南凱 郝利鋒 劉斯文 劉素梅 李曉偉 朱太平 李冬雷

·論著·

社區(qū)獲得性肺炎患者早期治療失敗的相關(guān)因素分析

南凱 郝利鋒 劉斯文 劉素梅 李曉偉 朱太平 李冬雷

目的探討社區(qū)獲得性肺炎(CAP)患者早期治療失敗的相關(guān)因素。方法選取2012年1月至2014年10月收治的CAP患者161例作為研究對(duì)象。根據(jù)患者72 h內(nèi)病情治療情況，將患者分為A組和B組。A組患者為正常反應(yīng)組，B組為無(wú)反應(yīng)組，比較患者的臨床資料，監(jiān)測(cè)并整理患者的實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)和影像學(xué)檢查結(jié)果。結(jié)果2組患者在年齡方面，A組年齡低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.05)；2組患者在神經(jīng)系統(tǒng)疾病、糖尿病、既往吸入性肺炎方面，A組發(fā)生比例顯著低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.05)；A組患者在呼吸頻率、體溫方面，均低于B組，與B組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.05)；A組患者在PaO2方面，高于B組，與B組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.05)；A組在CRP、中性粒細(xì)胞百分比方面，低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.05)；A組左肺舌葉病變發(fā)生率、雙肺多肺舌葉病變發(fā)生率低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.05)；A組在真菌性肺炎、金黃色葡萄球菌肺炎方面，發(fā)生率低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.05)。結(jié)論社區(qū)獲得性肺炎早期治療失敗和患者的年齡、合并神經(jīng)系統(tǒng)疾病、糖尿病、既往吸入性肺炎，患者的呼吸頻率、體溫，PaO2、CRP、中性粒細(xì)胞百分比，左肺舌葉病變、雙肺多肺舌葉病變、真菌性肺炎、金黃色葡萄球菌肺炎等因素有相關(guān)性。

社區(qū)獲得性肺炎；失?。幌嚓P(guān)因素

肺炎為臨床常見感染性疾病，按照發(fā)病原因可分為社區(qū)獲得性肺炎(community acquired pneumonia，CAP)和醫(yī)院獲得性肺炎。其中CAP指的是在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)炎癥。我國(guó)每年因CAP死亡的患者超過(guò)10萬(wàn)，為此，準(zhǔn)確掌握CAP患者早期治療失敗的相關(guān)因素，并且針對(duì)性地進(jìn)行治療，不但能夠可以有效改善患者預(yù)后，對(duì)于挽救患者生命無(wú)疑具有十分重要的現(xiàn)實(shí)意義。幾十年來(lái)，抗菌藥物的研制成功，使得肺炎的病死率得到顯著改善，然而，隨著抗生素不合理使用、病原學(xué)診斷變化等各種因素的出現(xiàn)，使得部分CAP患者臨床治療效果欠佳，死亡率甚至出現(xiàn)升高趨勢(shì)，預(yù)后較差[1]。國(guó)內(nèi)CAP相關(guān)診治標(biāo)準(zhǔn)中對(duì)CAP治療失敗也有明確標(biāo)準(zhǔn)：初始治療72 h后癥狀無(wú)明顯改善或改善后病情又出現(xiàn)惡化，視為無(wú)效治療?？偨Y(jié)相關(guān)臨床研究中CAP治療失敗的原因，主要包括：特殊性病原體感染或病原體的高耐藥性；患者體質(zhì)、年齡、藥物過(guò)敏以及合并基礎(chǔ)疾病等；疾病誤診以及抗菌藥物應(yīng)用不規(guī)范。研究CAP早期治療失敗的相關(guān)因素，對(duì)于進(jìn)一步優(yōu)化治療方案，提高治療效果，降低病死率具有重要意義，已經(jīng)成為了臨床研究的熱點(diǎn)課題。現(xiàn)將我院在該方面取得的初步進(jìn)展總結(jié)報(bào)道如下，以期為CAP的臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年1月至2014年10月保定市第二中心醫(yī)院收治的CAP患者161例作為研究對(duì)象，男98例(60.87%)，女63例(39.13%);年齡38～72歲，平均年齡(56.78±7.33)歲；其中吸煙史患者91例(56.52%)，酗酒史患者28例(17.39%)，藥物服用史患者4例(2.48%)，意識(shí)障礙患者16例(9.94%)。患者均符合《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。納入標(biāo)準(zhǔn)：近期出現(xiàn)咳嗽、咳痰等情況；發(fā)熱；肺實(shí)變體征；WBCgt;10×109/L；影像學(xué)相關(guān)改變。排除標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)胸部影像學(xué)檢查結(jié)果者；肺部病變由非感染性疾病引起；妊娠期及哺乳期婦女；本研究用藥不耐受者；年齡低于18周歲者；住院時(shí)間低于72 h者；知情同意者。根據(jù)患者72 h內(nèi)病情治療情況，將患者分為A組和B組。A組患者為正常反應(yīng)組(治療有效)，表現(xiàn)為呼吸道癥狀、發(fā)熱癥狀得到改善，心率gt;90次/min，呼吸gt;30次/min。B組為無(wú)反應(yīng)組(治療無(wú)效)，表現(xiàn)為臨床癥狀持續(xù)存在，甚至惡化者。

1.2 方法 收集患者的臨床資料，包括性別、年齡、體溫、血壓等資料；監(jiān)測(cè)并整理患者的實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)和影像學(xué)檢查結(jié)果等。臨床療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：患者治療有效首先表現(xiàn)為體溫下降、呼吸道癥狀改善?？沙掷m(xù)使用原先的治療方案?；颊咧委煙o(wú)效表現(xiàn)為72 h后，臨床癥狀無(wú)改善或病情惡化情況。

2 結(jié)果

2.1 2組患者個(gè)人情況比較 A組年齡低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.05)；2組患者在性別比、吸煙史、酗酒史、藥物使用史、意識(shí)障礙方面，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Pgt;0.05)。見表1。

表1 2組患者個(gè)人情況比較

注：與B比較，*Plt;0.05

2.2 2組患者合并基礎(chǔ)疾病情況比較 2組患者在神經(jīng)系統(tǒng)疾病、糖尿病、既往吸入性肺炎方面，A組發(fā)生比例顯著低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.05)；2組患者心血管疾病、消化系統(tǒng)疾病、慢性腎病、風(fēng)濕系統(tǒng)疾病、自身免疫系統(tǒng)疾病方面，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Pgt;0.05)。見表2。

表2 2組患者合并基礎(chǔ)疾病情況比較 例(%)

注：與B組比較，*Plt;0.05

2.3 2組患者臨床癥狀比較 2組患者在咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸困難方面，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Pgt;0.05)。見表3。

表3 2組患者臨床癥狀比較 例(%)

2.4 2組患者臨床體征比較 A組患者在呼吸頻率、體溫方面，均低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.05)。2組患者在收縮壓、舒張壓、脈搏方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Pgt;0.05)。見表4。

表4 2組患者臨床體征比較

注：與B比較，*Plt;0.05

2.5 2組患者血?dú)夥治霰容^ A組患者在PaO2方面，高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.05)。2組患者在PaCO2、HCO3、pH值方面，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Pgt;0.05)。見表5。

表5 2組患者血?dú)夥治霰容^

注：與B比較，*Plt;0.05

2.6 2組患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢查結(jié)果比較 A組在CRP、中性粒細(xì)胞百分比方面，低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.05)。2組患者在WBC、淋巴細(xì)胞百分比、單核細(xì)胞百分比、紅細(xì)胞沉降率、血小板比容PCT、肌酐水平方面，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Pgt;0.05)。見表6。

表6 2組患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢查結(jié)果比較

注：與B組比較，*Plt;0.05

2.7 2組患者影像學(xué)檢查結(jié)果比較 A組左肺舌葉病變發(fā)生率、雙肺多肺舌葉病變發(fā)生率低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.05)。2組在左肺下葉、右肺下葉、右肺中葉、右肺上葉、胸腔積液發(fā)生率方面，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Pgt;0.05)。見表7。

表7 2組患者影像學(xué)檢查結(jié)果比較 例(%)

注：與B組比較，*Plt;0.05

2.8 2組患者病原學(xué)比較 A組在真菌性肺炎、金黃色葡萄球菌肺炎方面，發(fā)生率低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.05)。2組在肺炎鏈球菌肺炎、銅綠假單胞菌肺炎、鮑曼不動(dòng)桿菌肺炎、結(jié)核分枝桿菌肺炎發(fā)生率方面，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Pgt;0.05)。見表8。

表8 2組患者病原學(xué)比較 例(%)

注：與B組比較，*Plt;0.05

3 討論

CAP在全球范圍內(nèi)有較高的發(fā)病率和死亡率，采取有效的措施對(duì)于改善患者的生活質(zhì)量具有重要意義[3-7]。臨床在治療CAP過(guò)程中，往往存在治療失敗的情況。研究影響治療結(jié)果的因素，對(duì)于改善治療方法，提高預(yù)后，具有重要意義[8-10]。

通常情況下，CAP指的是在醫(yī)院外所患的感染性肺實(shí)質(zhì)炎癥，在全球范圍內(nèi)有著較高的發(fā)病率和死亡率。老年患者其自身的生理功能在逐步退化，免疫能力也顯著下降，多數(shù)患者會(huì)合并不同的基礎(chǔ)疾病，使得老年患者在發(fā)生CAP后，沒有典型的臨床癥狀，延誤治療。老年患者常見的基礎(chǔ)疾病包括心血管疾病、糖尿病等，不同基礎(chǔ)疾病對(duì)于診治結(jié)果有著不同的影響。對(duì)于合并糖尿病的患者，診治失敗的主要原因是和機(jī)體代謝紊亂、營(yíng)養(yǎng)不良等因素有關(guān)。對(duì)CAP患者進(jìn)行診治，首先需要做的是對(duì)患者的病情進(jìn)行評(píng)估，判斷其嚴(yán)重程度。根據(jù)患者的病情，采取合適的藥物治療。一般可通過(guò)CURB65評(píng)分進(jìn)行判斷，結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，有效的判斷患者的病情。對(duì)于合并基礎(chǔ)疾病的患者，在剛開始治療的時(shí)候，抗生素的選擇要以廣譜抗生素為主，降低診治失敗率。CRP作為急性時(shí)相反應(yīng)蛋白的主要成分之一，在機(jī)體的各種炎性反應(yīng)過(guò)程中均有參與，CRP能夠體現(xiàn)機(jī)體的感染情況，是一種非特異性標(biāo)志物。通過(guò)血清CRP的水平判斷，可以了解機(jī)體的發(fā)病情況，以輔助臨床治療。對(duì)于初始診治失敗的患者，需要對(duì)其微生物學(xué)檢查進(jìn)行重新的評(píng)估，條件能夠滿足的情況下，可以重復(fù)檢測(cè)，反復(fù)檢測(cè)。在實(shí)際的檢查過(guò)程中，可以依據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行輔助判斷。為了減少該病癥的發(fā)病率，可以通過(guò)增強(qiáng)體質(zhì)、合理休息、忌煙忌酒等措施，改善發(fā)病情況，提高患者的生活質(zhì)量。

本文研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，患者年齡越高，合并神經(jīng)系統(tǒng)疾病、糖尿病，既往吸入性肺炎等疾病，發(fā)生CAP后，治療失敗的發(fā)生率較高。其原因主要是隨著患者年齡的不斷增長(zhǎng)及患其他合并癥的時(shí)間的延長(zhǎng)，機(jī)體的防御能力也逐漸降低，導(dǎo)致早期治療失敗[11]。因此，當(dāng)患者存在此情況時(shí)，臨床要積極預(yù)防，避免發(fā)病。對(duì)于呼吸頻率、體溫方面，患者呼吸頻率越快，體溫越高，臨床治療失敗的風(fēng)險(xiǎn)越大。而且患者有較高的PaO2，則治療成功的情況越高。研究證明，CAP的嚴(yán)重程度是引發(fā)早期治療失敗的重要因素[12]。嚴(yán)重低氧、胸腔積液會(huì)對(duì)抗生素治療產(chǎn)生影響，與低級(jí)別的Fine危險(xiǎn)分層患者相比較，較高級(jí)別治療時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，其早期治療失敗比例就越高。對(duì)于患者在CRP、中性粒細(xì)胞百分比方面，具有較低的水平時(shí)，治療失敗的可能性更大。CRP、中性粒細(xì)胞可綜合反映患者的免疫功能，CRP、中性粒細(xì)胞水平越低，患者的免疫功能就越低下，故較低水平CAP的患者早期治療失敗率較高。對(duì)于左肺舌葉病變、雙肺多肺舌葉病變會(huì)導(dǎo)致病灶吸收較為緩慢，對(duì)早期治療效果產(chǎn)生影響。研究證明，在CAP患者中，多肺葉受累為早期治療失敗的2～4倍[13]。真菌性肺炎、金黃色葡萄球菌肺炎的患者，臨床治療難度更大，治療失敗的風(fēng)險(xiǎn)更高。其原因主要為臨床上對(duì)真菌檢測(cè)相對(duì)較少，不規(guī)范痰標(biāo)本留取也會(huì)導(dǎo)致病原體資料缺少，故在早期應(yīng)用抗生素治療時(shí)難以覆蓋真菌、金黃色葡萄球菌等病原體，進(jìn)而導(dǎo)致早期治療失敗[14]。

總之，社區(qū)獲得性肺炎早期治療失敗和患者的年齡、合并神經(jīng)系統(tǒng)疾病、糖尿病、既往吸入性肺炎，患者的呼吸頻率、體溫，PaO2，CRP、中性粒細(xì)胞百分比，左肺舌葉病變、雙肺多肺舌葉病變，真菌性肺炎、金黃色葡萄球菌肺炎等因素有相關(guān)性。臨床應(yīng)采取有效的措施進(jìn)行預(yù)防，治療時(shí)則應(yīng)該采取具有針對(duì)性的治療策略，提高預(yù)后。

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