許建江 張斌 趙圣剛 鄭展雄 施鋒杰 江力勤 張建勤 潘琪宏 吳曉燕

心內(nèi)科住院患者醫(yī)院感染的病原菌分布及藥敏分析

許建江 張斌 趙圣剛 鄭展雄 施鋒杰 江力勤 張建勤 潘琪宏 吳曉燕

目的 分析心內(nèi)科住院患者醫(yī)院感染病原菌分布及藥敏結(jié)果，為優(yōu)化抗菌藥物選擇提供理論指導(dǎo)。方法 收集2010年1月至2015年1月心內(nèi)科住院患者3 654份標(biāo)本進(jìn)行菌株培養(yǎng)、鑒定、藥敏試驗(yàn)的結(jié)果，統(tǒng)計(jì)分析醫(yī)院感染病原菌的菌種和分布。結(jié)果 陽性標(biāo)本共871例，標(biāo)本種類的構(gòu)成比依次為痰液、尿液、咽拭子、血液、糞便、分泌物、導(dǎo)管等。共分離出937株陽性細(xì)菌，革蘭陰性細(xì)菌（65.75%）明顯多于革蘭陽性細(xì)菌（6.4%）。陽性病原菌占比前幾位分別為肺炎克雷伯菌（16.86%）、鮑曼不動桿菌（9.50%）、大腸埃希菌（8.00%）。腸桿菌科屬對亞胺培南、丁胺卡那霉素高度敏感，對青霉素及酶抑制和頭孢類、喹諾酮類藥物均有較高的耐藥性。鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌耐藥率較高，對阿莫西林/克拉維酸、氨曲南、頭孢類的耐藥率＞90.00%。金黃色葡萄球菌對青霉素G、氨芐西林的耐藥率達(dá)100.00%。結(jié)論 心內(nèi)科住院患者的呼吸道、泌尿系統(tǒng)、咽喉部為常見感染部位，病原菌以革蘭陰性細(xì)菌為主，且耐藥率較高，需根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果合理選擇抗菌藥物。

心血管疾病 醫(yī)院感染 病原菌 耐藥性

醫(yī)院感染（院感）為全球性社會問題，院感發(fā)生率逐年升高，危重患者可高達(dá)12%以上[1]?！吨袊难懿?bào)告2016》顯示：由于心血管病危險(xiǎn)因素的流行，我國心血管病的患病率仍在持續(xù)增加，每5位成年人中就有2位心血管病患者。心內(nèi)科患者多伴有不同程度的心功能減退，機(jī)體免疫力低下，已成為院感的高危人群[2]。院感嚴(yán)重影響患者的治療和預(yù)后，同時(shí)也會明顯增加醫(yī)療費(fèi)用。我們對3 654份心內(nèi)科送檢標(biāo)本進(jìn)行了院感病原菌分布及藥敏分析，旨在為優(yōu)化抗菌藥物選擇提供理論依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 收集2010年1月至2015年1月我院心內(nèi)科住院患者3 654份送檢標(biāo)本的檢測結(jié)果（包括涂片、菌株培養(yǎng)，鑒定，藥敏試驗(yàn)），其中痰液1 722份、咽拭子641份、血液438份、尿液336份、糞便283份、分泌物60份、胸水78份、導(dǎo)管39份、腹水28份、心包積液10份、其他19份。心內(nèi)科基礎(chǔ)疾病包括冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、心力衰竭、高血壓心臟病、肺心病、心臟瓣膜病、心肌病、感染性心內(nèi)膜炎及心肌炎等。

1.2 方法 統(tǒng)計(jì)分析病原菌陽性率，菌種分布及其藥敏結(jié)果。病原菌陽性率=陽性標(biāo)本份數(shù)/（送檢總標(biāo)本份數(shù)-涂片標(biāo)本份數(shù)）。

2 結(jié)果

2.1 各種送檢標(biāo)本病原菌陽性率比較 見表1。

表1 各種送檢標(biāo)本病原菌陽性率比較

由表1可見，檢出病原菌的陽性標(biāo)本共871份，其中以痰液最多，其他依次為尿液、咽拭子、血液、糞便、分泌物、導(dǎo)管。各種標(biāo)本病原菌陽性率排序依次為尿液、痰液、分泌物、咽拭子、導(dǎo)管、血液、糞便等。

2.2 病原菌分布及構(gòu)成比 871份陽性標(biāo)本中共檢出病原菌937株，其中革蘭陽性細(xì)菌60株，革蘭陰性細(xì)菌616株，真菌261株。具體分布及構(gòu)成比見表2。

表2 937株的病原菌分布及構(gòu)成比

由表2可見，在937株陽性細(xì)菌中，革蘭陰性細(xì)菌的占比（65.75%）明顯高于革蘭陽性細(xì)菌（6.40%）。真菌以白假絲酵母菌為主，但以來自咽拭子為多，考慮容易受到口腔所污染導(dǎo)致。陽性病原菌以白假絲酵母最多，其他依次為肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌、大腸埃希菌、陰溝腸桿菌、銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌、熱帶假絲酵母菌、粘質(zhì)沙雷菌、曲霉菌屬、魯氏不動桿菌、奇異變形菌。

2.3 藥敏結(jié)果分析

2.3.1 腸桿菌科屬（肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、陰溝腸桿菌）對常用抗菌藥的耐藥率 見表3。

由表3可見，腸桿菌科屬對亞胺培南、丁胺卡那霉素高度敏感，敏感率達(dá)到100.00%。肺炎克雷伯菌對氨芐西林、哌拉西林、復(fù)方新諾明、氨芐西林/舒巴坦，以及頭孢類制劑具有不同程度的耐藥性，其中對氨芐西林耐藥率達(dá)到98.70%；大腸埃希菌對青霉素及酶抑制和頭孢類，喹諾酮類藥物均有較高的耐藥率，但對阿莫西林/克拉維酸、頭孢西丁、頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦耐藥率較低；陰溝腸桿菌對青霉素類及合并酶抑制劑高度耐藥，甚至可達(dá)到100.00%，對頭孢類可有不同程度耐藥。

2.3.2 鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌對常用抗菌藥的耐藥率 見表4。

由表4可見，鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌耐藥率較高，其中鮑曼不動桿菌對阿莫西林/克拉維酸、氨曲南、氨芐西林、頭孢西丁、頭孢呋新鈉、頭孢呋新酯、頭孢唑啉有高于90.00%的耐藥率，甚至對亞胺培南和美羅培南存在10.00%以上耐藥率。銅綠假單胞菌對合用β內(nèi)酰胺酶抑制劑的頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦耐藥率明顯下降。

2.3.3 金黃色葡萄球菌對常用抗菌藥的耐藥率 見表5。

由表5可見，金黃色葡萄球菌對青霉素G、氨芐西林高度耐藥，達(dá)到100.00%，對β-內(nèi)酰胺酶、利福平、力萘唑烷、莫昔沙星、萬古霉素、呋喃妥因高度敏感，敏感率100.00%。

表3 腸桿菌科屬對常用抗菌藥的耐藥率（%）

3 討論

心血管內(nèi)科患者年齡較大，病程較長，抵抗力下降且多伴有不同程度的心功能不全，而后者又可引起肺瘀血、肺水腫及器官組織灌注不全等，從而影響器官和組織的正常功能[3]。隨著介入器械手術(shù)的快速發(fā)展，有創(chuàng)操作增加了院感的發(fā)生率[4]。

本研究得出心血管內(nèi)科患者醫(yī)院感染細(xì)菌主要為呼吸道相關(guān)細(xì)菌，病原菌的陽性標(biāo)本共871份，其中以痰液最多，其他依次為尿液、咽拭子、血液、糞便、分泌物、導(dǎo)管。呼吸道感染占首位，與心功能不全導(dǎo)致肺瘀血、肺水腫，易于細(xì)菌在肺部滋生、繁殖和感染有關(guān)。同時(shí)由于心臟增大，尤其左房可壓迫氣管、支氣管等縱隔，引起肺通氣障礙[5]。

本研究得出在937株陽性細(xì)菌中，革蘭陰性細(xì)菌的占比（65.75%）明顯高于革蘭陽性細(xì)菌（6.40%）。真菌以白假絲酵母菌為主。陽性病原菌以白假絲酵母最多，其他依次為肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌、大腸埃希菌、陰溝腸桿菌、銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌、熱帶假絲酵母菌、黏質(zhì)沙雷菌、曲霉菌屬、魯氏不動桿菌、奇異變形菌。革蘭陰性細(xì)菌中肺炎克雷伯氏菌占絕對高發(fā)率，與國內(nèi)外其他結(jié)果不相符[5-6]，可能與區(qū)域細(xì)菌分布不同有關(guān)。革蘭陽性細(xì)菌以金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌、草綠色鏈球菌、溶血鏈球菌為主。與國內(nèi)外文獻(xiàn)相似[5-6]。

表4 鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌對常用抗菌藥的耐藥率[株（%）]

本研究得出肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌對青霉素及酶抑制和頭孢類、喹諾酮類藥物均有較高的耐藥率，但對阿莫西林/克拉維酸、頭孢西丁、頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦耐藥率較低。陰溝腸桿菌對青霉素類及合并酶抑制劑高度耐藥，甚至可達(dá)到100.00%，對頭孢類可有不同程度耐藥。考慮本院肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、陰溝腸桿菌均可產(chǎn)生β內(nèi)酰胺酶或者其他耐藥機(jī)制。目前研究得出大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、陰溝腸桿菌耐藥機(jī)制主要為超廣譜β內(nèi)酰胺酶（ESBLs）的產(chǎn)生、藥物作用靶位的改變、主動外排機(jī)制的活躍以及外膜通透性的下降。一旦產(chǎn)生ESBLs，即對所有的青霉素類、頭孢菌素類和氨曲南耐藥，但對碳?xì)涿瓜╊?、β?nèi)酰胺/酶抑制劑復(fù)合類抗生素和頭霉烯類敏感[7]。陰溝腸桿菌產(chǎn)生的β內(nèi)酰胺酶主要為頭孢菌素酶（AmpC酶），導(dǎo)致該細(xì)菌對除第四代頭孢之外的頭孢菌素耐藥[8]。

表5 金黃色葡萄球菌對常用抗菌藥的耐藥率[株（%）]

鮑曼不動桿菌對多種抗生素耐藥率逐漸升高。其機(jī)制比較復(fù)雜，包括產(chǎn)生β內(nèi)酰胺酶，青霉素結(jié)合蛋白(PBP)改變，外膜蛋白缺失，主動外排系統(tǒng)活性增強(qiáng),對氨芐西林、頭孢一代/二代天然耐藥，特別細(xì)菌易通過經(jīng)質(zhì)粒結(jié)合，多種耐藥質(zhì)粒共存，出現(xiàn)交叉耐藥情況，呈現(xiàn)出對β-內(nèi)酰胺類、喹諾酮類、氨基糖甙類等多種抗菌藥物均耐藥的泛耐藥菌株[9]。銅綠假單胞菌為醫(yī)院常見的條件致病菌，主要耐藥機(jī)制為外膜通透性改變，外膜蛋白D2（OprD2）缺失，獨(dú)特的藥物外排系統(tǒng)，產(chǎn)生多種β內(nèi)酰胺酶及氨基糖苷類鈍化酶，抗菌藥物靶位改變，形成生物被摸，對不同抗菌藥物均有不同的耐藥機(jī)制[10]。本研究得出鮑曼不動桿菌對阿莫西林/克拉維酸、氨曲南、氨芐西林、頭孢一代/二代存在高于90.00%以上的耐藥率，甚至對亞胺培南和美羅培南存在10.00%以上的耐藥率。銅綠假單胞菌表現(xiàn)了與鮑曼不動桿菌相似的耐藥特性，但兩者對合用β內(nèi)酰胺酶抑制劑的頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦耐藥率不高。

金黃色葡萄球菌耐藥機(jī)制產(chǎn)生β內(nèi)酰胺酶，水解青霉素中的有效基團(tuán)，獲得mecA基因，編碼產(chǎn)生PBP2a,對β內(nèi)酰胺類抗生素敏感性降低[11]。本研究提示金黃色葡萄球菌對青霉素G、氨芐西林高度耐藥，耐藥率達(dá)到100.00%，對β內(nèi)酰胺酶、利福平、力萘唑烷、莫昔沙星、萬古霉素、呋喃妥因高度敏感，敏感率100.00%，符合研究結(jié)果。

心內(nèi)科住院患者為院感的高危人群，其中呼吸道、泌尿系統(tǒng)、咽喉部為常見感染部位。感染細(xì)菌以革蘭陰性細(xì)菌為主，但耐藥率較高，需根據(jù)藥敏結(jié)果合理選擇抗菌藥。如若發(fā)生感染，首先分離培養(yǎng)病原菌并進(jìn)行耐藥分析，根據(jù)經(jīng)驗(yàn)優(yōu)先選用那幾種藥物，待痰培養(yǎng)和藥敏結(jié)果后，結(jié)合患者病情調(diào)整藥物，及時(shí)改善患者癥狀及預(yù)后。

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Distribution of pathogens and drug sensitivity of nosocomial infections in cardiology department

XU Jianjiang,ZHANG Bin,ZHAO Shenggang,et al.Department of Cardiology,the Second Hospital of Jiaxing,Jiaxing 314000,China

Objective To analysis of pathogens and drug sensitivity in patients with hospital-acquired infections in cardiology department. Methods A total 3654 specimen were collected from Jan 2010 to Jan 2015,including sputum,urine,throat swab,blood,feces,secretions and catheter specimens.The bacterial pathogens were cultured and identified,and drug sensitive tests were performed. Results Among 3654 specimen,871 were pathogen positive,and 937 strains of pathogenic bacteria were isolated,including 616 strains of gram-negative bacteria,(65.75%)and 60 strains of gram-positive bacteria(6.4%).The mainly pathogenic bacteria were Pneumonia klebsiella,Acinetobacter baumannii and E.coli.,accounting for 16.86%,9.50%and 8.00%respectively.The Enterobacteriaceae(Pneumonia klebsiella,Acinetobacter baumannii,E.coli.)were highly sensitive to imipenem and amikacin,but highly resistant to penicillin,β-lactamase inhibitors,cephalosporin and quinolones.Acinetobacter baumannii and Pseudomonasaeruginosawerehighly resistant to amoxicillin/clavulanicacid,aztreonam,cephalosporins(＞90%).The drug resistance of Staphylococcus aureus to penicillin G,ampicillin were 100%. Conclusion Respiratory tract,urinary tract,throat are the common infection site in patients of cardiovascular department.The pathogenic bacteria are mainly gram-negative bacteria with high drug resistance.

Cardiovascular dieases Nosocomial infection Pathogenic bacterial Drug resistance

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.22.2017-715

嘉興市科技局課題（2016AY23056）

314000 嘉興市第二醫(yī)院心內(nèi)科

趙圣剛，E-mail：hezezhaoshenggang@163.com