浦志一

·論著·

直切口小骨窗經(jīng)側(cè)裂入路顯微手術(shù)對高血壓基底節(jié)腦出血患者水腫帶變化及腦脊液細(xì)胞因子的影響

浦志一

目的探究直切口小骨窗經(jīng)側(cè)裂入路顯微手術(shù)對高血壓基底節(jié)腦出血(HBGH)水腫帶變化及腦脊液細(xì)胞因子的影響。方法選取2014年1月至2016年1月所收治的80例患者，隨機(jī)分為觀察組和對照組，每組40例。對照組患者采用骨瓣開顱皮層造瘺入路手術(shù)治療，觀察組患者采用直切口小骨窗經(jīng)側(cè)裂入路手術(shù)治療，比較2組治療前后圍手術(shù)期指標(biāo)變化情況；比較2組患者神經(jīng)功能和日常生活能力恢復(fù)情況，并對2組患者術(shù)后水腫帶和腦脊液細(xì)胞因子的變化情況進(jìn)行比較。結(jié)果觀察組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、并發(fā)癥顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.05)，2組血腫清除率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Pgt;0.05)；觀察組患者神經(jīng)功能和日常生活能力恢復(fù)情況顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.05);2組患者TNF-α、IL-4、6-K-PGF1α自術(shù)后12 h開始含量均升高，到3 d時(shí)達(dá)到最高值，隨后各指標(biāo)逐漸開始下降，且觀察組各指標(biāo)均顯著低于對照組，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.05)。結(jié)論采用直切口小骨窗經(jīng)側(cè)裂入路顯微手術(shù)治療HBGH能夠顯著減少手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量，改善患者水腫帶和腦脊液細(xì)胞因子水平，改善患者生存質(zhì)量，是一種理想的治療方法。

側(cè)裂入路顯微手術(shù)；高血壓基底節(jié)腦出血；水腫帶；腦細(xì)胞因子

高血壓性顱內(nèi)出血(hypertensive intracerebral hemorrhage,HICH)的高發(fā)部位是基底節(jié)，又叫高血壓基底節(jié)腦出血(hypertensive basal ganglia hemorrhage，HBGH)，其發(fā)生率高達(dá)60%[1-3]。HBGH病情急切迅速、兇險(xiǎn)，預(yù)后差、病死率高，減輕基底節(jié)周圍組織的壓迫，在早期清除血腫是治療HBGH的積極有效措施。直切口小骨窗經(jīng)側(cè)裂入路顯微手術(shù)是一種理想的手術(shù)方法，其止血可靠性高，血腫清除徹底，術(shù)后并發(fā)癥少，患者神經(jīng)功能恢復(fù)好、滿意度高。近期研究發(fā)現(xiàn)，血腫灶周腦水腫所導(dǎo)致的繼發(fā)神經(jīng)損害是阻礙腦出血后神經(jīng)功能恢復(fù)的重要因素，而血腫所釋放的血紅蛋白降解物、凝血酶和繼發(fā)的細(xì)胞因子是腦出血后灶周腦水腫的主要原因[4,5]。其腦細(xì)胞因子在術(shù)后繼發(fā)神經(jīng)損害中起重要作用，但是這些細(xì)胞因子的種類和變化規(guī)律如何，目前臨床上少有報(bào)道。本研究選取我院所收治的HBGH患者采用直切口小骨窗經(jīng)側(cè)裂入路顯微手術(shù)或骨瓣開顱皮層造瘺入路顯微手術(shù)進(jìn)行治療，探討兩種術(shù)式的治療效果和對高血壓基底節(jié)腦出血患者水腫帶變化及腦脊液細(xì)胞因子的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2014年1月至2016年1月所收治的80例患者，所有患者入院時(shí)血壓檢查為(135～210)/(90～120)mm Hg。納入標(biāo)準(zhǔn)[6,7]：(1)CT檢查確定血腫體積在30～60 ml；(2)發(fā)病時(shí)間lt;72 h，均為首次出血；(3)均經(jīng)CT檢查確診為基底節(jié)區(qū)腦出血；(4)所有患者有高血壓病史；(5)術(shù)前格拉斯哥(GCS)[8]評(píng)分gt;6分。排除標(biāo)準(zhǔn)[9]：(1)存在凝血功能障礙患者；(2)心肺、肝腎等器官嚴(yán)重疾??；(3)年齡gt;75歲。將所有患者隨機(jī)分成觀察組和對照組，每組40例。觀察組采用直切口小骨窗經(jīng)側(cè)裂入路的手術(shù)治療，對照組采用骨瓣開顱皮層造瘺入路的手術(shù)治療，2組患者性別比、年齡、血腫位置等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Pgt;0.05)，具有可比性。本研究所有內(nèi)容經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過，所有患者家屬均對研究知情且簽署知情同意責(zé)任書。見表1。

表1 2組患者一般資料比較 n=40

1.2 方法 患者手術(shù)全過程均在氣管插管麻醉下進(jìn)行。觀察組患者在手術(shù)前經(jīng)CT明確血腫的位置，將側(cè)裂的投影位置做好標(biāo)記。從頭皮上作耳前1 cm 至顴弓上長6 cm左右的直切口，切開顳肌和骨膜，將顱骨暴露出來并鉆孔，用咬骨鉗咬出3 cm×3 cm 左右的小骨窗，硬腦膜表面血管電凝后十字切開，懸吊止血，并在顯微鏡下分離側(cè)裂池后1/3，將腦脊液放出，等待腦壓下降，島葉暴露，進(jìn)入血腫腔，緩慢的吸出血腫，電凝相關(guān)血管，確保沒有活動(dòng)性出血，于殘腔貼敷止血紗布，最后將硬腦膜和頭皮逐一進(jìn)行縫合。如果血腫深處難以去除，可放置引流導(dǎo)管，并在術(shù)后用尿激酶將血腫溶解并引流。針對有血腫大量破入腦室的患者應(yīng)在手術(shù)前行穿刺引流?；颊咴谛g(shù)后24 h、48 h進(jìn)行CT復(fù)查血腫情況，并觀察是否有再次出血。對照組患者采用骨瓣開顱血腫清除術(shù)，從耳前開弧形切口，然后行骨瓣開顱，從顳上回偏下方切開顳葉皮質(zhì)進(jìn)入血腫腔。血腫的清除方法與觀察組相同。

1.3 觀測指標(biāo)

1.3.1 圍手術(shù)指標(biāo):術(shù)后48 h比較2組患者血腫清除率，患者術(shù)后血腫清除率(%)=(患者治療前出血量-患者治療后出血量)/患者治療前出血量×100%?；颊哐[大部分清除率=(患者徹底清除例數(shù)+患者清除≥90%例數(shù))/患者總例數(shù)×100%。并統(tǒng)計(jì)2組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、并發(fā)癥等。

1.3.2 術(shù)后恢復(fù)情況:①神經(jīng)功能恢復(fù)情況:采用斯堪的納維亞腦卒中評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[10]，通過調(diào)查問卷的形式分別于入院時(shí)及治療 3 周后對患者進(jìn)行神經(jīng)功能缺損評(píng)分，比較2組差異情況。②日常生活能力恢復(fù)情況:通過采用MRS量表[11]于治療后3個(gè)月對患者進(jìn)行評(píng)估，以3～5分為殘疾；0～2分為患者日常生活活動(dòng)能力基本恢復(fù)正?；蜉p度殘疾，比較2組患者的生存質(zhì)量。

1.3.3 腦脊液細(xì)胞因子變化情況:所有患者在術(shù)后12 h、24 h和72 h從血腫引流管中抽取引流液，并在術(shù)后5 d、7 d、12 d、19 d、26 d經(jīng)腰大池置管引流或腰椎穿刺提取腦脊液進(jìn)行檢測。樣本于3 000 r/min離心取上清液，保存于-20℃冰箱中，采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫法(ELLSA)檢測腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白介素-4(IL-4)、6-酮前列腺素F1α(6-K-PGF1α)。所有指標(biāo)采用BIO-RAD Model 5550酶標(biāo)儀進(jìn)行檢測，試劑盒購自BPB公司。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期指標(biāo)比較 觀察組患者手術(shù)時(shí)間較短，術(shù)中出血量較少，住院時(shí)間較短，并發(fā)癥較少，各項(xiàng)指標(biāo)均顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.05)。其中，觀察組患者術(shù)后24 h經(jīng)CT復(fù)查發(fā)現(xiàn)血腫清除率gt;90% 35例，70%～90% 3例，lt;70% 2例，血腫平均清除率達(dá)87.5%；對照組血腫清除率gt;90% 34例，70%～90% 4例，lt;70% 2例，血腫平均清除率達(dá)85.0%，2組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Pgt;0.05)。術(shù)后48 h比較,僅對照組血腫腔少量滲血2例，并給予保守治療?；颊咧饕g(shù)后并發(fā)癥有顱內(nèi)感染、尿路感染、電解質(zhì)紊亂、腎功能不全、應(yīng)激性潰瘍、肺部感染等。見表2。

表2 2組患者圍手術(shù)期指標(biāo)比較 n=40

2.2 2組患者神經(jīng)功能缺損評(píng)分比較 入院前，2組患者神經(jīng)功能缺損評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Pgt;0.05)。治療3周后2組患者神經(jīng)功能缺損評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.05)。見表3。

表3 2組患者神經(jīng)功能缺損評(píng)分比較 n=40,分

2.3 2組患者日常生活能力恢復(fù)情況比較 治療3個(gè)月后，2組患者日常生活能力恢復(fù)情況比較，其中觀察組患者死亡3例，對照組患者死亡4例。其余患者比較發(fā)現(xiàn)，觀察組患者日常生活能力明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.05)。見表4。

表4 2組患者日常生活能力恢復(fù)情況比較 例

2.4 腦脊液細(xì)胞因子變化情況 2組患者TNF-α、IL-4、6-K-PGF1α自術(shù)后12 h開始含量均升高，3 d時(shí)達(dá)到最高值，隨后各指標(biāo)逐漸開始下降，且觀察組各指標(biāo)均顯著低于對照組，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.05)。見表5～7。

表5 2組患者TNF-α水平比較

表6 2組患者IL-4水平比較

表7 2組患者6-K-PGF1α水平比較

3 討論

HBGH是由高血壓引發(fā)的腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血管自發(fā)性出血，患者的主要臨床表現(xiàn)有嘔吐、惡心、失語/肢體運(yùn)動(dòng)障礙、意識(shí)障礙等。目前，臨床上治療HBGH的主要治療方法是手術(shù)，通過手術(shù)快速清除顱內(nèi)血腫，以達(dá)到降低顱內(nèi)壓和減少毒性物質(zhì)損傷腦組織的目的[12]。HBGH的手術(shù)治療趨于微創(chuàng)化，但是鉆孔置管的方法無法確保完全清除血腫，且在無法直視的情況下容易損傷腦組織和血管，達(dá)不到滿意的止血效果。因此，HBGH手術(shù)要遵循快速徹底的清除血腫，還要盡量減少損傷腦組織。經(jīng)外側(cè)裂入路是一種理想的手術(shù)路徑，本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量顯著少于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.05)，這可以節(jié)約大量的醫(yī)療成本。而觀察組和對照組血腫清除率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Pgt;0.05)。直切口小骨窗經(jīng)側(cè)裂入路與骨瓣開顱經(jīng)顳葉皮質(zhì)入路比較優(yōu)勢明顯，能夠顯著縮短手術(shù)時(shí)間，在最短時(shí)間內(nèi)清除血腫，緩解血腫對周圍腦組織的壓迫，同時(shí)開放側(cè)裂池，釋放腦脊液，有效的降低顱內(nèi)壓，減少對腦組織的過分牽拉損傷。直切口小骨窗經(jīng)側(cè)裂入路利用的是腦組織正常間隙進(jìn)行操作，利用最短路徑到達(dá)血腫部位，避免了損傷運(yùn)動(dòng)/語言等功能區(qū)，更易于控制出血，減少再出血的發(fā)生率[13]。

本研究顯示，術(shù)后3個(gè)月觀察組日常生活活動(dòng)能力恢復(fù)情況顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.05)，這說明直切口小骨窗經(jīng)側(cè)裂入路術(shù)能夠減少腦組織所受到的損害，促進(jìn)患者神經(jīng)功能的恢復(fù)，提高患者的生存質(zhì)量，同時(shí)由于微創(chuàng)操作全部局限于血腫內(nèi)，對周圍血管沒有直接侵?jǐn)_，并對血腫進(jìn)行緩慢清除，再出血的發(fā)生率更加減小。研究表明，腦出血后神經(jīng)功能的損傷程度與血腫周圍腦實(shí)質(zhì)水腫密切相關(guān)，在早期清除血腫能夠防止腦組織周圍壞死層的進(jìn)一步擴(kuò)大，從而促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)[14]。本研究發(fā)現(xiàn)觀察組患者術(shù)后水腫帶顯著減小，而對照組術(shù)后至第5天水腫帶都有加重趨勢。觀察組水腫帶的明顯減小與神經(jīng)功能的更好恢復(fù)息息相關(guān)。

術(shù)后觀察組同對照組12 h～3 d TNF-α、IL-4、6-K-PGF1α含量均顯著升高，且觀察組TNF-α、IL-4、6-K-PGF1α水平顯著低于對照組(Plt;0.05)。TNF-α、IL-4、6-K-PGF1α在第7天時(shí)仍處于較高水平，但已經(jīng)呈下降趨勢。TNF-α參與了高血壓腦出血的急性期生理、病理過程，同時(shí)與腦出血水腫高峰時(shí)間基本一致。IL-4和TNF-α的含量與血腫清除程度相關(guān)，血腫清除越徹底，各指標(biāo)含量越低。同時(shí)，各指標(biāo)含量與患者疾病轉(zhuǎn)歸有密切關(guān)系，含量越高患者的預(yù)后越差。本研究對照組TNF-α含量顯著高于觀察組，其可能原因是殘余的血腫分解導(dǎo)致單核-巨噬細(xì)胞和中性粒細(xì)胞被激活，從而產(chǎn)生了大量的炎性因子，過量的TNF-α能夠?qū)е禄颊邫C(jī)體免疫調(diào)節(jié)功能紊亂[15]。IL-4升高能夠促使中性粒細(xì)胞聚集向病灶區(qū)，導(dǎo)致受損組織細(xì)胞核白細(xì)胞釋放更多的細(xì)胞因子，其中趨化因子能夠促使白細(xì)胞從血管向缺血部位遷移，間接地保護(hù)腦組織。

HBGH患者直切口小骨窗經(jīng)側(cè)裂入路術(shù)治療，血腫清除徹底，水腫帶相比于骨瓣開顱經(jīng)顳葉皮質(zhì)入路治療顯著較小，手術(shù)時(shí)間較短，并發(fā)癥少，患者神經(jīng)功能恢復(fù)好，腦脊液細(xì)胞因子水平低，療效顯著。

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Effectsofstraightincisionandsmallbonewindowlateralfissureapproachmicrosurgeryonedemaareaandcytokinesincerebrospinalfluidofpatientswithhypertensivecerebralhemorrhageinbasalganglia

PUZhiyi.

DepartmentofCerebralSurgery,People’sHospitalofBaoyingCounty,Jiangsu,Baoying225800,China

ObjectiveTo observe the effects of straight incision and small bone window lateral fissure approach microsurgery on edema area and cytokines in patients with hypertensive cerebral hemorrhage in basal ganglia (HBGH).MethodsEighty patients with HBGH who were admitted and treated in our hospital from January 2014 to January 2016 were randomly divided into observation group and control group,with 40 patients in each group.The patients in control group were treated by craniotomy cortex fistula approach microsurgery,however,the patients in observation group were treated by transsylvian approach microsurgery via straight incision,then the changes of perioperative parameters, the recovery status of neurological function and daily life ability, the changes of cytokines in cerebrospinal fluid and edema area before and after treatment were observed and compared between two groups.ResultsThe operation time,intraoperative bleeding volume,hospitalization time,complications in observation group were superior to those in control group (Plt;0.05). However there was no significant difference in hematoma clearance rate between two groups (Pgt;0.05).The recovery status of neurological function and daily life ability in observation group were significantly better than those in control group (Plt;0.05). The levels of TNF- alpha,alpha IL-4,6-K-PGF1 were increased from 12h after operation,which reached peak on the third day,then these indexes were gradually decreased,moreover,which in observation group were significantly lower than those in control group (Plt;0.05).ConclusionThe transsylvian approach microsurgery via straight incision in treatment of HBGH can obviously decrease operation time and intraoperative bleeding volume,and improve the cytokine levels in edema area and cerebrospinal fluid,improve the life quality of patients,therefor,which is an ideal treatment method.

lateral fissure approach microsurgery; hypertensive basal ganglia intracerebral hemorrhage; edema zone; brain cell factor

10.3969/j.issn.1002-7386.2017.24.006

225800 江蘇省寶應(yīng)縣人民醫(yī)院腦外科

R 743.34

A

1002-7386(2017)24-3704-04

2017-04-06)