楊秀錄 金偉敏 楊松玉 虞希祥

高頻超聲在小兒急性腸套疊診療中的應(yīng)用價(jià)值

楊秀錄 金偉敏 楊松玉 虞希祥

目的 探討高頻超聲在小兒急性腸套疊診斷與水壓灌腸復(fù)位治療中的應(yīng)用價(jià)值。方法 選取腸套疊患兒71例，對(duì)疑似急性腸套疊患兒行高頻超聲檢查，當(dāng)腸套疊診斷明確且有治療指征時(shí)，行超聲監(jiān)測下水壓灌腸復(fù)位治療。結(jié)果 71例腸套疊患兒中，高頻超聲診斷腸套疊69例，漏診2例，診斷準(zhǔn)確率為97.2%。超聲診斷腸套疊的69例患兒中，均表現(xiàn)為橫切面“同心圓征”、縱切面“套筒征”，部分患兒有病變近端腸管擴(kuò)張的腸梗阻征象、低回聲腸壁增厚的腸黏膜水腫征象，2例多普勒超聲示套入部腸管無血流信號(hào)。67例于超聲下水壓灌腸復(fù)位，成功65例，成功率97.0%，2例因多次灌腸復(fù)位失敗而改行手術(shù)治療；2例因多普勒超聲示套入部腸管無血流而直接行手術(shù)治療；余2例超聲未能準(zhǔn)確診斷，結(jié)合臨床行外科手術(shù)，術(shù)中證實(shí)腸套疊伴腸管壞死。結(jié)論 高頻超聲診斷小兒急性腸套疊具有較高的準(zhǔn)確率，超聲引導(dǎo)下水壓灌腸復(fù)位治療是安全、有效的，值得推廣應(yīng)用。

高頻超聲 腸套疊 小兒 診斷 水壓灌腸

急性腸套疊是臨床上常見的一種小兒急腹癥，如果沒有及時(shí)診斷、治療，患兒可出現(xiàn)腸管缺血、壞死，致腹膜炎、休克而危及生命[1-2]。超聲在診斷急性小兒腸套疊中具有便捷、無創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)等優(yōu)點(diǎn)，是目前臨床首選的影像學(xué)檢查方法。Karadag 等[3]在超聲引導(dǎo)下采用水壓灌腸治療了375例腸套疊患兒，結(jié)果成功313例（83.5%），該研究指出水壓灌腸對(duì)治療無腹膜刺激征的小兒腸套疊是安全有效的?，F(xiàn)對(duì)超聲診斷及其引導(dǎo)下水壓灌腸復(fù)位治療71例腸套疊患兒的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取2013年1月至2016年5月收治的腸套疊患兒71例，其中瑞安市婦幼保健院12例，溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院38例，溫州市人民醫(yī)院21例。男46例，女 25例；年齡 3個(gè)月~9歲，平均（41±12）個(gè)月。發(fā)病時(shí)間1~65h，患兒臨床表現(xiàn)主要為躁動(dòng)不安、哭鬧、嘔吐、血便、腹部包塊或腹脹、腹痛等。

1.2 儀器與器材 GE S6彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率 3.5MHz、7.5MHz（型號(hào)：Voluson，S6，美國通用公司）；Foley氏管、0.9%氯化鈉溶液、三通管、注射器、測壓計(jì)等（江蘇正康醫(yī)療器械有限公司）。

1.3 超聲檢查方法 檢查前詢問病史并行腹部查體，患兒取仰臥位或側(cè)臥位，如患者哭鬧不止，可適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑。首先采用3.5MHz探頭對(duì)腹部行常規(guī)掃查，重點(diǎn)觀察腹部有無包塊、腸腔有無擴(kuò)張及腹腔有無積液等。若發(fā)現(xiàn)包塊，改用7.5MHz探頭掃查，橫、縱、斜多切面觀察腫塊，觀察腫塊大小、形態(tài)、邊界、內(nèi)部結(jié)構(gòu)及腸鞘內(nèi)壁厚度等，若發(fā)現(xiàn)橫切面呈“同心圓征”、縱切面呈“套筒征”即可提示腸套疊。多普勒超聲觀察腸套疊區(qū)腸管壁及套入腸系膜和淋巴結(jié)血流情況。血流信號(hào)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：0級(jí)，包塊內(nèi)未探及血流信號(hào)；1級(jí)，包塊內(nèi)見1~2個(gè)點(diǎn)狀血流信號(hào)；2級(jí)，包塊內(nèi)見3~4個(gè)點(diǎn)狀血流信號(hào)，信號(hào)呈短桿狀分布；3級(jí)，包塊內(nèi)見≥5個(gè)血流信號(hào)，呈樹枝狀分布。

1.4 超聲引導(dǎo)下行水壓灌腸復(fù)位治療 當(dāng)腸套疊診斷明確，患兒病程≤48h，多普勒超聲于腸套疊包塊內(nèi)探及血流，全身情況良好，即可對(duì)患兒行超聲引導(dǎo)下水壓灌腸復(fù)位治療。灌腸禁忌證包括：（1）患兒一般情況較差，已有中毒性休克、腹膜炎等表現(xiàn)；（2）發(fā)病時(shí)間較長，超聲提示有腹腔積液，多普勒超聲于包塊內(nèi)未探及明顯血流信號(hào)。

取仰臥位，經(jīng)肝門緩慢插入Foley管，球囊注水使其阻塞肛門，檢查Foley管是否松動(dòng)，注水時(shí)確認(rèn)0.9%氯化鈉溶液不會(huì)從肛門溢出；將三通管一端連接Foley管，另一端注入0.9%氯化鈉溶液，側(cè)管連接水壓計(jì)，密切監(jiān)測水壓，使其控制在6~8kpa。超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)下持續(xù)注水，若發(fā)現(xiàn)“同心圓征”消失、患兒哭鬧緩解、腹部包塊消失，即認(rèn)為復(fù)位成功；放水后再次行超聲檢查，確認(rèn)復(fù)位成功后囑患兒口服食用活性碳5g，待患兒排出黑色大便即可判斷治愈。

2 結(jié)果

2.1 超聲診斷 71例腸套疊患兒中，高頻超聲診斷腸套疊69例，診斷準(zhǔn)確率97.2%；漏診2例。在超聲診斷腸套疊的69例患兒中，所有患兒包塊橫切面呈多層高低相間的“同心圓征”，縱切面呈上下對(duì)稱高低相間的“套筒征”，部分患兒合并有病變近端腸管擴(kuò)張的腸梗阻征象、低回聲腸壁增厚的腸黏膜水腫征象。彩色多普勒超聲提示包塊血流信號(hào)0~1級(jí)6例，2級(jí)21例，3級(jí)42例。超聲共發(fā)現(xiàn)腹部包塊70個(gè)，分布于全腹腸管，以右上腹多見，52個(gè)（74.3%），另有右中腹 7個(gè)（10.0%）、右下腹6個(gè)（8.6%）、左上腹2個(gè)（2.8%）、左下腹3個(gè)（4.3%）。其中1例患兒于右上腹及左下腹分別探及包塊。典型病例影像學(xué)資料見圖1-2。

圖1 患兒，男，11個(gè)月。急性腸套疊（a：高頻超聲示腸套疊包塊橫斷面呈“同心圓征”；b：高頻超聲示腸套疊包塊縱切面呈“套筒征”；c：多普勒超聲示腸套疊包塊內(nèi)有豐富血流，提示未伴有腸壞死）

圖2 患兒，男，8個(gè)月。急性腸套疊，多普勒超聲示腸套疊包塊內(nèi)血流較少，提示病情較重，可能伴有腸壞死

2.2 超聲引導(dǎo)下水壓灌腸治療 超聲診斷腸套疊的69例患兒中，超聲引導(dǎo)下水壓灌腸67例，復(fù)位成功65例，成功率為97.0%，未出現(xiàn)腸穿孔等相關(guān)并發(fā)癥。其中1次灌腸復(fù)位成功48例，2次灌腸復(fù)位成功15例，≥3次灌腸復(fù)位成功2例。有2例患兒因多次灌腸復(fù)位失敗改行手術(shù)治療，術(shù)中發(fā)現(xiàn)其中1例為回-回-結(jié)型腸套疊，另1例為回-回-結(jié)-結(jié)型腸套疊。2例患兒因多普勒超聲示包塊內(nèi)無血流信號(hào)并伴有腹膜刺激征，提示腸缺血壞死而直接行外科治療。本組超聲漏診的2例均為左上腹腸套疊，因有中毒性休克等臨床表現(xiàn)，果斷行開腹探查術(shù)，術(shù)中證實(shí)腸套疊伴壞死。

3 討論

腸套疊指一段腸管套入與其相連的腸腔內(nèi)，可伴有腸內(nèi)容物通過障礙。臨床表現(xiàn)為陣發(fā)性腹痛、哭鬧、嘔吐及排果醬樣便，查體時(shí)可觸及臘腸樣腫塊。急性腸套疊是我國嬰兒腸梗阻的首位病因，其中絕大多數(shù)為原發(fā)性腸套疊，約占90%~95%，以4~10個(gè)月的男嬰兒多見。婁志峰等[4]研究顯示小兒腸套疊合并急性腸系膜淋巴結(jié)炎多見，表明急性腸系膜淋巴結(jié)炎是引發(fā)腸套疊的因素之一。初期腸套疊如果不能自行復(fù)位，套入部腸管及腸系膜將隨著腸蠕動(dòng)不斷前進(jìn)、受壓，致靜脈瘀血及動(dòng)脈供血不足，出現(xiàn)腸管壞死[5]及全身中毒癥狀，可合并腸穿孔[6]與腹膜炎而危及生命。小兒腸套疊診治的難點(diǎn)之一在于患兒往往不能準(zhǔn)確表達(dá)主觀感覺，這就需要醫(yī)師更多關(guān)注患兒的癥狀、體征及依據(jù)相關(guān)輔助檢查，及時(shí)作出腸套疊的診斷及病情評(píng)估。超聲檢查具有無創(chuàng)、便捷、實(shí)時(shí)等優(yōu)點(diǎn)[7]，患兒及家屬易于接受，是目前小兒腸套疊診斷的首選檢查方法[2，5，8]。高頻超聲診斷小兒腸套疊特異性強(qiáng)、準(zhǔn)確率高，可清楚顯示腸管壁的細(xì)微病變。腸套疊超聲的特征性表現(xiàn)為“同心圓征”和“套筒征”，易于辨認(rèn)。

本研究71例腸套疊患兒中有69例出現(xiàn)典型的“同心圓征”和“套筒征”，占97.2%。小兒腸套疊一般為單發(fā)，但也有2處或多處腸套疊同時(shí)發(fā)生的特殊情況。本研究就有1例患兒于右上腹及左下腹同時(shí)出現(xiàn)腸套疊，故在行超聲掃查時(shí)，不能因?yàn)檎业搅?處病灶就放棄了對(duì)其他部位的檢查，避免造成漏診。超聲診斷腸套疊時(shí)還應(yīng)與排空的胃竇、闌尾炎等相鑒別。排空的胃竇也可能短暫表現(xiàn)為“同心圓征”，但動(dòng)態(tài)觀察可見其隨著腸蠕動(dòng)而消失；闌尾炎診斷標(biāo)準(zhǔn)為闌尾增粗、壁周及闌尾腔積液，其橫斷面亦可呈“同心圓”狀，但其“同心圓”直徑往往較腸套疊小，且發(fā)病部位多在麥?zhǔn)蠀^(qū)。本組超聲共發(fā)現(xiàn)70個(gè)腸套疊包塊，右上腹有52個(gè)，占74.3%。

急性小兒腸套疊是一種急腹癥，治療的關(guān)鍵在于早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷。腸套疊治療方案的選擇根據(jù)腸管血流的豐富程度。血流信號(hào)豐富者可選擇空氣或0.9%氯化鈉溶液灌腸復(fù)位，血流信號(hào)較少者則應(yīng)慎重選擇灌腸復(fù)位，而對(duì)于血流信號(hào)消失者應(yīng)及時(shí)考慮行外科治療[2，9]。腸套疊合并腸壞死的聲像圖特點(diǎn)如下：（1）套入部腸壁明顯增厚、回聲減低，腸蠕動(dòng)減弱或消失，套疊部見積液；（2）腹腔積液也是腸套疊伴腸壞死的典型表現(xiàn)之一；（3）彩色多普勒超聲于包塊內(nèi)未探及血流信號(hào)或僅探及零星血流信號(hào)，則提示腸壞死可能[10-12]。

本研究中，6例最終行外科治療的患兒，其發(fā)病時(shí)間均超過了48h，術(shù)中均發(fā)現(xiàn)有不同程度的腸壞死，表明患兒發(fā)病時(shí)間越長，預(yù)后越差。與X線透視下行空氣灌腸復(fù)位治療相比，超聲下水壓灌腸有更多的優(yōu)勢(shì)[3，13]。首先，灌腸復(fù)位可能耗費(fèi)時(shí)間較長，大劑量X線輻射可對(duì)患兒造成傷害；其次，就檢查設(shè)備的機(jī)動(dòng)性而言，超聲較X線更加便捷，能為治療爭取更多的時(shí)間；再次，水壓灌腸時(shí)0.9%氯化鈉溶液能經(jīng)過腸道被患兒吸收，對(duì)處于脫水狀態(tài)的患兒具有一定的治療意義。本研究中，采用超聲引導(dǎo)下水壓灌腸67例，復(fù)位成功65例，成功率為97.0%。其中2例患兒經(jīng)多次灌腸復(fù)位失敗后改手術(shù)治療，分析原因?yàn)榛純喊l(fā)病時(shí)間長（≥48h）、套疊程度重及套疊類型復(fù)雜。筆者總結(jié)了一些治療經(jīng)驗(yàn)：如患兒哭鬧不止而不能配合治療，可適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑；0.9%氯化鈉溶液溫度應(yīng)適宜，一般控制在37℃左右為宜；密切監(jiān)視肝腎隱窩、盆腔有無積液及積液量多少，以及時(shí)判斷是否發(fā)生腸穿孔；超聲提示小腸內(nèi)見液性暗區(qū)、“蜂窩征”時(shí)，即可判斷復(fù)位成功。

當(dāng)然，超聲診斷腸套疊也有局限之處，診斷腸套疊部位時(shí)只能根據(jù)病灶位置大致判斷，很難區(qū)別空腸套疊或回腸套疊等具體部位?？傊哳l超聲對(duì)診斷小兒腸套疊有較高的準(zhǔn)確性，特別是彩色多普勒超聲能評(píng)估腸管供血情況，為臨床醫(yī)師選擇治療方案提供重要依據(jù)；超聲引導(dǎo)下水壓灌腸治療初期腸套疊是安全、有效的，值得臨床推廣應(yīng)用。

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10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.22.2017-445

325200 溫州醫(yī)科大學(xué)（楊秀錄系在職研究生，目前在瑞安市婦幼保健院B超室工作）；溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院兒科（金偉敏）；瑞安市婦幼保健院B超室（楊松玉）；溫州市人民醫(yī)院介入血管外科（虞希祥）

虞希祥，E-mail：hxfu6688@126.com

2017-03-04）

陳麗）