馮婷婷，張顧問

FENG Ting-ting，ZHANG Gu-wen

傳統(tǒng)中醫(yī)綜合治療偏癱患者肩痛的個案研究

馮婷婷，張顧問

FENG Ting-ting，ZHANG Gu-wen

目的 探討傳統(tǒng)中醫(yī)綜合治療干預(yù)對偏癱患者產(chǎn)生肩痛的有效康復(fù)方法。方法 對1名確診的腦卒中偏癱后肩痛的患者進(jìn)行6周綜合治療，采用上肢功能評分以及量角器測量患側(cè)肩關(guān)節(jié)前屈、外展、內(nèi)外旋和后伸5個維度的關(guān)節(jié)活動度。同時結(jié)合視覺模擬疼痛評分評價患者實驗前、后療效。結(jié)果 6周治療后患者肩關(guān)節(jié)前屈、后伸、外旋和外展的關(guān)節(jié)活動度明顯增加，內(nèi)旋減少。上肢Fugl-Meyer運(yùn)動評分明顯提高。結(jié)論 傳統(tǒng)中醫(yī)綜合治療對偏癱肩痛是有積極意義的；偏癱肩痛是由肩關(guān)節(jié)活動受限、痙攣收縮導(dǎo)致的損傷和神經(jīng)受損或壓迫等原因造成的；偏癱肩痛的治療越早越好。

偏癱；肩痛；關(guān)節(jié)活動度；肩關(guān)節(jié)

偏癱肩痛是中風(fēng)后并發(fā)癥出現(xiàn)機(jī)率最高的現(xiàn)象之一，一般情況下臨床反映是活動肩關(guān)節(jié)時出現(xiàn)疼痛，更有些患者疼痛程度嚴(yán)重到可有靜息時自發(fā)疼痛，據(jù)報道其發(fā)生率達(dá)6%—76%［1］。肩痛最早發(fā)生在中風(fēng)后兩周內(nèi)，17%的肩痛患者會在中風(fēng)后第一周發(fā)生疼痛［2］。中風(fēng)發(fā)病后3個月內(nèi)被認(rèn)為是偏癱康復(fù)的最佳治療時期，肩痛的發(fā)生會使偏癱患者難以及時有效的接受偏癱上肢有效的主動的功能訓(xùn)練，錯過最佳的康復(fù)機(jī)會而降低上肢功能恢復(fù)的水平，降低患者的生活質(zhì)量，所帶來漫長的治療也將進(jìn)一步消耗衛(wèi)生資源［3］。偏癱肩痛高發(fā)病率和對患者功能提高的不良影響，需要康復(fù)工作者去尋找一套更有效的手段對其進(jìn)行治療［4］。

目前偏癱肩痛的治療方法多樣，臨床上多主張早期介入，采用綜合方法治療偏癱肩痛，包括正確的肢體擺放、被動及主動運(yùn)動療法、電刺激療法，中醫(yī)治療方法包括針灸治療、中藥、中藥熏蒸等方法，對中醫(yī)手法治療偏癱肩痛也有報道，但對中醫(yī)手法治療較少規(guī)范化及隨機(jī)對照研究［5］。

本課題旨通過應(yīng)用傳統(tǒng)中醫(yī)針灸、理療、按摩結(jié)合運(yùn)動療法治療偏癱肩痛的臨床研究，初步揭示傳統(tǒng)中醫(yī)綜合治療偏癱肩痛的療效，給患者提供更多的選擇治療的建議和空間。

1 研究對象和研究方法

1.1 研究對象

患者是1名56歲的男性，既往病史中顯示：2016年11月6日晚上飲酒過量，夜間突發(fā)腦卒中，家屬發(fā)現(xiàn)患者腦卒中到送醫(yī)院治療相對及時。診斷為急性缺血性腦卒中，搶救及時未進(jìn)行腦部外科手術(shù)。服用抗血小板聚集、活血化瘀中藥和調(diào)控血壓類藥物［6］。入院后2周左右出現(xiàn)左肩肩痛，肩關(guān)節(jié)活動受限，主動運(yùn)動嚴(yán)重受限、被動活動疼痛難忍?？祻?fù)科行肩關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)松動術(shù)直至2016年12月18日出院為止?；颊咭庾R清楚，至實驗前僅發(fā)生過這一次腦卒中現(xiàn)象［7］。患者的病程在3個月以內(nèi)，MMSE＞24分，患者具有可以同治療師進(jìn)行交流的能力。無呼吸衰竭跡象、無充血性心力衰竭病癥、無既往患腦血管病和遺留供能障礙。另外，患者在此次偏癱產(chǎn)生肩痛之前沒有既往肩痛病史［8］。

1.2 研究方法

1.2.1 測量方法

在實驗前后用量角器測量患側(cè)肩關(guān)節(jié)前屈、外展、內(nèi)外旋和后伸5個維度的關(guān)節(jié)活動度［9］。關(guān)節(jié)活動度（ROM）的測量是由專業(yè)人士在量角器的幫助下進(jìn)行測量的，患者取坐位，專業(yè)測量人員和輔助人員同時進(jìn)行測量，移動臂為肱骨長軸分別測量前屈、外展、內(nèi)外旋和后伸5個維度的關(guān)節(jié)活動度，在患者剛出現(xiàn)疼痛時進(jìn)行記錄，記錄的數(shù)據(jù)就是患者在這一個維度的關(guān)節(jié)活動度。在一次測量結(jié)束之后，進(jìn)行第二次測量，然后取兩次測量的平均值作為測量的最終結(jié)果。

1.2.2 上肢Fugl-Meyer運(yùn)動評測量表測量

上肢Fugl-Meyer運(yùn)動功能評分法是由醫(yī)生詢問患者所得到的測量數(shù)據(jù)［10］。該評分法共10項，總分為66分。在臨床上，使用運(yùn)動評分法可以評定患者的運(yùn)動能力。對運(yùn)動的障礙程度做出分級。上肢中，有無反射活動、屈肌協(xié)同運(yùn)動、伸肌協(xié)同運(yùn)動、伴協(xié)同運(yùn)動的活動、脫離協(xié)同運(yùn)動的活動、反射亢進(jìn)、腕穩(wěn)定性、肘伸直，肩前屈300時、手指、協(xié)同能力與速度（手指指鼻試驗連續(xù)5次），這10個維度的測量。患者初始的Fugl-Meyer評分為27分。

1.2.3 實驗方法

患者在接受治療之前，對患者進(jìn)行評估和評定。患者初始的偏癱肩痛時肩關(guān)節(jié)前屈、后伸、內(nèi)外旋和外展的關(guān)節(jié)活動度（ROM）見表 1。

表1 肩關(guān)節(jié)前屈、后伸、內(nèi)外旋和外展的關(guān)節(jié)活動度（ROM）（度）

對患者進(jìn)行針灸治療，取穴為：陽陵泉穴［11］、條口穴［12］、中平穴；對患者進(jìn)行拔罐治療，選穴：大椎、天宗、肩貞、肩髃［13］；對患者進(jìn)行拔罐治療［14］；對患者進(jìn)行刮痧理療和關(guān)節(jié)松動等治療。每周治療方案見表2。

表2 每周治療方案

1.3 評估和評價方法

1.3.1 評價方法

在進(jìn)行治療的前后分別進(jìn)行上肢Fugl-Meyer運(yùn)動評分表測量和肩關(guān)節(jié)前屈、外展、內(nèi)外旋和后伸5個維度的關(guān)節(jié)活動度的測量。

1.3.2 評估方法

結(jié)合患者的主觀感受以及醫(yī)生的抗阻感受進(jìn)行評估。

2 研究結(jié)果

2.1 患者肩關(guān)節(jié)活動度（ROM）結(jié)果

本次研究的實驗對象是在腦卒中入院后出現(xiàn)偏癱肩痛的患者。在填寫過知情同意書之后，參與了本次研究，患者男，56歲，偏癱處于BrunnstormⅢ級，在實驗之初關(guān)節(jié)活動度一定程度上受限。實驗前后患者肩關(guān)節(jié)活動度（ROM）結(jié)果見表3。

表3 實驗前后患者肩關(guān)節(jié)活動度（ROM）結(jié)果

實驗前后患者在測量的5個維度中有4個維度上的數(shù)值是明顯增加的，只有肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋的關(guān)節(jié)活動度是沒有明顯增加反而有一定程度的下降的。就個體整體而言，該患者的肩關(guān)節(jié)活動度是明顯增加的。

2.2 患者上肢Fugl-Meyer運(yùn)動評測量表變化結(jié)果

治療結(jié)束后患者再次進(jìn)行UE-FM測量，實驗結(jié)果見表4。

表4 上肢Fugl-Meyer運(yùn)動評測量表變化

在實驗的前后，對患者進(jìn)行上肢Fugl-Meyer運(yùn)動評測量表，測量的表中，有10大項，實驗之初，患者的10項評分加起來一共為27分，而在實驗結(jié)束之后，患者的10項評分為36。在原來的基礎(chǔ)上患者的得分增加了9分。由于該評分表的總分是66分，相比較總分，患者增加的9分屬于明顯的改善了患者的運(yùn)動功能。

2.3 患者的主觀感受和醫(yī)師的主觀評價

在治療進(jìn)行到第4周時，醫(yī)生感到患者的肩關(guān)節(jié)抗阻實驗明顯減小。所有的動作完成從難度和流暢度上都有明顯的改善的感受；在第6周時，醫(yī)生評價患者患側(cè)肩的肌肉僵硬程度基本恢復(fù)到正常人的程度。在第7周時，醫(yī)生在給患者進(jìn)行針灸時，下針之處，針尖傳來的沉浮感已經(jīng)同正常人接近；在實驗快結(jié)束的時候患者的火罐所產(chǎn)生的罐印黑紫以及基本看不出來了。

患者在進(jìn)行實驗的第一周，明顯感覺自己的肩痛減輕。在不排除心理作用的情況下，患者更加積極的參與實驗過程中來。在實驗進(jìn)行到第3周時，患者表示肩部比以前明顯的感覺到輕松，肌肉也沒有以前那么的緊張了。在實驗進(jìn)行到第6周時，患者表述感覺自己的肩部已經(jīng)沒有肩痛現(xiàn)象了。為了實驗的完整性以及患者的健康考慮，實驗堅持進(jìn)行8周為止。

3 討論

3.1 偏癱肩痛的發(fā)生機(jī)制

根據(jù)前人的研究發(fā)現(xiàn)，偏癱導(dǎo)致的肩痛病因以及發(fā)病的機(jī)制非常復(fù)雜，總結(jié)起來有以下幾種原因。

從解剖結(jié)構(gòu)上分析：肩關(guān)節(jié)是人身體中最為靈活的的關(guān)節(jié)，它的活動是三維的，所以肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性會不如其他關(guān)節(jié)那樣優(yōu)良。肩關(guān)節(jié)是一個球窩關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)的盂唇不能夠限制其運(yùn)動。在肩部，是由肩峰下滑囊、肩胛胸壁關(guān)節(jié)、肩鎖關(guān)節(jié)、胸鎖關(guān)節(jié)和盂肱關(guān)節(jié)組成的，由于組成的部位比較多，每一處的損傷都會導(dǎo)致肩痛［15］。常見的病因包括：肩峰下滑囊炎、肩袖損傷、肌痙攣、肱二頭肌長頭腱炎、肩關(guān)節(jié)粘連等［16］。另外，由于偏癱或者是肩關(guān)節(jié)肩袖的退行性改變，肱骨的肱骨頭有可能會向上移動，這就會導(dǎo)致肩胛骨后側(cè)的岡上肌肌腱損傷。從而導(dǎo)致肩痛。

1）年齡的原因：年齡的不斷增長，身體的機(jī)能是越來越差的，一般的肩關(guān)節(jié)在20歲以后就會開始走下坡路了。身體的水分降低，關(guān)節(jié)面的滑囊漸漸減少，人體的關(guān)節(jié)軟骨也會進(jìn)行退變，這幾種原因直接導(dǎo)致了肩關(guān)節(jié)的無痛活動范圍的直接減少［17］。無論是盂唇還是肩袖都會由于年齡的關(guān)系被磨損被消耗而變得脆弱，同時軟組織的鈣化也是導(dǎo)致機(jī)體更脆弱的原因。然而一般的偏癱患者的年齡都是偏大的，以40歲以后居多。所以，偏癱患者產(chǎn)生的肩痛和患者的年齡是有直接關(guān)系的。

2）中樞神經(jīng)系統(tǒng)和周圍神經(jīng)的損傷：偏癱患者由于長時間保持著錯誤姿勢，肩關(guān)節(jié)容易出現(xiàn)半脫位的現(xiàn)象，這樣臂叢神經(jīng)損傷的概率就大大增加。這是因為肌肉的松弛和患者的錯誤動作導(dǎo)致的臂叢神經(jīng)牽拉傷［18］。在者，導(dǎo)致偏癱的原因例如腦卒中等原因會使得中樞神經(jīng)系統(tǒng)受到一定的損傷。腋神經(jīng)是從肱骨頭繞過的神經(jīng)，肩關(guān)節(jié)的半脫位直接的牽拉著腋神經(jīng)［19］。肩關(guān)節(jié)周圍的肌肉也會如此的緊張，或是因為自身的肌肉痙攣，或是因為肌肉、軟組織的粘連導(dǎo)致壓迫周圍神經(jīng)所導(dǎo)致的肩痛。

3）肌痙攣等粘連性關(guān)節(jié)囊炎：由于肌肉不自主的收縮導(dǎo)致的級痙攣是偏癱的主要原因。有研究顯示，當(dāng)肩關(guān)節(jié)進(jìn)行外展外旋時，肌肉的收縮使得肌腱和肌肉的附著點出疼痛明顯［20］。所以，肌痙攣是導(dǎo)致偏癱肩痛的原因之一。粘連性關(guān)節(jié)炎使得本身的關(guān)節(jié)活動度的減少，當(dāng)患者想要達(dá)到原本的關(guān)節(jié)活動度時，關(guān)節(jié)囊的減少，使得外旋等動作出現(xiàn)功能障礙，從而導(dǎo)致肩痛。

3.2 患者肩關(guān)節(jié)活動度（ROM）變化分析

從表3實驗前后患者肩關(guān)節(jié)活動度（ROM）結(jié)果中，我們能夠發(fā)現(xiàn)，本次研究的實驗方法對該患者是有積極影響的。根據(jù)前人的研究發(fā)現(xiàn)，偏癱肩痛和肩關(guān)節(jié)的活動受限有直接關(guān)系。但是，由于測量工具的復(fù)雜使用，導(dǎo)致沒有大量的實證證明偏癱肩痛和肩關(guān)節(jié)的活動受限有著怎樣的數(shù)理關(guān)系。本次治療的結(jié)果顯示，偏癱肩痛與肩關(guān)節(jié)的活動受限是有直接關(guān)系的。在偏癱的持續(xù)痙攣時期，背部的肌肉和肩部的肌肉收縮，直接導(dǎo)致肩胛骨下沉，使得肩關(guān)節(jié)活動受限［21］。和背部相對的拮抗肌包括胸大肌和胸鎖乳突肌的肌力過大，綜合導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)的盂肱關(guān)節(jié)的活動受限，造成肩關(guān)節(jié)痛的原因是兩者相互結(jié)合的結(jié)果。

從肩關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)中看，正常的肩胛骨是和胸壁連接在一起的，肩胛骨的運(yùn)動是斜方肌和前鋸肌共同發(fā)力完成的。然而偏癱患者的肩胛骨是和胸壁分離的，斜方肌和前鋸肌是肌張力是低下的，無法把肩胛骨拉回胸壁上，長時間會導(dǎo)致肩胛骨的位置改變，形成翼狀的改變，直接導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)向外展開時活動受限。在外展的時候，骨與骨之間會出現(xiàn)直接相撞的情況，容易產(chǎn)生損傷等炎癥，直接出現(xiàn)紅、腫、熱、痛、關(guān)節(jié)受限的反應(yīng)，影響關(guān)節(jié)活動［22］。

從營養(yǎng)角度分析，偏癱患者由于長期的癱瘓導(dǎo)致關(guān)節(jié)活動減少，肌肉僵硬等原因，血管和淋巴的營養(yǎng)流減少、有些甚至?xí)霈F(xiàn)滯淤現(xiàn)象［23］。血液循環(huán)速度下降，給予營養(yǎng)以及帶走代謝廢物的能力下降，恢復(fù)不能趕上代謝廢物產(chǎn)生的速度，從而導(dǎo)致惡性循環(huán)。

從表3中，我們發(fā)現(xiàn)實驗前后患者在測量的5個維度中有4個維度上的數(shù)值是明顯增加的，只有肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋的關(guān)節(jié)活動度是沒有明顯增加反而有一定程度的下降的。就個體整體而言，該患者的肩關(guān)節(jié)活動度是明顯增加的。所以綜合治療對該患者是有積極意義的。肩關(guān)節(jié)的內(nèi)旋角度不僅沒有增加反而減少的原因，可能是由于偏癱時肩胛骨處于畸形的位置，使得原本不能達(dá)到的活動角度在畸形時可以達(dá)到，隨著治療的進(jìn)行，肩胛骨恢復(fù)到貼合胸壁的位置時，內(nèi)旋時胸壁的阻隔使得肩關(guān)節(jié)活動角度減少［24］。

3.3 患者上肢Fugl-Meyer運(yùn)動評測量表變化分析

本次研究顯示偏癱肩痛和患者上肢Fugl-Meyer運(yùn)動評測量表有一定的關(guān)聯(lián)性。但是本次研究所關(guān)注的是肩關(guān)節(jié)的活動，然而上肢Fugl-Meyer運(yùn)動評測量表是針對整個上肢的研究，對前臂和手的運(yùn)動關(guān)注不足，并且該患者雖然是右手是利手，可生活中左手的使用也是很多的［25］。這可能會導(dǎo)致實驗結(jié)果的不科學(xué)性，但從目前的實驗數(shù)據(jù)中，我們可以發(fā)現(xiàn)在實驗的前后，對患者進(jìn)行上肢Fugl-Meyer運(yùn)動評測量表，測量的表中，有10大項，實驗之初，患者的10項評分加起來一共為27分，而在實驗結(jié)束之后，患者的10項評分為36。在原來的基礎(chǔ)上患者的得分增加了9分。由于該評分表的總分是66分，相比較總分，患者增加的9分屬于明顯的改善了患者的運(yùn)動功能。這說明本次治療對偏癱肩痛患者的上肢功能提升有很大的幫助。

3.4 患者和醫(yī)生的主觀評測

患者表示是抱著嘗試的心理簽訂知情同意書的，原本沒有報太大的希望能夠康復(fù)，隨著治療過程的一步步進(jìn)行?；颊邔υ撝委煼椒ǖ母叨日J(rèn)可，為實驗的順利進(jìn)行提供了保障。醫(yī)生在對該患者進(jìn)行治療的時候，反復(fù)的進(jìn)行診斷，及時的同患者進(jìn)行交流和溝通。為治療的正確進(jìn)行提供了基本保障。

4 結(jié)論

1）傳統(tǒng)中醫(yī)綜合治療偏癱肩痛是有極大積極意義的。2）偏癱肩痛是由肩關(guān)節(jié)活動受限、痙攣收縮導(dǎo)致的損傷和神經(jīng)受損或壓迫等原因造成的。3）偏癱肩痛的治療越早越好。

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Case Study of Traditional Chinese Medicine Comprehensive Treatment on Shoulder Pain in Patients with Hemiplegia

Objective To investigate the effective traditional Chinese Medicine comprehensive treatment for shoulder pain in patients with hemiplegia.Methods Using the upper limb function score and protractor to measure the 5 dimensions of shoulder joint， flexion， abduction， internal and external rotation and extension about range of motion for 6 weeks treatment of 1 patient，and the visual analogue pain score was used to evaluate the effect of the patients before and after the experiment.Results 6 weeks of treatment can increase range of patient's shoulder mobility significantly and their internal rotation decreased.The upper limb fuglmeyer movement score was significantly improved.Conclusion Traditional Chinese medicine was of great positive significance for the treatment of hemiplegic shoulder pain；the hemiplegic shoulder pain was caused by the limitation of shoulder joint activity， injury caused by spasm and nerve damage and compression；hemiplegic shoulder pain should be treated as soon as possible.

Hemiplegia； Shoulder pain； Range of motion； Shoulder joint

G804.5

A

1003-983X（2017）11-0967-04

2017-09-22

馮婷婷（1991～），女，江蘇南京人，在讀碩士，研究方向:體育教學(xué).

南京體育學(xué)院，江蘇 南京，210014

Nanjing Institute of Physical Education and Sports，Nanjing 210014，China