劉峰

·論著·

右半結(jié)腸癌全結(jié)腸系膜切除術(shù)聯(lián)合中央血管結(jié)扎與傳統(tǒng)結(jié)腸癌根治術(shù)治療效果比較

劉峰

目的比較全結(jié)腸系膜切除術(shù)(CME)聯(lián)合中央血管結(jié)扎(CVL)和傳統(tǒng)根治術(shù)治療右半結(jié)腸癌的效果。方法選取2014年6月至2016年9月行腹腔鏡CME聯(lián)合CVL治療的右半結(jié)腸癌患者80例為觀察組，同期接受傳統(tǒng)根治術(shù)治療的右半結(jié)腸癌患者78例為對照組。比較2組患者淋巴結(jié)清掃結(jié)果和手術(shù)相關(guān)情況、結(jié)腸完整性、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果觀察組患者手術(shù)清掃淋巴結(jié)數(shù)目明顯多于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(Plt;0.05)，其中觀察組Dukes A期患者與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義(Pgt;0.05)，Dukes B期、C期患者明顯高于對照組患者，差異有統(tǒng)計學意義(Plt;0.05)；2組患者手術(shù)時間比較，差異無統(tǒng)計學意義(Pgt;0.05)，而觀察組患者術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時間、術(shù)后引流時間、術(shù)后住院時間均明顯小于對照組患者，差異均有統(tǒng)計學意義(Plt;0.05)；觀察組患者結(jié)腸系膜破損率為3.75%(3/80)，對照組患者為55.13%(43/78)，組間比較差異有統(tǒng)計學意義(Plt;0.05)；觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為11.25%(9/80)，對照組患者為23.08%(18/78)，2組比較差異有統(tǒng)計學意義(Plt;0.05)。結(jié)論腹腔鏡下CME聯(lián)合CVL可保證結(jié)腸系膜的完整切除，同時可最大化地清掃淋巴結(jié)，療效確切，且未增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，安全性較高。

右半結(jié)腸癌；全結(jié)腸系膜切除術(shù)；中央血管結(jié)扎；腹腔鏡；傳統(tǒng)根治術(shù)；淋巴結(jié)清掃

結(jié)腸癌是胃腸外科臨床診治中常見的消化道惡性腫瘤，具有較高的發(fā)病率，且呈逐年上升趨勢，對患者的生活質(zhì)量造成較大的影響[1]。目前，手術(shù)切除仍為臨床治療結(jié)腸癌的的首選方法[2]。全結(jié)腸系膜切除術(shù)(complete mesocolic excision，CME)聯(lián)合中央血管結(jié)扎(central vascular ligation，CVL)的概念首次由德國外科醫(yī)師Hohenberger等于2009年提出，該概念強調(diào)從胚胎發(fā)育解剖學層面進行手術(shù)操作，進而達到清除更多數(shù)量的淋巴結(jié)的目[3]。本研究通過回顧性分析采用腹腔鏡下CME聯(lián)合CVL治療的右半結(jié)腸癌患者的臨床資料，旨在探討腹腔鏡下CME聯(lián)合CVL治療右半結(jié)腸癌的效果和安全性。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年6月至2016年9月在我院行腹腔鏡CME聯(lián)合CVL治療的右半結(jié)腸癌患者，納入標準：(1)經(jīng)臨床表現(xiàn)和影像學、病理學檢查等確診為原發(fā)性右半結(jié)腸癌；(2)既往無腹部手術(shù)史及姑息手術(shù)，具備手術(shù)治療指征，且可耐受手術(shù)治療；(3)Dukes A期、B期、C期；(4)術(shù)前檢查未發(fā)現(xiàn)腫瘤遠處轉(zhuǎn)移；(5)本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會審批，所有患者均對本研究相關(guān)事項及治療方案等了解，自愿參加并簽署書面知情同意。排除標準：(1)術(shù)前曾接受放療、化療等抗腫瘤治療；(2)急診手術(shù)；(3)伴急性腸梗阻或穿孔；(4)腫瘤浸潤及粘連嚴重，導致切除困難；(5)合并其他惡性疾病及心、肝、肺、腎等重要臟器功能不全；(6)臨床資料不完整；(7)因病情惡化、患者或其家屬自行要求退出本試驗。共納入158例右半結(jié)腸癌患者，其中擇期行CME聯(lián)合CVL治療80例，設為觀察組，另78例患者擇期行傳統(tǒng)根治術(shù)治療，設為對照組。2組患者性別比、年齡、體重指數(shù)(BMI)、腫瘤部位、Dukes 分期、分化程度等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(Pgt;0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組患者一般資料比較 例(%)

1.2 方法 對照組患者擇期行傳統(tǒng)結(jié)腸癌根治術(shù)治療，術(shù)中切除范圍包括腫瘤在內(nèi)的足夠的兩端腸段，遠近切緣距腫瘤gt;10 cm，清掃腸旁、腸上、中間淋巴結(jié)及供血血管根部淋巴結(jié)。觀察組患者擇期行腹腔鏡下CME聯(lián)合CVL治療，常規(guī)消毒、鋪巾，患者呈頭低足高，左側(cè)仰臥位?；颊呷砺樽砗?，臍孔穿刺建立氣腹，壓力維持在13～14 mm Hg。于臍下10 mm 戳孔為觀察孔；腋窩左側(cè)5 cm穿刺12 cm戳孔為主操作孔；另右下腹及下腹正中各做5 mm戳孔作為輔助操作孔。30°腹腔鏡常規(guī)探查腹腔，明確腫瘤的大小和位置，以及有無侵犯漿膜和腹內(nèi)臟器有無轉(zhuǎn)移病灶。術(shù)中采取自內(nèi)側(cè)到外側(cè)、自下而上的分離方法，直視下準確地將覆蓋胰腺及系膜的臟層筋膜與覆蓋腹膜后組織的壁層筋膜銳性分離，完整切除左右腹下神經(jīng)內(nèi)側(cè)的臟層筋膜，及其包裹的惡性腫瘤和直腸系膜。暴露腸系膜上血管，分離出回結(jié)腸血管，以及右結(jié)腸血管與結(jié)腸中動脈右支血管，分別于根部結(jié)扎上述血管，對于結(jié)腸肝曲癌還需高位結(jié)扎結(jié)腸中動靜脈及胃網(wǎng)膜右動靜脈。徹底清掃沿腸系膜血管分布的淋巴組織。然后切開升結(jié)腸右側(cè)側(cè)腹膜，切斷右膈結(jié)腸韌帶，游離盲腸、升結(jié)腸及結(jié)腸肝曲，在臍孔上方行輔助切口，放置切口保護套，體外完成切除，并行回結(jié)腸吻合術(shù)。徹底止血后，常規(guī)放置引流管，逐層關(guān)閉切口，術(shù)畢。2組患者術(shù)后均常規(guī)抗感染治療。

1.3 觀察指標 詳細記錄2組患者手術(shù)清掃淋巴結(jié)數(shù)量、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時間、術(shù)后引流時間、術(shù)后住院時間等，同時觀察2組患者結(jié)腸完整性，統(tǒng)計結(jié)腸系膜破損率。詳細記錄2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括切口感染、淋巴漏、腸梗阻、肺部感染等。

1.4 質(zhì)量控制 (1)嚴格按照納入標準、排除標準納入研究對象，且按隨機數(shù)字表法進行分組，確保組間基線資料一致，以有效控制性別、年齡、病情等混雜因素的影響；(2)2組患者手術(shù)操作均由同一組經(jīng)驗豐富的胃腸外科醫(yī)生完成，確保手術(shù)順利完成，并減少誤差；(3)結(jié)腸完整性、并發(fā)癥發(fā)生情況等均由2名經(jīng)驗豐富的胃腸外科醫(yī)生嚴格按照相關(guān)標準進行評定；(4)所有資料、數(shù)據(jù)均及時檢查和整理，錄入前進行邏輯比對糾錯、補漏，采用雙軌錄入法錄入，以保證數(shù)據(jù)的準確性、可靠性。

2 結(jié)果

2.1 2組患者手術(shù)清掃淋巴結(jié)情況觀察 觀察組患者手術(shù)清掃淋巴結(jié)數(shù)目明顯多于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(Plt;0.05)，其中觀察組Dukes A期患者與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義(Pgt;0.05)，Dukes B期、C期患者明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(Plt;0.05)。見表2。

表2 2組手術(shù)清掃淋巴結(jié)數(shù)量比較 枚

2.2 2組患者術(shù)中、術(shù)后情況觀察 2組患者手術(shù)時間比較，差異無統(tǒng)計學意義(Pgt;0.05)，而觀察組患者術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時間、術(shù)后引流時間、術(shù)后住院時間均明顯小于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(Plt;0.05)。見表3。

表3 2組術(shù)中、術(shù)后相關(guān)指標比較

2.3 2組患者結(jié)腸完整性觀察 觀察組患者結(jié)腸系膜破損率為3.75%(3/80)，對照組患者為55.13%(43/78)，2組比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=50.515，P=0.002)。

2.4 2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況觀察 觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為11.25%(9/80)，對照組患者為23.08%(18/78)，2組比較差異有統(tǒng)計學意義(Plt;0.05)。觀察組患者術(shù)后切口感染發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(Plt;0.05)，2組淋巴漏、腸梗阻、肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義(Pgt;0.05)。見表4。

表4 2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 例(%)

3 討論

3.1 腹腔鏡下CME聯(lián)合CVL治療可保證結(jié)腸系膜的完整切除 結(jié)腸系膜在胚胎時期存在著由臟壁層筋膜及兩者間的疏松無血管間隙形成的解剖平面，即Told’s融合平面，臟層筋膜呈“信封樣”覆蓋結(jié)腸系膜及其供養(yǎng)血管和淋巴組織，開口處于腸系膜上動脈處[4,5]。通過胚胎學解剖層面將“信封樣”的臟層筋膜及其所包裹的腫瘤組織完整切除，進而防止腫瘤細胞脫落殘留，對降低結(jié)腸癌局部復發(fā)、改善預后具有十分重要的臨床意義[6,7]。研究也表明，手術(shù)切除的結(jié)腸系膜的完整性與結(jié)腸癌術(shù)后局部復發(fā)率和生存率有相關(guān)性[8]。CME技術(shù)在胚胎解剖學的基礎上，強調(diào)銳性分離覆蓋胰腺及系膜的臟層筋膜與覆蓋腹膜后組織的壁層筋膜，保證了結(jié)腸系膜的完整性，可防止腫瘤細胞殘留，同時還可避免因臟層筋膜破損，結(jié)腸系膜內(nèi)血管及淋巴引流暴露致腫瘤播散[9]。本研究右半結(jié)腸癌患者接受CME聯(lián)合CVL治療，結(jié)腸系膜破損率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(Plt;0.05)，證實CME聯(lián)合CVL治療右半結(jié)腸癌在保證結(jié)腸系膜完整方面具有明顯優(yōu)勢。

3.2 腹腔鏡下CME聯(lián)合CVL治療可最大化地清掃淋巴結(jié) 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是決定早期結(jié)腸癌患者治療方案和預后的關(guān)鍵因素[10,11]。術(shù)中清掃淋巴結(jié)的數(shù)量與患者預后密切相關(guān)，且可預測預后，而手術(shù)切除范圍是清掃保證淋巴結(jié)數(shù)量的關(guān)鍵[12]。CME技術(shù)要點之一就是銳性分離臟壁層間筋膜間隙，并沿腫瘤區(qū)域淋巴結(jié)回流途徑完整切除臟層筋膜內(nèi)結(jié)腸系膜，可獲得最大限度的區(qū)域淋巴結(jié)清掃。此外，結(jié)腸癌的淋巴轉(zhuǎn)移一般依腸旁淋巴結(jié)、系膜血管淋巴結(jié)、系膜根部淋巴結(jié)的順序由近而遠擴散。CVL技術(shù)可保證對上述淋巴結(jié)的清掃，從而獲得最多的淋巴結(jié)檢出數(shù)量。而傳統(tǒng)結(jié)腸癌根治術(shù)中未暴露腸系膜上靜脈外科干，未根部結(jié)扎并切斷相應的動靜脈，未對沿腸系膜上下動脈周圍分布的血管根部淋巴結(jié)進行清掃，故傳統(tǒng)結(jié)腸癌根治術(shù)獲得的淋巴結(jié)數(shù)量較少[13]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者清掃淋巴結(jié)數(shù)量明顯大于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(Plt;0.05)，表明腹腔鏡下CME聯(lián)合CVL治療可最大化地清掃淋巴結(jié)，對改善預后具有十分重要的臨床意義。

3.3 腹腔鏡下CME聯(lián)合CVL治療并未增加手術(shù)風險和術(shù)后并發(fā)癥 本研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時間、術(shù)后引流時間、術(shù)后住院時間均明顯小于對照組患者，可見腹腔鏡下CME聯(lián)合CVL治療較傳統(tǒng)結(jié)腸癌根治術(shù)創(chuàng)傷小，對胃腸功能影響小，恢復快，術(shù)后住院時間短。傳統(tǒng)結(jié)腸癌根治術(shù)為開腹手術(shù)，手術(shù)切口大，術(shù)中需切斷較多的腹部肌肉和血管、神經(jīng)，同時還需置入自動撐開器，以大范圍地撐開腹部肌肉和腸道，故該術(shù)式創(chuàng)傷較大。而腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷較少，且腹腔鏡的放大作用，使手術(shù)視野擴展清晰，可較好地清掃淋巴結(jié)，同時還有利于組織間隙的判斷、神經(jīng)的保護，減少手術(shù)風險。CME聯(lián)合CVL治療由于術(shù)中切除腸管長，且需根部結(jié)扎并切斷相應的動靜脈，故手術(shù)耗時長，但隨著臨床醫(yī)師對腹腔鏡下CME聯(lián)合CVL治療右半結(jié)腸癌的熟練程度增高，術(shù)前準備充足等，在該手術(shù)耗時上有較大提升。本研究結(jié)果顯示2組患者手術(shù)時間比較，差異無統(tǒng)計學意義(Pgt;0.05)，這與郭鵬等[14]研究結(jié)果相符。

綜上所述，腹腔鏡下CME聯(lián)合CVL可保證結(jié)腸系膜的完整切除，同時可最大化地清掃淋巴結(jié)，療效確切，且未增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，安全性較高。由于本研究納入研究病例偏少，且未對右半結(jié)腸癌患者術(shù)后復發(fā)和生存情況進行觀察，故本研究存在一定的局限性，有待進一步累積病例，延長術(shù)后隨訪時間，以探討腹腔鏡下CME聯(lián)合CVL治療右半結(jié)腸癌的遠期療效。

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2017-05-11)