ; blood platelets; C-reactive protein; procalcitonin; neonatal

關(guān)艷春， Email: 850756853@qq.com

R631.3

A

1004-583X(2017)12-1045-04

10.3969/j.issn.1004-583X.2017.12.007

2017-10-16 編輯:張衛(wèi)國(guó)