應(yīng)映芬 盧曉聲 張慧娜 侯曉紅 姜振 楊榃楚 程靜

輸卵管切除對試管嬰兒結(jié)局及血清抗苗勒管激素的影響

應(yīng)映芬 盧曉聲 張慧娜 侯曉紅 姜振 楊榃楚 程靜

目的 探討輸卵管切除對試管嬰兒結(jié)局及血清抗苗勒管激素（AMH）的影響。方法 回顧性分析行體外受精-胚胎移植（IVF-ET）的患者共206例，其中單側(cè)輸卵管切除行IVF-ET治療60例（A組）,雙側(cè)輸卵管切除行IVF-ET治療44例（B組），輸卵管未切除行IVF-ET治療102例（C組）。分析3組患者的試管嬰兒結(jié)局及血清AMH水平。結(jié)果 3組患者基礎(chǔ)促黃體生成素（LH）、促卵泡生成素（FSH）及雌二醇（E2）水平、不孕年限差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。A組和B組的輸卵管切除時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。B組血清AMH水平明顯低于C組[（3.76±2.44）、（5.10±3.86）ng/ml]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。B組的啟動日竇卵泡數(shù)（AFC）較C組明顯減少[（8.55±2.97）、（11.41±4.07）個]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。A組和B組的夜針日E2水平明顯低于C組[（1 945.23±1 111.97）、（1 771.16±832.80）、（2 494.00±1 208.89）pg/ml]，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05或0.01）。A組和B組的獲卵數(shù)[（10.96±3.69）、（11.31±5.11）、（12.92±5.13）個]和可利用胚胎數(shù)[（4.43±2.72）、（5.02±3.26）、（5.96±3.27）個]均較C組減少，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。A組和B組的促性腺激素（Gn）啟動量[（197.91±54.78）、（205.58±58.93）、（181.63±53.30）U]、Gn天數(shù)[（11.85±2.00）、（12.50±1.33）、（10.93±2.01）d]和Gn總量[（2 492.90±980.13）、（2 566.01±1 011.36）、（2 216.79±1 063.51）U]均較C組增加，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。結(jié)論 輸卵管切除術(shù)明顯影響患者的卵巢儲備功能，使患者在IVF-ET過程中的卵巢反應(yīng)性降低。

輸卵管切除術(shù) 抗苗勒管激素 體外受精-胚胎移植 卵巢儲備功能 卵巢反應(yīng)性

輸卵管性不孕是女性不孕的常見病因[1]。研究已經(jīng)證實，對于輸卵管性不孕婦女行體外受精-胚胎移植（in vitro fertilization and embyro transfer，IVF-ET）前，切除積水的輸卵管可以明顯增加胚胎著床率[2-3]。另外，由于輸卵管阻塞和（或）功能異常導(dǎo)致輸卵管妊娠的發(fā)生率逐年增加，使臨床上因輸卵管妊娠行輸卵管切除術(shù)的女性不孕患者也明顯增加。然而切除輸卵管是否影響患者的卵巢儲備功能，以及患者在行IVF-ET的過程中卵巢反應(yīng)性如何，已成為輔助生殖技術(shù)亟待探明的問題；目前國內(nèi)外對此尚無統(tǒng)一認(rèn)識[4-8]。為此，筆者對本院生殖醫(yī)學(xué)中心近年來切除與未切除輸卵管不孕患者的鮮胚移植周期試管嬰兒結(jié)局及血清抗苗勒管激素（anti-mullerian hormone,AMH）水平進(jìn)行了比較分析，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 收集2013年6月至2016年6月在本院生殖中心行IVF-ET治療的206例患者的臨床資料。入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡＜38歲，BMI 18~25kg/m2；月經(jīng)周期規(guī)律，21~35d；采用黃體期長方案超促排卵；進(jìn)行常規(guī)受精；取卵后第3~6天行新鮮胚胎移植；無卵巢手術(shù)及放化療史；無全身系統(tǒng)性疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：泌乳素＞25μg/L和（或）睪酮＞0.6μg/L；BMI＜18kg/m2或＞25kg/m2；促卵泡生成素（FSH）＞12U/L和（或）竇卵泡數(shù)（AFC）＜6個；多囊卵巢綜合征或B超證實雙側(cè)卵巢呈多囊樣改變；子宮內(nèi)膜異位癥。因輸卵管積水或輸卵管妊娠行輸卵管切除的患者入組輸卵管切除組，單側(cè)輸卵管切除不孕患者為 A 組（60 例），年齡（30.17±3.82）歲，BMI（21.85±2.60）kg/m2；雙側(cè)輸卵管切除不孕患者為B組（44例），年齡（32.45±4.18）歲，BMI（22.15±2.26）kg/m2。另外，未行輸卵管手術(shù)的不孕患者為C組（102例），年齡（31.37±3.84）歲，BMI（21.63±2.57）kg/m2，3組年齡、BMI比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 黃體期長方案超促排卵實施 月經(jīng)中期予以促性腺激素釋放激素（商品名：達(dá)必佳，德國輝凌制藥有限公司生產(chǎn)，L11492B，3.75mg/支）0.75mg降調(diào)節(jié)，注射后14d檢測血清 FSH、促黃體生成素（LH）、雌二醇（E2），達(dá)到垂體脫敏狀態(tài)時注射重組人促卵泡激素（r-FSH）（商品名：果納芬,瑞士雪蘭諾藥廠生產(chǎn)，AU015089，75U/支），并根據(jù)卵泡生長情況及血清生殖激素[LH、孕酮（P）、E2]水平調(diào)整果納芬用量。當(dāng)監(jiān)測到2個優(yōu)勢卵泡的最大直徑≥18mm時停用促性腺激素（Gn），注射人絨毛膜促性腺激素（HCG，麗珠制藥廠生產(chǎn)，160204，5 000U/支）5 000~10 000U。上述過程中記錄Gn天數(shù)及Gn用量。注射HCG 34~36h后行經(jīng)陰道超聲引導(dǎo)下卵泡穿刺術(shù)，常規(guī)受精并培養(yǎng)，記錄獲卵數(shù)、成熟卵子數(shù)、受精數(shù)、卵裂數(shù)、可用胚胎數(shù)、D3優(yōu)胚率、囊胚形成率和臨床妊娠率等。于取卵日后的第3~6天行早胚或D4、D5、D6囊胚移植術(shù)，并給予常規(guī)黃體支持。胚胎移植后第14天血HCG陽性確定為妊娠，HCG陽性日后第14天經(jīng)陰道超聲檢查了解胚胎發(fā)育情況，確定是否臨床妊娠。臨床妊娠為陰道超聲下宮腔內(nèi)見到孕囊或胎心；持續(xù)妊娠為孕周≥12周的妊娠。

1.2.2 AMH、FSH、LH、P、E2檢測 在IVF-ET過程中垂體降調(diào)節(jié)前的月經(jīng)第3天清晨抽取患者外周血3ml，離心5min后吸取上層血清置入0.5ml EP管于-80℃冰箱保存?zhèn)溆?。AMH測定采用ELISA法，儀器為美國伯樂公司的Bio-Rad，型號iMark，試劑盒由美國Anshlabs公司提供，操作按試劑盒說明書要求進(jìn)行。FSH、LH、P、E2采用化學(xué)發(fā)光法測定。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件。計量資料以表示，兩組間比較采用t檢驗；多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較若方差齊時采用LSD-t檢驗，不齊時采用非參數(shù)檢驗。計數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者生殖激素及不孕年限情況比較 見表1。

由表1可見，3組患者的基礎(chǔ)LH、FSH及E2水平、不孕年限差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。A組與B組的輸卵管切除時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。B組血清AMH水平低于C組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 3組患者促排卵、實驗室胚胎及妊娠情況比較 見表2。

由表2可見，B組的啟動日AFC較C組明顯減少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。A組和B組的夜針日E2水平明顯低于C組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05或0.01）。A組和B組的獲卵數(shù)和可利用胚胎數(shù)均較C組減少，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。A組和B組的Gn啟動量、Gn天數(shù)和Gn總量均較C組明顯增加，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。3組間的胚胎種植率、臨床妊娠率和持續(xù)妊娠率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。

表1 3組患者生殖激素及不孕年限情況比較

表2 3組患者促排卵、實驗室胚胎及妊娠情況比較

3 討論

近年來，因輸卵管積水或異位妊娠等被切除輸卵管的不孕女性比例呈上升趨勢，IVF-ET已經(jīng)成為解決此類不孕婦女生育問題的主要方法[9]。輸卵管切除是否影響卵巢儲備功能及IVF-ET過程中的卵巢反應(yīng)性，目前國內(nèi)外對此問題仍未取得一致意見。來自Cochrane在輸卵管手術(shù)對IVF影響的最新研究報道提示輸卵管切除術(shù)并沒有影響試管嬰兒患者的臨床妊娠率和持續(xù)妊娠率[10]。Yoon等[11]在生殖權(quán)威臨床雜志的最新薈萃分析顯示輸卵管切除不影響試管嬰兒過程中的卵巢反應(yīng)；值得關(guān)注的是同樣在該雜志Fan等[8]的薈萃分析則提示輸卵管切除可能影響試管嬰兒過程中的卵巢反應(yīng)性。Naaman和Ni等[12-13]的前瞻性隨機(jī)對照研究顯示輸卵管切除對卵巢儲備功能無影響，沒有減少卵巢的血供，Song等[14-15]其他研究者的前瞻性研究也得到了類似結(jié)論。雖然相當(dāng)一部分研究結(jié)果提示輸卵管切除不影響卵巢的儲備功能，目前仍然有一部分研究得到相反的結(jié)論。Sahin和Ye等[16-17]的回顧性研究顯示輸卵管切除使血清AMH水平下降，降低卵巢反應(yīng)性，這同樣被Grynnerup等[7]的研究證實。

本研究結(jié)果提示輸卵管切除使Gn啟動量、Gn天數(shù)和Gn總量增加，獲卵數(shù)下降，降低試管嬰兒患者的卵巢反應(yīng)性；這與上述Sahin等[16]的研究結(jié)果一致。輸卵管是位于子宮兩側(cè)的女性重要生殖器官，輸卵管的動脈分布主要由子宮動脈的輸卵管支和峽支供應(yīng)輸卵管內(nèi)側(cè)，其余由卵巢動脈的傘支分布，兩者互相吻合發(fā)出小支分布于管壁，并彼此吻合成網(wǎng)，給予卵巢血供支持。輸卵管切除影響了來自子宮動脈對卵巢的血供，使卵巢的營養(yǎng)減少，來自垂體激素的刺激減少，甚至減少了Gn達(dá)到卵巢的劑量，進(jìn)而使得卵巢對Gn的敏感性降低，增加了Gn的用量和時間，使得獲卵數(shù)減少。因此，我們認(rèn)為輸卵管切除影響了卵巢在IVF-ET過程中的反應(yīng)性。

另外，本次研究的3組患者年齡相似，但是雙側(cè)輸卵管切除組的AMH水平和AFC明顯低于正常對照組，提示輸卵管切除的患者卵巢儲備功能下降。AMH是由竇前卵泡與小竇卵泡的顆粒細(xì)胞分泌，是調(diào)節(jié)卵泡募集、發(fā)育的轉(zhuǎn)化生長因子[18]。研究顯示，切除雙側(cè)卵巢術(shù)后3~5d血清中AMH降低至可測范圍以下，表明卵巢是AMH的唯一來源[19]。不同月經(jīng)周期AMH水平無明顯波動，是反應(yīng)卵泡質(zhì)量與數(shù)量的優(yōu)先指標(biāo)，是評價卵巢儲備功能的獨立因子[20]。輸卵管切除使得卵巢的血供減少，卵巢內(nèi)可以被募集和生長發(fā)育成優(yōu)勢卵泡的基礎(chǔ)卵泡數(shù)量減少，致使卵巢內(nèi)竇前和小竇卵泡分泌產(chǎn)生的AMH減少，最終進(jìn)入外周血循環(huán)的AMH水平下降[21]。因此結(jié)合本次的研究結(jié)果我們有理由相信，相似年齡的輸卵管切除患者的AMH水平和AFC個數(shù)較未行輸卵管切除的對照組顯著降低，輸卵管切除使得卵巢的儲備功能下降。

綜上所述，輸卵管切除影響了IVF-ET患者的卵巢反應(yīng)性以及卵巢的儲備功能，但是由于本次研究的病例數(shù)和時間的局限性，有必要進(jìn)一步行大樣本、多中心的前瞻隨機(jī)對照研究來確認(rèn)輸卵管切除對卵巢儲備功能和IVF-ET過程卵巢反應(yīng)性的影響。

[1]Briceag I,Costache A,Purcarea V L,et al.Current management of tubal infertility:from hysterosalpingography to ultrasonography andsurgery[J].J Med Life,2015,8(2):157-159.

[2]Zhang Y,Sun Y,Guo Y,et al.Salpingectomy and proximal tubal occlusion for hydrosalpinx prior to in vitro fertilization:a metaanalysis of randomized controlled trials[J].Obstet Gynecol Surv,2015,70(1):33-38.

[3]Pereira N,Pryor K P,Voskuilen-Gonzalez A,et al.Ovarian Response and in Vitro Fertilization Outcomes After Salpingectomy:Does SalpingectomyIndication Matter?[J].J Minim Invasive Gynecol,2017,24(3):446-454.

[4]Rustamov O,Krishnan M,Roberts S A,et al.Effect of salpingectomy,ovarian cystectomy and unilateral salpingo-oopherectomy on ovarian reserve[J].GynecolSurg,2016,13:173-178.

[5]Venturella R,Morelli M,Lico D,et al.Wide excision of soft tissues adjacent to the ovary and fallopian tube does not impair the ovarian reserve in women undergoing prophylactic bilateralsalpingectomy:results from a randomized,controlled trial[J].Fertil Steril,2015,104(5):1332-1339.

[6]Venturella R,Lico D,Borelli M,et al.3 to 5 years later:Long-term effects of prophylactic bilateralsalpingectomy on ovarian function[J].J Minim Invasive Gynecol,2017,21(1):145-150.

[7]Grynnerup A G,Lindhard A,Sorensen S.Anti-Mullerian hormone levels in salpingectomized compared with nonsalpingectomized women with tubalfactor infertility and women with unexplained infertility[J].Acta Obstet GynecolScand,2013,92(11):1297-1303.

[8]Fan M,Ma L.Effect of salpingectomy on ovarian response to hyperstimulation during in vitro fertilization:a meta-analysis[J].Fertil Steril,2016,106(2):322-329.

[9]Noventa M,Gizzo S,Saccardi C,et al.Salpingectomy before assisted reproductive technologies:a systematic literature review[J].J Ovarian Res,2016,9(1):74.

[10]Johnson N,van Voorst S,Sowter M C,et al.Surgical treatment for tubal disease in women due to undergo in vitro fertilisation[J].Cochrane Database Syst Rev,2010,20(1):CD002125.

[11]Yoon S H,Lee J Y,Kim S N,et al.Does salpingectomy have a deleterious impact on ovarian response in in vitro fertilizationcycles?[J].FertilSteril,2016,106(5):1083-1092.

[12]Naaman Y,Hazan Y,Gillor M,et al.Does the addition of salpingectomy of fimbriectomy to hysterectomy compromise ovarian reserve?A prospective study[J].Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol,2016,210:270-274.

[13]Ni L L,Sadiq S,Mao YD,et al.Influence of various tubal surgeries to serum antimullerian hormone level and outcome of the subsequent IVF-ET treatment[J].Gynecol Endocrinol,2013,29(4):345-349.

[14]Song T,Kim M K,Kim M L,et al.Impact of opportunistic salpingectomy on anti-Müllerian hormone in patients undergoing laparoscopic hysterectomy:a multicentre randomized controlled trial[J].Int J Obstet Gy,2016,124(2):314-320.

[15]Findley A D,Siedhoff M T,Hobbs K A,et al.Short-term effects of salpingectomy during laparoscopic hysterectomy on ovarian reserve:a pilot randomized controlled trial[J].Fertil Steril,2013,100(6):1704-1708.

[16]Sahin C,Taylan E,Akdemir A,et al.The impact of salpingectomy and single-dose systemic methotrexate treatments on ovarian reerve in ectopic pregnancy[J].Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol,2016,205:150-152.

[17]Ye X,Yang Y,Sun X.A retrospective analysis of the effect of salpingectomy on serum antiMu llerian hormone leveland ovarian reserve[J].Am J Obstet Gynecol,2015,212(53):1-10.

[18]Garrel G,Racine C,L Hote D,et al.Anti-Mullerian hormone:a new actor of sexual dimorphism in pituitary gonadotrope activity before puberty[J].SciRep,2016,6:23790.

[19]Cimino I,CasoniF,Liu X,et al.Novel role for anti-mullerian hormone in the regulation of GnRH neuron excitability and hormone secretion[J].Nat Commun,2016,12(7):10055.

[20]Du X,Ding T,Zhang H,et al.Age-Specific Normal Reference Range for Serum Anti-Mullerian Hormone in Healthy Chinese Han Women:A nationwide Population-Based Study[J].Reprod Sci,2016,23(8):1019-1027.

[21]邵明君,陳靜鴛,胡旻,等.腹腔鏡卵巢囊腫剔除術(shù)后卵巢儲備功能的變化[J].浙江醫(yī)學(xué),2016,38(13):1108-1110.

Influence of tubal excision on the outcomes of in vitro fertilization-embryo transfer and serum anti-mullerian hormone

YING Yingfen，LU Xiaosheng， ZHANG Huina,et al.Reproductive Medicine Center,the Second Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University,Wenzhou 325027,China

Objective To evaluate the effects of tubal excision on the outcomes of in vitro fertilization/intracytoplasmic sperm injection and embryo transfer(IVF-ET)of long protocol and serum anti-mullerian hormone(AMH)level. Methods The data of 206 IVF-ET cycles of long protocol with gonadotropin-releasing hormone agonist from June 2013 to June 2016 were retrospectively analyzed,including 60 cases with unilateral tubal excision(group A),44 cases with bilateral tubal excision(group B)and 102 cases with unexplained infertility(group C).The outcomes of IVF-ET and serum AMH level were compared among three groups. Results There was no significant difference in the average age,BMI,infertility duration,basal FSH,LH and E2 levels among groups(P＞0.05).There was no significant difference in the resection time of ovarian tubes between group A and group B(P＞0.05).The level of AMH in group B was lower than that in group C[(3.76±2.44)ng/ml vs.(5.10±3.86)ng/ml,P＜0.05].The antral follicle count(AFC)in group B was less than that in group C on the starting day of ovarian stimulation(8.55±2.97 vs.11.41±4.07,P＜0.01).The levels of estradiol in group A and group B were both lower than that in group C[(1 945.23±1 111.97)pg/ml and(1 771.16±832.80)pg/ml vs.(2 494.00±1 208.89)pg/ml,P＜0.05 or 0.01)].The number of retrieved oocytes(10.96±3.69 and 11.31±5.11 vs.12.92±5.13,P＜0.05)and available embryos(4.43±2.72 and 5.02±3.26 vs.5.96±3.27,P＜0.05)in group A and group B was less than that in group C.The starting dose[(197.91±54.78)U and (205.58±58.93)U vs.(181.63±53.30)U,P＜0.05]and total dosage[(2 492.90±980.13)U and (2 566.01±1 011.36)U vs.(2 216.79±1 063.51)U,P＜0.05]of gonadotropin in group A and group B were more than that in group C.Moreover,the duration of gonadotropin use was longer in group A and group B than that in group C[(11.85±2.00)d and(12.50±1.33)d vs.(10.93±2.01)d,(P＜0.05)]. Conclusion Unilateral or bilateral salpingectomy may decrease serum AMH levels,affect ovarian reserve function and ovarian responsibilityduring the procedure of IVF-ET.

Salpingectomy Anti-Miillerian Hormone(AMH) Fertilization in Vitro and Embyro Transfer(IVF-ET)Ovarian reserve function Ovarian response

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.22.2017-1441

溫州市科技局科技計劃項目（Y20150213）

325027 溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院生殖中心

程靜，E-mail：01chengjing@163.com

2017-06-18）

馬雯娜）