朱奕舟， 王 穎， 朱 昌 譯， 徐曉蓉 審校

(同濟大學附屬第十人民醫(yī)院 消化內(nèi)科， 上海 200072)

《2017年日本胃腸病學會經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)后胰腺炎臨床實踐指南》摘譯

朱奕舟， 王 穎， 朱 昌 譯， 徐曉蓉 審校

(同濟大學附屬第十人民醫(yī)院 消化內(nèi)科， 上海 200072)

胰腺炎； 胰膽管造影術(shù)， 內(nèi)窺鏡逆行； 日本； 診療準則

1 介紹

經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)用于胰腺和膽道疾病的診斷和治療。ERCP術(shù)后胰腺炎(post-ERCP pancreatitis，PEP)作為常見并發(fā)癥需要特別關(guān)注，因此有必要建立臨床實踐指南來管理PEP。在日本胰腺病學會的倡導下，成立了指南委員會來進行該臨床實踐指南的撰寫。該指南的適用人群是因各種疾病接受ERCP的成年人，目標用戶是消化科醫(yī)生。指南中納入了廣泛的臨床問題，包括流行病學信息，ERCP技術(shù)，PEP的診斷、治療、監(jiān)測和預防等。

由日本ERCP領(lǐng)域?qū)＜壹爸改献珜懛椒▽W專家組成指南委員會，提出PEP相關(guān)的關(guān)鍵臨床問題，檢索PubMed(MEDLINE)和Ichushi-web獲得相關(guān)文獻。對每個臨床問題進行系統(tǒng)評價(或薈萃分析)，形成推薦意見，依據(jù)GRADE系統(tǒng)2013版進行證據(jù)質(zhì)量及推薦強度分級，證據(jù)質(zhì)量等級分為：A(高)、B(中)、C(低)、D(極低)，推薦強度等級分為：1(強)、2(弱)。

由于不同個體的基因背景、并發(fā)癥、疾病嚴重程度具有巨大差異，指南委員會在闡述推薦意見時不可能考慮到所有個體情況。故本指南不能作為評估個體醫(yī)療實踐適當性的法律依據(jù)。

2 推薦意見

(1)ERCP是否適用于胰腺腫瘤的診斷？

推薦意見：ERCP的診斷能力不足以評估胰腺實體腫瘤,所以在涉及胰腺實體腫瘤時，需要謹慎考慮ERCP的指征。而對胰腺導管內(nèi)乳頭狀黏液瘤或自身免疫性胰腺炎的診斷，ERCP是必要的(2-C)。由胰腺腫瘤引起的梗阻性黃疸，應(yīng)進行內(nèi)鏡下膽管引流(2-B)。

(2)ERCP是否適用于膽道腫瘤的診斷？

推薦意見：ERCP適用于膽管癌的診斷，包括進行組織學診斷或直接膽管造影來檢測腫瘤的擴散等。ERCP也適用于膽管癌的治療，例如膽管引流(1-B)。對于膽囊癌，ERCP適用于組織學診斷和病情進展情況評估，同樣適用于膽管引流等治療(2-B)。

(3) ERCP是否適用于慢性胰腺炎的診斷和治療？

推薦意見：ERCP有助于慢性胰腺炎的診斷和胰管結(jié)石的治療(2-C)。

(4)ERCP是否適用于膽石癥的治療？

推薦意見：當其他檢查強烈懷疑存在膽管結(jié)石時，應(yīng)進行ERCP治療膽管結(jié)石(2-B)。對于膽囊結(jié)石引起的急性膽囊炎，不推薦采用ERCP進行膽囊引流(2-C)。

(5)如果存在胰液流出梗阻，是否有可能發(fā)生PEP？

推薦意見：認為存在胰液流出梗阻時，有可能發(fā)生PEP。因此，這種情況必須進行嚴密監(jiān)控(2-B)。

(6)ERCP的操作時間、注射造影劑的劑量和壓力以及插管的次數(shù)是否與PEP的發(fā)生有關(guān)？

推薦意見：認為持續(xù)的胰管梗阻、造影劑劑量和壓力以及頻繁插管能引起胰管高壓，與PEP的發(fā)生有關(guān)。因此，應(yīng)盡可能地減少這些危險因素(2-B)。

(7)胰管刷檢和(或)腔內(nèi)超聲是否與PEP的發(fā)生有關(guān)？

推薦意見：認為胰管刷檢和(或)腔內(nèi)超聲與PEP的發(fā)生有關(guān)。ERCP過程中，應(yīng)謹慎進行相關(guān)操作(2-C)。

(8)副乳頭和(或)副胰管功能障礙是否與PEP的發(fā)生有關(guān)？

推薦意見：認為副乳頭和(或)副胰管功能障礙與PEP的發(fā)生有關(guān)。因此如果ERCP過程中發(fā)生造影劑滯留在主胰管中，需要警惕PEP的發(fā)生(2-C)。

(9)能否通過詢問既往病史獲悉危險因素？

推薦意見：PEP存在危險因素，推薦詢問既往病史(1-B)。

(10) ERCP術(shù)后出現(xiàn)劇烈腹痛時，是否有可能發(fā)生PEP？

推薦意見：劇烈腹痛提示有很大的可能發(fā)生了PEP，需要明確該診斷(1-A)。

(11)ERCP術(shù)后腹部觸診對PEP的診斷有無幫助？

推薦意見：ERCP術(shù)后腹部觸診有助于PEP的診斷，推薦常規(guī)進行(1-C)。

(12)哪些是患者相關(guān)的PEP發(fā)病的危險因素？年齡較小、女性、Oddi括約肌功能障礙病史、PEP病史和復發(fā)性胰腺炎病史是不是PEP發(fā)病的危險因素？

推薦意見：需要充分警惕疑似Oddi括約肌功能障礙、女性、胰腺炎病史作為患者相關(guān)的PEP發(fā)病的危險因素(2-B)。需要警惕年齡較小、肝外膽管無擴張以及血清膽紅素正常作為患者相關(guān)的PEP發(fā)病的危險因素(2-B)。

(13)哪些是操作相關(guān)的PEP發(fā)病的危險因素？胰管括約肌切開、內(nèi)鏡下乳頭球囊擴張術(shù)、困難插管和預切開是不是PEP發(fā)病的危險因素？

推薦意見：需要警惕預切開、1次或多次胰管內(nèi)注射造影劑作為操作相關(guān)的PEP發(fā)病的危險因素(2-B)。需要警惕5次或以上嘗試插管、胰管括約肌切開、內(nèi)鏡下乳頭球囊擴張術(shù)和殘余膽管結(jié)石作為操作相關(guān)的PEP發(fā)病的危險因素(2-B)。當進行乳頭切除術(shù)時需要警惕PEP的發(fā)生(2-B)。

(14)在ERCP的知情同意書中是否有必要具體說明重癥急性胰腺炎的發(fā)病率和病死率？

推薦意見：PEP惡化引起死亡的可能性應(yīng)預先說明(1-C)。

(15)是否應(yīng)該說明以診斷為目的的ERCP可以被磁共振胰膽管造影(MRCP)取代？

推薦意見：有必要說明ERCP用于診斷時可被MRCP取代，除外某些疾病，例如自身免疫性胰腺炎(1-B)。ERCP用于膽汁或胰液的細胞學病理檢查時不能被MRCP取代(1-C)。

(16)檢查后多少個小時是早期診斷PEP的最佳時間？

推薦意見：推薦ERCP術(shù)后2～6 h檢測血清胰酶，主要是血清淀粉酶(1-B)。

(17)臨床實踐中哪種酶能夠最佳和最簡便地診斷PEP？

推薦意見：當檢測血清脂肪酶存在困難時，推薦檢測血清淀粉酶用于PEP的診斷(1-A)。如有可能，檢測血清脂肪酶對于急性胰腺炎的診斷是更有價值、更可取的(1-A)。尿胰蛋白酶原2能夠快速診斷急性胰腺炎，具有良好的應(yīng)用前景，但在日本由于未實現(xiàn)市場化，目前僅用于研究(1-B)。

(18)檢測降鈣素原(procalcitonin,PCT)是否有助于判斷PEP的嚴重程度？

推薦意見：認為PCT對于判斷PEP的嚴重程度有很高的價值。然而，目前PCT檢測費用昂貴且耗時，故PCT作為常規(guī)檢測的推薦等級較低(1-B)。

(19)是否推薦胸部和腹部X光片用于PEP的診斷？

推薦意見：當懷疑PEP時，胸部和腹部X光片對PEP的診斷可能沒有幫助(2-C)。

(20)超聲檢查(ultrasound，US)、CT和MRI是否有助于PEP的診斷？

推薦意見：當懷疑PEP時，推薦行US(1-B)。當US顯像不佳時，推薦行CT(1-B)。MRI可能有助于診斷膽管結(jié)石引起的胰腺炎和出血壞死性胰腺炎(2-C)。

(21)日本厚生勞動省(Ministry of Health，Labor，and Welfare，MHLW)制訂的嚴重程度評定標準是否適用于PEP的嚴重程度評定？

推薦意見：推薦應(yīng)用MHLW嚴重程度評定標準(1-B)。

聲明：發(fā)病后，這一標準并不一定適用于實際的臨床實踐。目前認為MHLW嚴重程度評定標準應(yīng)用于急性胰腺炎是合理的。而對于伴有膽管炎等感染或腎功能損傷的患者來說，該標準可能導致對嚴重程度的過高估計。因此，符合PEP病理的嚴重程度評定標準亟需建立(表1)。

表1 PEP嚴重程度分類

(22)早期評定PEP嚴重程度是否有助于降低病死率和并發(fā)癥發(fā)生率？

推薦意見：一旦確診為PEP，推薦立即評定嚴重程度，并在此之后進行反復評定(1-C)。

(23)應(yīng)用抗菌藥物治療PEP與不應(yīng)用相比，能否縮短治療時間？

推薦意見：對于重癥患者，使用抗菌藥物可能減少胰腺膿腫等感染性胰腺并發(fā)癥、縮短治療時間以及降低病死率(2-B)。輕癥患者基本上不需要預防性抗菌藥物治療，但合并膽道感染的患者需要(1-A)。

聲明：根據(jù)檢索結(jié)果，沒有研究報道過專門用于PEP治療的抗菌藥物?？傊咕幬镉糜谝认傺椎闹委熑匀淮嬖诟叨葼幾h，亟需取得共識。輕癥患者對抗菌藥物的需求仍不明確，而抗菌藥物對重癥胰腺炎患者的療效已有較多報道。因此，PEP預計進展成為重癥的患者應(yīng)當接受抗菌藥物治療，以預防胰腺和胰周組織感染的發(fā)生以及進展為敗血癥和多器官功能衰竭?？赏ㄟ^靜脈內(nèi)、腹腔動脈或者腸系膜上動脈進行給藥。推薦的抗菌藥物應(yīng)為廣譜且具有較好的胰腺組織滲透性，包括亞胺培南和美羅培南等碳青霉烯類藥物，以及環(huán)丙沙星等新一代喹諾酮類藥物。

(24)應(yīng)用蛋白酶抑制劑治療PEP與不應(yīng)用相比，能否縮短治療時間？

推薦意見：對于重癥胰腺炎患者，胰腺區(qū)域動脈灌注蛋白酶抑制劑和抗菌藥物能減少感染并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率(2-B)。在48 h內(nèi)開始治療的患者中，該趨勢尤為明顯。

聲明：目前，關(guān)于單獨應(yīng)用蛋白酶抑制劑治療PEP的問題已達成一致意見。根據(jù)日本國民健康保險的指征，診斷為急性胰腺炎的患者原則上常規(guī)接受蛋白酶抑制劑治療。靜脈內(nèi)給藥方法的胰腺組織內(nèi)藥物滲透率低于肝和腎，尤其是急性壞死性胰腺炎伴有胰腺循環(huán)障礙。動脈灌注治療技術(shù)的發(fā)展解決了這個問題，可以將藥物直接灌注至胰腺的供應(yīng)動脈中。研究報道該技術(shù)能夠增加蛋白酶抑制劑和抗菌藥物在胰腺組織內(nèi)的濃度，緩解胰腺炎的進展，減少感染性并發(fā)癥的風險。

1項研究比較了胰腺區(qū)域動脈灌注甲磺酸萘莫司他+亞胺培南、動脈灌注甲磺酸萘莫司他+靜脈注射亞胺培南和靜脈注射甲磺酸萘莫司他+亞胺培南對急性壞死性胰腺炎的療效，各自的病死率為6.7%、13.6%和43.8%，感染性壞死的發(fā)生率為0、22.8%和50%。這些結(jié)果表明胰腺區(qū)域動脈灌注甲磺酸萘莫司他+亞胺培南優(yōu)于其他治療。另1項研究比較了疾病發(fā)生后48 h內(nèi)、48～72 h和72 h后開始持續(xù)性區(qū)域動脈灌注甲磺酸萘莫司他+亞胺培南治療急性壞死性胰腺炎。結(jié)果顯示，48 h內(nèi)開始治療的患者其呼吸衰竭發(fā)生率和病死率遠低于其他組。

在1項胰腺區(qū)域動脈灌注治療急性壞死性胰腺炎的日本全國性調(diào)查中，發(fā)病后48 h內(nèi)接受動脈灌注治療的患者病死率(11.9%)明顯低于晚于48 h接受治療的患者(23.6%)。

(25)與傳統(tǒng)補液治療相比，大量補液治療能否改善PEP患者的預后？補液量對PEP患者的預后有無影響？

推薦意見：急性胰腺炎患者由于血管通透性增強，血漿成分外滲到組織間隙，導致脫水和休克。因此,應(yīng)該在發(fā)病后不久即給予適當?shù)难a液治療，保持尿量至少0.5 ml·kg-1· h-1(1-A)。隨后，應(yīng)該根據(jù)嚴密監(jiān)測血液動力學和尿量等指標管理補液量，以減少并發(fā)癥發(fā)生率和病死率(1-A)。

聲明：2009年1項日本全國性調(diào)查的結(jié)果表明，所有死于重癥胰腺炎的<60歲的患者，開始補液治療后第1個24 h內(nèi)接受的補液量均不足(<50 ml/kg)。與健康成人每天需要攝入1500～2000 ml水(25～30 ml/kg)相比，患者在急性胰腺炎早期需要2～5倍的補液量(50～150 ml/kg)。此時需要補充細胞外液(醋酸林格氏液或乳酸林格氏液)，尤其是三分之一的日需要量應(yīng)在最初6 h內(nèi)完成。即使是老年患者和伴有心血管、肺或腎疾病的患者也應(yīng)該接受充分的補液治療，同時持續(xù)監(jiān)測中心靜脈壓以及其他心血管指標。必要的話，患者應(yīng)轉(zhuǎn)至具有重癥監(jiān)護室的醫(yī)院以便處理心血管問題。

(26)蛋白酶抑制劑能否預防PEP？藥物種類、給藥方法或劑量有無影響？

推薦意見：個別隨機對照試驗(RCT)結(jié)果提示蛋白酶抑制劑有可能減少PEP的發(fā)生率，因此，目前普遍用于臨床實踐(1-C)。而最近1項薈萃分析結(jié)果顯示加貝酯和烏司他丁等蛋白酶抑制劑不能降低PEP的發(fā)生率，因此缺乏其能夠預防PEP的證據(jù)(2-C)。5個RCT顯示甲磺酸萘莫司他對PEP起到預防作用；但需要更多的研究來驗證(2-B)。

聲明：2011年1項對18個RCT的薈萃分析報道了蛋白酶抑制劑不能預防PEP。是否不同種類蛋白酶抑制劑(甲磺酸加貝酯、烏司他丁和甲磺酸萘莫司他)在預防PEP方面存在區(qū)別也進行了一些研究。

6個高質(zhì)量RCT報道了PEP的發(fā)生率在對照組(6.3%)和甲磺酸加貝酯組(4.5%)沒有區(qū)別。此外，1項對4個RCT的薈萃分析和1項對5個RCT的薈萃分析均顯示甲磺酸加貝酯對PEP[比值比=0.67，95%可信區(qū)間(95%CI)：0.31～1.47]、高淀粉酶血癥或腹痛沒有預防作用。

1項對甲磺酸加貝酯給藥方法的薈萃分析提示，6 h以內(nèi)短期給藥或者12 h以上長期給藥均沒有預防PEP的作用。另1項對2個RCT的薈萃分析指出長期給藥沒有預防PEP的作用。2013年1項更新的薈萃分析報道了甲磺酸加貝酯對PEP沒有預防作用。

4個RCT研究了烏司他丁的預防作用，與對照組相比，烏司他丁ERCP術(shù)前給藥150 000 U表現(xiàn)出預防作用，而ERCP術(shù)后給藥100 000 U無預防作用。日本2項關(guān)于烏司他丁與甲磺酸加貝酯的研究顯示，烏司他丁450 000、150 000 U和甲磺酸加貝酯900 mg之間，或者烏司他丁150 000 U和甲磺酸加貝酯600 mg之間的差異無統(tǒng)計學意義。因此得出結(jié)論，烏司他丁對PEP沒有預防作用。同樣地，1項對6個RCT的研究也顯示烏司他丁沒有預防作用。但1項對5個RCT的研究結(jié)果表明甲磺酸萘莫司他對PEP有預防作用。

(27)非甾體類抗炎藥(nonsteroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDs)能否預防PEP？劑量有無影響？

推薦意見：NSAIDs(肛塞吲哚美辛或雙氯芬酸50或100 mg)對PEP有預防作用(2-B)。推薦ERCP術(shù)前或術(shù)后立即肛塞吲哚美辛或雙氯芬酸50或100 mg；然而NSAIDs對日本人群的劑量需要進一步驗證(2-B)。

聲明：2008年和2009年1項對4個RCT的薈萃分析研究了肛塞吲哚美辛或雙氯芬酸100 mg的預防作用(2個RCT為ERCP術(shù)前肛塞吲哚美辛，2個為術(shù)后雙氯芬酸)。據(jù)報道NSAIDs有顯著預防PEP的作用，且未引起副反應(yīng)。2013年日本1項對9個RCT的薈萃分析展示了NSAIDs的療效(總相對危險度=0.58，95%CI：0.44～0.76)。亞組分析進一步證明吲哚美辛和雙氯芬酸均具有預防作用。1項國外的薈萃分析認為吲哚美辛經(jīng)肛給藥具有最佳的預防作用(總相對危險度=0.37，95%CI：0.21～0.59)。大量研究報道了NSAIDs(肛塞吲哚美辛或雙氯芬酸50或100 mg)對PEP的預防作用，具有很高的證據(jù)等級。然而NSAIDs在日本未進入醫(yī)保。由于NSAIDs會引起副作用，其作為預防性用藥，包括劑量、是否應(yīng)用于所有ERCP患者等問題，需要進一步驗證。

(28)生長抑素能否預防PEP？

推薦意見：現(xiàn)有證據(jù)不足以證明生長抑素預防PEP的療效。生長抑素對PEP的預防作用可能依賴于給藥方案(大劑量生長抑素12 h給藥和靜脈團注給藥)。推薦生長抑素用于研究用途(2-B)。

(29)類固醇能否預防PEP？

推薦意見：現(xiàn)有證據(jù)不足以證明類固醇預防PEP的療效，不推薦應(yīng)用類固醇(2-A)。

(30)放置胰管支架能否預防PEP？胰管支架的直徑、長度以及形狀是否影響預防作用？

推薦意見：推薦PEP高?；颊哳A防性放置胰管支架(2-A)。推薦使用可自發(fā)脫落的5Fr直支架。應(yīng)該充分注意支架的脫落；當支架沒有自發(fā)脫落時，需要對其進行內(nèi)鏡下拔除(2-A)。

聲明：2項薈萃分析表明胰管支架對PEP高?；颊哂蓄A防作用。2011年1項對8個RCT和非RCT的薈萃分析揭示了胰管支架對PEP高?；颊咂鸬搅祟A防PEP和高淀粉酶血癥的作用。2007年日本1項薈萃分析顯示不論有無PEP危險因素，可自發(fā)脫落胰管支架都能有效預防PEP的發(fā)生(PEP在支架組和對照組的發(fā)生率分別是3.2%和13.6%，P=0.019)。1項比較5Fr和3Fr胰管支架對PEP的預防作用的RCT提示，5Fr支架具有更低的植入失敗率。如果胰管支架在ERCP術(shù)后5～10 d仍未脫落，有可能誘發(fā)胰腺炎；因此，推薦行內(nèi)鏡下支架拔除。

(31)導絲引導插管(wire-guided cannulation，WGC)能否預防PEP？

推薦意見：進行膽管深插管時認為應(yīng)用WGC與傳統(tǒng)造影劑輔助相比，能夠減少PEP的發(fā)生率并增加插管的成功率。推薦進行膽管深插管時考慮應(yīng)用WGC(2-B)。

聲明：最近幾項日本的研究報道，WGC與傳統(tǒng)方法相比不能減少PEP的發(fā)生率或增加插管成功率；目前由于不同機構(gòu)不同操作者的判斷，兩種方法使用率大不相同。部分報道認為傳統(tǒng)的造影劑輔助和WGC相比，PEP的發(fā)生率沒有差別。然而1項對4個RCT的薈萃分析提示W(wǎng)GC的PEP發(fā)生率更低。1項對5個RCT的分析顯示比值比為0.23(95%CI:0.13～0.41)，另1項對7個RCT的分析比值比為0.38(95%CI:0.19～0.76)，2個研究均發(fā)現(xiàn)WGC深插管成功率的提高。2012年1項對12個RCT的Cochrane薈萃分析認為WGC能夠顯著提高插管成功率及降低PEP的風險，是最合適的一線插管技術(shù)。與國外的薈萃分析結(jié)果相反，日本的多中心研究結(jié)果顯示W(wǎng)GC與傳統(tǒng)方法相比，不能減少PEP的發(fā)生率或增加插管成功率；目前兩種方法的選擇取決于不同機構(gòu)操作者各自的判斷。

AnexcerptofJSGEclinicalpracticeguidelineforpost-ERCPpancreatitis(2017)

ZHUYizhou,WANGYing,ZHUChang,etal.

(DepartmentofGastroenterology,TenthPeople′sHospital,TongjiUniversity,Shanghai200072,China)

pancreatitis; cholangiopancreatography, endoscopic retrograde; Japan; practice guideline

R576

B

1001-5256(2017)12-2283-05

10.3969/j.issn.1001-5256.2017.12.005

2017-11-02；修回日期：2017-11-02。 作者簡介：朱奕舟(1993-)，男，主要從事膽胰疾病的相關(guān)研究。 通信作者：徐曉蓉，電子信箱：xuxr@#edu.cn。

[本文首次發(fā)表于J Gastroenterol， 2017， 52(9)： 1013-1022]

引證本文：ZHU YZ, WANG Y, ZHU C, et al. An excerpt of JSGE clinical practice guideline for post-ERCP pancreatitis (2017)[J]. J Clin Hepatol, 2017, 33(12): 2283-2287. (in Chinese)

朱奕舟， 王穎， 朱昌， 等. 《2017年日本胃腸病學會經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)后胰腺炎臨床實踐指南》摘譯[J]. 臨床肝膽病雜志, 2017, 33(12): 2283-2287.

(本文編輯：林 姣)