鹿寧寧， 孫 斌， 崔雄偉， 龍 江， 高文峰， 鄭加生

(首都醫(yī)科大學附屬北京佑安醫(yī)院 腫瘤介入治療中心, 北京 100069)

論著/肝臟腫瘤

肝腫瘤消融術后肝包膜下出血的診斷與治療

鹿寧寧， 孫 斌， 崔雄偉， 龍 江， 高文峰， 鄭加生

(首都醫(yī)科大學附屬北京佑安醫(yī)院 腫瘤介入治療中心, 北京 100069)

目的研究肝腫瘤消融術所致肝包膜下出血的診斷與治療。方法回顧性分析2016年1月-2017年7月首都醫(yī)科大學附屬北京佑安醫(yī)院行CT引導下肝腫瘤微波/射頻消融術患者1596例，消融術后肝包膜下出血患者20例。收集20例患者的臨床資料，分析其診斷方法、治療方案及預后。計量資料組間比較采用χ2檢驗。結果行微波消融術638例患者中術后發(fā)生肝包膜下出血患者10例(1.57%)，射頻消融術958例患者中術后發(fā)生肝包膜下出血患者10例(1.04%)，兩組之間該并發(fā)癥發(fā)生率的差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.848,P=0.357)。20例患者中17例術后即刻增強CT見造影劑外溢，3例患者術后即刻增強CT為陰性，術后24 h內發(fā)現出血，急診CT明確診斷后行經導管動脈栓塞治療(TAE)。20例出血患者中2例同時合并膽囊內出血；19例行TAE治療，其中6例患者血管造影可見明顯造影劑滲漏。治療后隨訪1～3個月20例患者均恢復良好，無死亡病例。結論肝包膜下出血為消融術后嚴重并發(fā)癥之一，術后即刻增強CT能及時發(fā)現大多數出血，少量出血可先行對癥保守治療，活動性動脈出血及保守治療無效的大量出血應盡早行TAE。

肝腫瘤； 導管消融術； 出血； 診斷； 治療

局部消融是治療肝臟腫瘤的重要手段之一，包括物理消融及化學消融。射頻消融及微波消融是目前常用的物理消融治療方法，相較于傳統(tǒng)外科手術治療，消融術具有創(chuàng)傷小、安全性高、療效好、可重復性高等優(yōu)點[1-2]。盡管如此，消融手術也存在潛在的治療風險，甚至有可能產生危及患者生命的嚴重并發(fā)癥。肝包膜下出血是肝腫瘤消融術后嚴重并發(fā)癥之一，及時發(fā)現出血及快速有效的止血是治療成功的關鍵。本研究回顧性分析了20例肝腫瘤消融術后肝包膜下出血患者的臨床資料，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 收集2016年1月-2017年7月本院行CT引導下肝腫瘤微波/射頻消融術患者1596例，其中微波消融術638例，射頻消融術958例。消融術后肝包膜下出血患者20例。所有治療均經患者和家屬同意，并簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法

1.2.1 CT引導下射頻/微波消融治療 患者入院后常規(guī)檢測：血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、尿便常規(guī)，以及胸片、心電圖及腹部增強CT和(或)磁共振成像檢查。明確病灶大小、位置，擬定消融方案。根據病灶情況，選取適當體位后，先行CT掃描。確認病灶位置，并確定穿刺方向、角度及進針深度。常規(guī)消毒鋪巾后，2%利多卡因局麻。用22 G的Chiba針作為導引針穿刺入消融靶點部位。重復CT掃描證實導引針尖位于消融靶點部位，在穿刺點局部切開約0.3 cm的切口，沿導引針將消融針逐步穿刺至病灶靶點位置，CT掃描確定電極針位于消融靶點區(qū)后進行消融治療。手術過程中，實時CT掃描監(jiān)視肝內病灶變化，消融范圍滿意后，行即刻增強CT 掃描，進一步明確消融范圍是否完全覆蓋靶病灶，并確定有無并發(fā)癥。后撤針消融針道，防止針道出血。如腫瘤較大可行單次或多次多位點消融治療。

1.2.2 肝包膜下出血診斷及治療 根據發(fā)生時間分為即刻并發(fā)癥(消融術后<24 h)、圍手術期并發(fā)癥(術后24 h～30 d)及遲發(fā)并發(fā)癥(術后>30 d)[3]。消融術后行即刻增強CT，如發(fā)現肝包膜下造影劑溢出，則認為發(fā)生消融相關的肝包膜下出血，10 min后再次行CT掃描，如出血量較前明顯增多，考慮動脈性活動性出血的可能性較大，則立即聯系介入手術室行動脈栓塞治療，同時急查血常規(guī)了解血色素變化，同時給予止血、補液藥物對癥治療。如再次掃描出血量較前無明顯變化，患者生命體征平穩(wěn)，血化驗檢查血紅蛋白值較前無明顯降低(<10 g/L)，考慮為少量出血，則返回病房，給予常規(guī)止血補液藥物治療，行心電監(jiān)護密切觀察生命體征變化。術后即刻增強CT未發(fā)現出血患者，返回病房后亦常規(guī)行心電監(jiān)護，一旦出現大量失血征象：漸進性腹痛、心率加快、 血壓下降、躁動甚至休克等，應首先考慮出血可能，立即行血常規(guī)檢查并行急診腹部CT平掃，一旦CT肝包膜下見高密度影確診為肝包膜下出血，聯系介入手術室立即行動脈栓塞治療。

1.2.3 經導管動脈栓塞治療(transarterial embolization，TAE) 患者取仰臥位，局部麻醉下采用改良Seldinger技術經皮穿刺右股動脈置入鞘管，在數字減影血管造影機引導下經鞘管插入5 F肝管或Cobra管，首先行肝動脈造影，確定破裂出血動脈位置，如肝動脈造影不能明確出血動脈來源，則需要進一步對腸系膜上動脈、膈動脈等可能存在的異位破裂出血的血管行造影檢查。對于能明確觀察到直接或間接出血征象血管，采用明膠海綿顆粒(杭州艾力康醫(yī)藥科技有限公司，350～560 μm)對其進行超選擇栓塞。對于出血部位不明確的病灶，采用明膠海綿顆粒經驗性栓塞病灶所在肝段及穿刺路徑的供血血管。栓塞完成后行動脈造影顯示出血征象消失，5 min后再次造影證實供血血管閉塞，無再出血征象。心電監(jiān)護患者心率下降、血壓回升，復查血化驗血色素穩(wěn)定，表示患者出血停止。

2 結果

2.1 一般資料 1596例消融術后出血20例，出血率為1.25%。其中行微波消融術638例，術后發(fā)生肝包膜下出血患者10例，發(fā)生率為1.57%；射頻消融術958例，術后發(fā)生肝包膜下出血患者10例，發(fā)生率為1.04%，兩組之間該并發(fā)癥發(fā)生率的差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.848,P=0.357)。

消融術后肝包膜下出血的20例患者中男17例、女3例，年齡40～79歲，平均(58.7±10.3)歲。診斷為原發(fā)性肝癌15例，肺癌肝轉移2例，胃癌肝轉移1例，結腸癌肝轉移2例；消融病灶位于尾葉1例，肝左葉者6例，肝右葉者10例，尾葉及右葉1例，肝左右葉者2例；微波消融術后出血患者10例，射頻消融術后出血患者10例?；颊哐t蛋白較術前下降4～82 g/L，平均下降值(24.4±17.1) g/L(表1)。

表1 20例肝包膜下出血患者一般資料

2.2 影像學表現及癥狀 20例患者消融術后均常規(guī)行即刻增強CT檢查，17例顯示肝包膜下出血(2例術中自覺腹痛劇烈，1例術中出現躁動，余14例除輕度腹痛外無明顯臨床癥狀)，CT表現為肝包膜下高密度造影劑溢出(圖1a)(16例患者10 min后復查CT顯示出血量較前增多，考慮為動脈活動性出血;1例患者復查CT出血量較前無明顯變化);3例術后即刻CT陰性患者出現臨床癥狀后行平掃CT確診(1例患者術后4 h于病房出現腹痛伴心率上升血壓下降癥狀，行急診CT示肝包膜下出血，后行急診TAE治療；1例術后20 h腹痛進行性加重，行腹部CT示肝包膜下及膽囊內出血，后行急診TAE治療；1例術后22 h如廁后出現一過性休克，行急診平掃CT診斷肝包膜下出血，后行急診TAE治療)，表現為肝包膜下高密度影。20例出血患者中2例(13號及17號患者)同時合并膽囊內出血的患者(消融術后第2～3天出現黑便，便潛血陽性，術后第5～6天轉陰)CT顯示膽囊內可見高密度影。20例出血患者中19例行TAE治療，6例患者血管造影可見明顯造影劑滲漏，精準超選擇栓塞出血動脈后出血停止(圖1b～d)。

圖1 3號患者術后影像a:消融術后即刻增強CT顯示肝包膜下明顯造影劑外溢；b～c:肝動脈造影顯示肝右動脈分支出血，

造影劑明顯滲漏； d:肝右動脈栓塞后，肝右動脈出血血管閉塞

2.3 治療及預后 20例患者無造影劑相關腎病發(fā)生，發(fā)現出血后均常規(guī)給予止血、補液、抑酸等對癥治療，2例患者給予輸血。17例消融術后即刻增強CT出血患者中16例活動性出血患者均于術后1 h內行急診TAE治療后出血停止，余1例無活動性出血患者血色素下降值僅為4 g/L，考慮為少量出血經內科保守治療后出血停止。3例即刻增強CT陰性出血患者均在確診肝包膜下出血后1 h內行急診TAE治療，后未再出血。20例患者術后12例患者出現短暫性肝功能異常，表現為轉氨酶上升、膽紅素一過性升高，積極給予保肝、降酶、減黃藥物保守治療后2周左右肝功能恢復較好，無肝衰竭出現。術后隨訪1～3個月，20例患者肝功能較好，無死亡患者。

3 討論

文獻[4-5]報道射頻消融術后出血率為0～3.85%之間。本研究出血率為1.25%，與文獻報道基本相符，微波消融及射頻消融兩者之間肝包膜下出血并發(fā)癥的發(fā)生率無統(tǒng)計學差異。導致肝癌消融術后出血的直接原因可能為肝包膜、肝實質撕裂，腫瘤破裂、血管損傷、針道消融不充分等[6-7]?；颊吆喜⒏斡不?、凝血功能障礙(PLT數較低及PT延長)、腫瘤位置表淺、操作者技術不熟練及患者配合度欠佳等均為導致消融術后出血的危險因素。消融術后肝包膜下出血的預防應注意以下幾個方面：(1)嚴格把握適應證，對于存在肝硬化凝血功能異?；颊撸g前應積極進行保肝、注射維生素K1，必要時輸注PLT糾正凝血功能障礙。(2)穿刺前對患者進行呼吸及屏氣訓練，術中在患者屏氣時迅速將消融針穿刺入腫瘤。配合度較差及對疼痛耐受性較差患者可用全麻手術，減少了術中患者因疼痛致身體移位或呼吸動度改變而造成的肝組織損傷。(3)術前常規(guī)行CT掃描，明確靶病灶解剖位置，制訂合適進針路徑，盡可能避開周圍大血管，并減少穿刺次數。(4)穿刺路徑應經過部分正常肝組織，盡可能避免直接穿刺腫瘤。(5)消融術中調針及術后撤針時應充分消融針道。(6)對于出血風險大者，術前行經肝動脈化療栓塞術或肝動脈栓塞術[8]。

肝包膜下出血早期患者多無典型臨床表現，出血量較大時可出現漸進性腹痛、血壓下降、心率加快、煩躁甚至休克等失血癥狀，術后即刻增強CT能及時發(fā)現大多數出血，表現為造影劑外溢且逐漸增多為動脈活動性出血，一旦發(fā)生動脈活動性出血，患者自行止血的幾率較小，應盡早行TAE治療。實驗室檢查血紅蛋白值下降程度對出血量的判定有一定的指導意義。對于術后即刻CT為陰性患者返回病房后應常規(guī)行心電監(jiān)護，密切監(jiān)測生命體征變化，一旦出現失血癥狀應警惕肝包膜下出血的發(fā)生，行急診CT檢查，CT顯示肝周高密度影為肝包膜下出血的影像學標志，一旦明確為大量出血后應即刻行TAE治療。

傳統(tǒng)治療肝包膜下出血的方法有保守治療、動脈栓塞治療及外科手術治療。原則上少量出血可先行藥物止血、補液等對癥保守治療，動脈性活動性出血及內科治療無效的大量出血應盡早行動脈栓塞或消融止血；對伴有失血性休克的患者備手術同時應積極抗休克治療，必要時手術探查止血[8]。動脈造影是診斷肝內出血的最準確方法。動脈栓塞兼具診斷及治療兩種功能，造影劑滲漏能進一步證實活動性出血，本研究中19例行肝動脈造影患者中6例可見造影劑滲漏，精準超選擇栓塞出血動脈后出血停止。由于內臟血管造影能夠鑒別活動性出血的最低出血速度為0.5 ml/min，本研究中部分患者血管造影未能發(fā)現明確出血點，經驗性栓塞病灶所在肝段及穿刺路徑的供血血管后出血停止。栓塞成功的關鍵在于栓塞所有可能出血的供血血管。肝動脈造影栓塞后，應常規(guī)行腸系膜上動脈造影，必要時行膈動脈造影。本研究中1例患者為肝右葉靠近膈頂部位病灶消融術后出血，造影可見膈頂部肝包膜下造影劑滲漏，常規(guī)栓塞肝右動脈后，仍可見造影劑外溢，再次栓塞右膈下動脈，仍可見少量造影劑外溢，進一步栓塞胃十二指腸動脈分支后造影滲漏消失，出血停止。

目前肝包膜下出血常用栓塞材料以明膠海綿顆粒為主，原因一方面在于明膠海綿顆粒價格低廉規(guī)格較多可根據出血血管直徑大小自由選擇，另一方面明膠海綿在2～3周后可被吸收，血管再通，對肝臟功能的損傷較小，為后期腫瘤的進一步治療創(chuàng)造條件。一般不主張應用碘化油，原因在于出血后破裂出血處血管壓力較低及肝動脈血流的沖擊作用，碘化油不容易存留并常經破裂血管外溢至腹腔內，無明顯止血效果并可能引起不必要的并發(fā)癥。有研究[9]報道對于存在動脈膽道瘺及假性動脈瘤者，可選擇彈簧栓子栓塞瘺口及假性動脈瘤。

動脈栓塞治療肝包膜下出血最常見的并發(fā)癥為一過性肝損傷，大多于術后3～10 d內恢復至栓塞前水平，少數患者存在肝衰竭的風險[10]，為了避免上述并發(fā)癥的發(fā)生應根據患者肝功能狀態(tài)進行適度栓塞治療。本研究中12例患者術后出現短暫性肝功能異常，給予藥物對癥治療后肝功能恢復較好，隨訪無肝衰竭患者出現。文獻[11]報道其他少見并發(fā)癥包括異位栓塞、消化道出血、肝膿腫、膽道損傷等，本研究未出現。

總之，肝腫瘤消融術后及時發(fā)現出血及快速有效的止血是治療成功的關鍵。筆者團隊認為消融術后肝包膜下出血發(fā)生時間多在術后24 h內，術后即刻增強CT能及時發(fā)現大多數出血，少量出血可先行對癥保守治療，活動性動脈出血及保守治療無效的大量出血應盡早行動脈栓塞。動脈栓塞術治療消融術后肝包膜下出血，止血迅速、療效確切，創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，可作為首選治療方法之一。

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Diagnosisandtreatmentofsubcapsularhemorrhageafterlivertumorablation

LUNingning,SUNBin,CUIXiongwei,etal.

(DepartmentofOncologyMinimallyInvasiveInterventionalRadiology,BeijingYouAnHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing100069,China)

ObjectiveTo investigate the diagnosis and treatment of subcapsular hemorrhage caused by liver tumor ablation.MethodsA retrospective analysis was performed for the clinical data of 1596 patients who underwent CT-guided liver tumor microwave/radiofrequency ablation in Beijing YouAn Hospital, Capital Medical University, from January 2016 to July 2017, and among these patients, 20 experienced subcapsular hemorrhage after ablation. The clinical data of the 20 patients were collected, and their diagnostic method, treatment regimen, and prognosis were analyzed. The chi-square test was used for comparison of categorical data between groups.ResultsAmong the 638 patients who underwent microwave ablation, 10 experienced subcapsular hemorrhage, resulting in an incidence rate of 1.57%; among the 958 patients who underwent radiofrequency ablation, 10 experienced subcapsular hemorrhage, resulting in an incidence rate of 1.04%; there was no significant difference in the incidence rate of this complication between the two groups (χ2=0.848,P=0.357). Among the 20 patients, 17 were found to have spillage of the contrast media on contrast-enhanced CT immediately after ablation; 3 had negative findings on contrast-enhanced CT immediately after ablation and were found to have hemorrhage within 24 hours after ablation, and transcatheter arterial embolization (TAE) was performed after a definite diagnosis was made by emergency CT. Of all 20 patients with hemorrhage, 2 were complicated by gallbladder hemorrhage; 19 underwent TAE, among whom 6 had the leakage of the contrast agent on angiography. The patients were followed up for 1-3 months, and all of them recovered well; there were no deaths.ConclusionSubcapsular hemorrhage is one of the serious complications after liver tumor ablation, and contrast-enhanced CT immediately after ablation can find most cases of bleeding. Patients with mild hemorrhage can be given symptomatic and conservative treatment first, and TAE should be performed as early as possible for patients with active arterial hemorrhage or who do not respond to conservative treatment.

liver neoplasms; catheter ablation; hemorrhage; diagnosis; therapy

R735.7

A

1001-5256(2017)12-2326-05

10.3969/j.issn.1001-5256.2017.12.014

2017-08-10；修回日期：2017-09-11。 作者簡介：鹿寧寧(1983-)，女，博士，主要從事腫瘤微創(chuàng)治療。 通信作者：鄭加生，電子信箱：zhengjiasheng886@163.com。

引證本文：LU NN, SUN B, CUI XW, et al. Diagnosis and treatment of subcapsular hemorrhage after liver tumor ablation[J]. J Clin Hepatol, 2017, 33(12): 2326-2330. (in Chinese)

鹿寧寧， 孫斌， 崔雄偉， 等. 肝腫瘤消融術后肝包膜下出血的診斷與治療[J]. 臨床肝膽病雜志, 2017, 33(12): 2326-2330.

(本文編輯：林 姣)