鄭丹 蔣永潑 張勝 錢靈珠 崔可 林榮海

高脂血癥重癥急性胰腺炎的臨床特征分析

鄭丹 蔣永潑 張勝 錢靈珠 崔可 林榮海

目的 分析高脂血癥重癥急性胰腺炎（HLSAP）的臨床特征。方法 收集28例HLSAP患者和43例非高脂血癥重癥急性胰腺炎（NHLSAP）患者的一般資料、TG、TC、LDL-C、TBil、血鈣、C 反應(yīng)蛋白（CRP）、紅細(xì)胞壓積、并發(fā)癥及預(yù)后等情況，分析HLSAP出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）的危險(xiǎn)因素。結(jié)果 HLSAP患者好發(fā)年齡低，且多伴有糖尿病和脂肪肝，復(fù)發(fā)率高；HLSAP組的TG、TC、LDL-C、血鈣、CRP、紅細(xì)胞壓積等指標(biāo)與NHLSAP組比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；HLSAP組ARDS的發(fā)生率高于NHLSAP組，且TG是ARDS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。結(jié)論 HLSAP常合并脂肪肝、糖尿病，且復(fù)發(fā)率高，早期易出現(xiàn)ARDS表現(xiàn)，因此控制血脂可以降低重癥胰腺炎的復(fù)發(fā)及并發(fā)癥的出現(xiàn)。

重癥急性胰腺炎 高脂血癥 臨床特征

高脂血癥是繼膽道疾病后引起急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）的主要病因之一，其所引起的AP稱高脂血癥性急性胰腺炎（hyper|ipidemic acutepancreatitis，HLAP），最近有統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)HLAP占所有AP的6.17%[1]。近年來，HLAP發(fā)病率不斷升高，并且其更容易出現(xiàn)重癥急性胰腺炎（SAP）表現(xiàn)[2]。因此筆者對高脂血癥重癥急性胰腺炎（HLSAP）的臨床特征進(jìn)行深入研究，旨在提高臨床醫(yī)生對該病的認(rèn)識。

1 對象和方法

1.1 對象 收集我院ICU 2013年1月1日至2016年12月31日收治且臨床資料完整的28例HLSAP患者，并以同期的43例非高脂血癥重癥急性胰腺炎（NHLSAP）患者作為對照。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有慢性心、肺、肝、腎疾病或血液系統(tǒng)疾病基礎(chǔ)的患者；（2）入住ICU時間＜24h；（3）有胰腺癌病史或者胰腺炎術(shù)后患者。SAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)符合2012年版AP分類（亞特蘭大）及中國AP診治指南（2013年）的標(biāo)準(zhǔn)，HLSAP除有SAP的臨床表現(xiàn)外，TG≥11.30mmol/L，或者血TG 5.56~11.30mmol/L但血清呈乳糜狀者，排除其他AP常見病因后，診斷為HLSAP。NHLSAP中膽源性有36例，酒精性、暴飲暴食、特發(fā)性占7例。

1.2 方法 比較兩組患者年齡、伴隨疾病、復(fù)發(fā)情況、并發(fā)癥、預(yù)后及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)（均在入ICU24h內(nèi)檢測）等方面的差異，分析HLSAP并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）的危險(xiǎn)因素。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 19統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料用表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；采用logistic回歸分析HLSAP合并ARDS的危險(xiǎn)因素，依據(jù)ROC曲線計(jì)算AUC，選擇最佳值，計(jì)算其靈敏度和特異度。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的比較 HLSAP組男17例，女11例，NHLSAP組男20例，女23例，兩組性別無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。HLSAP組發(fā)病年齡明顯較低，常伴有糖尿病、脂肪肝，并且有長期飲酒史，HLSAP組更容易復(fù)發(fā)，與NHLSAP組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。HLSAP組在TG、TC、LDL-C、血鈣、C反應(yīng)蛋白（CRP）、PLT、紅細(xì)胞壓積等指標(biāo)與NHLSAP組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），而WBC、乳酸脫氫酶（LDH）、HDL-C、TBil、肌酐（Cr）等兩組比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者一般資料及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的比較

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況的比較 兩組患者ARDS發(fā)生率的比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而胰腺囊腫或膿腫、腹腔感染、急性腎損傷發(fā)生率及病死率均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均 P＞0.05），詳見表2。

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況的比較[例（%）]

2.3 二分類logistic回歸分析結(jié)果 結(jié)果表明TG是HLSAP導(dǎo)致ARDS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，TG回歸系數(shù)為0.054，OR 為 1.055（95%CI：1.006~1.106，P=0.026）；ROC曲線分析顯示，TG的AUC為0.831（95%CI：0.65~1.0，P=0.003），最佳截?cái)嘀禐?5.095mmol/L，其靈敏度為100.0%，特異度76.9%。

3 討論

在本文資料中，HLSAP多發(fā)于中青年，平均年齡（39.29±8.52）歲，且HLSAP組有長期飲酒史的比例高于NHLSAP組，這與Click等[3]報(bào)道一致。酒精和游離脂肪酸競爭氧化途徑，導(dǎo)致游離脂肪酸增多，使TG的合成原料增加。國內(nèi)外均有報(bào)道HLSAP患者大多有糖尿病及脂肪肝[4-5]。HLSAP組的糖尿病及脂肪肝的發(fā)生率明顯高于NHLSAP組，可能與長期脂代謝紊亂，使胰腺內(nèi)分泌功能障礙，導(dǎo)致胰島素分泌不足或胰島素抵抗，而胰島素抵抗又會導(dǎo)致TG的生成增加和清除減少[6]。另外還發(fā)現(xiàn)HLSAP患者的復(fù)發(fā)率較高，可能與血脂、血糖的控制不佳等有關(guān)。

本研究結(jié)果顯示，HLSAP組的TG、TC、LDL-C值均顯著高于NHLSAP組，尤以TG升高為甚，可見血TG明顯升高是HLSAP重要的臨床特征，且血脂變化并非某單一成分的改變，而是全身脂質(zhì)代謝紊亂的病理生理改變。文獻(xiàn)報(bào)道，AP患者的血鈣水平下降與其病情嚴(yán)重程度相關(guān)[7]；楊寧等[8]認(rèn)為HLSAP患者的血鈣與TG及LDL-C水平呈負(fù)相關(guān)，且血鈣低于膽源性胰腺炎患者；Maher等[9]在前瞻性研究中發(fā)現(xiàn)入院后紅細(xì)胞壓積≥43%可預(yù)測SAP，Zy ka等[10]也發(fā)現(xiàn)HCT與AP的病情嚴(yán)重程度相關(guān)；CRP可反映炎癥反應(yīng)程度，在AP發(fā)生后的數(shù)小時可明顯增高，24~48h達(dá)到高峰，CRP在發(fā)病72h后＞150mg/L，提示胰腺壞死程度更重、病情加重[11]；國外也有報(bào)道CRP水平高低與AP的嚴(yán)重程度、壞死及其預(yù)后相關(guān)[12]。在本組結(jié)果中，CRP、血鈣、紅細(xì)胞壓積值均符合重癥胰腺炎表現(xiàn)，且HLSAP組的CRP、紅細(xì)胞壓積值明顯高于NHLSAP組，血鈣值明顯低于NHLSAP組，提示HLSAP組的炎癥反應(yīng)及胰腺壞死更重。

HLSAP的發(fā)病機(jī)制主要是由于高TG分解的游離脂肪酸（FFA）對胰腺本身的毒性反應(yīng)及胰腺微循環(huán)障礙，并且隨著血液中TG水平的升高，HLSAP并發(fā)癥也會增加。FFA可導(dǎo)致肺泡毛細(xì)血管內(nèi)皮損傷和細(xì)胞膜脂質(zhì)過氧化，另外炎癥細(xì)胞因子及炎癥介質(zhì)加重肺泡毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞和上皮細(xì)胞的損傷，引起急性肺損傷或ARDS[13]。研究證明，高TG能夠降低肺的氣體交換和順應(yīng)性，并且脂肪酶作用于TG，導(dǎo)致FFA的釋放增加是急性肺損傷的重要因素[14]。在本研究中，HLSAP組ARDS的發(fā)生率高于NHLSAP組，TG是HLSAP導(dǎo)致ARDS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，并且在TG＞15.095mmol/L時，HLSAP患者ARDS的發(fā)生率明顯增高，因此早期降低TG水平可能是降低ARDS發(fā)生率的重要因素之一。本資料中兩組病死率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，考慮ARDS與急性腎損傷等器官功能障礙均是SAP的早期并發(fā)癥，與早期干預(yù)、早期治療及原發(fā)病的治療等有關(guān)。

由于HLSAP有其特殊的臨床特征，因此在日常生活中需嚴(yán)格控制血脂和血糖，減少酒精攝入，防止胰腺炎的發(fā)生，并且在臨床工作中可根據(jù)常規(guī)的化驗(yàn)指標(biāo)盡早判斷疾病的嚴(yán)重程度，早期干預(yù)、早期治療。但由于本資料為小樣本病例，且均為轉(zhuǎn)科患者，數(shù)據(jù)存在一定的偏差，因此對于HLSAP的臨床特征仍需大樣本資料進(jìn)一步探討。

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Clinical characteristics of hyperlipidemic patients with severe acute pancreatitis

ZHENG Dan,JIANG Yongpo,ZHANG Sheng,et al.Department of Intensive Care Unit,Taizhou Hospital,Taizhou 31700,China

Objective To analyze the clinical characteristics of hyperlipidemic patients with severe acute pancreatitis(HLSAP). Methods Twenty-eight patients with HLSAP were enrolled in this study and 43 non-hyperlipidemic patients with severe acute pancreatitis(NHLSAP)were selected as control group.The general information,laboratory tests(triglycerides,cholesterol,low density lipoprotein,total bilirubin,calcium,C-reactive protein,hematocrit),complications and prognosis were compared between two groups.The risk factors of acute respiratory distress syndrome(ARDS)in HLSAP patients were analyzed.Results The patients with HLSAP were associated with low age,diabetes and fatty liver,the recurrence rate was high in HLSAP group compared with NHLSAP groups.There were significant differences in triglyceride,cholesterol,low density lipoprotein,Calcium,C-reactive protein and hematocrit between two groups.The incidence of ARDS in HLSAP group was higher than that in NHLSAP group,and high triglyceride(TG)level was an independent risk factor for ARDS. Conclusion Hyperlipidemia severe acute pancreatitis is often associated with fatty liver,diabetes,high recurrence rate and early development of ARDS,so control of blood lipids may reduce the recurrence of severe pancreatitis and complications.

Severe acute pancreatitis Hyperlipidemia Clinical features

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.22.2017-831

317000 臺州醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科

林榮海，E-mail：linrh@enzemed.com

2017-04-13）

嚴(yán)瑋雯）