洪德飛

●述 評

腹腔鏡胰腺切除術發(fā)展機遇與挑戰(zhàn)

洪德飛

近10年來，隨著腹腔鏡胰腺外科技術的發(fā)展和經(jīng)驗的不斷積累，以及高清腹腔鏡普及應用、腹腔鏡操作器械的不斷改進，腹腔鏡胰腺外科手術得到了突破性發(fā)展。研究結(jié)果表明：與傳統(tǒng)開腹胰腺外科切除手術相比，腹腔鏡胰腺切除術仍具有明顯的微創(chuàng)優(yōu)勢。筆者在國際上較早開展了一系列腹腔鏡胰腺外科切除手術，包括胰十二指腸切除術、胰體尾切除術、胰腺中斷切除術、保留十二指腸胰頭切除術等。為更好地規(guī)范和普及我國腹腔鏡胰腺外科手術，結(jié)合國內(nèi)外文獻報告以及本中心積累的經(jīng)驗和技術，特撰寫此文。

腹腔鏡胰十二指腸切除術 腹腔鏡胰體尾切除術 腹腔鏡胰腺中段切除術 腹腔鏡保留十二指腸胰頭切除術腹腔鏡全胰切除術

雖然國際上早在1994年和1996年就報道了首例腹腔鏡胰十二指腸切除術（laparoscopic pancreaticoduodenectomy，LPD）和首例腹腔鏡胰體尾切除術（laparoscopic distal pancreatectomy，LDP）[1-2]，但由于腹腔鏡胰腺外科手術操作復雜，技術要求高，尤其LPD涉及到復雜的消化道重建，手術時間長，術后嚴重并發(fā)癥和死亡率與開腹胰十二指腸切除術（OPD）相比無顯著性差異，因此這兩種作為經(jīng)典的腹腔鏡胰腺外科手術并未和其他腹腔鏡手術一樣得到快速發(fā)展。近10年來，隨著腹腔鏡胰腺外科技術的發(fā)展和經(jīng)驗的不斷積累，以及高清腹腔鏡的普及應用和腹腔鏡操作器械的不斷改進，腹腔鏡胰腺外科手術得到了突破性發(fā)展?；仡櫺匝芯恳约八C萃分析表明：腹腔鏡胰腺切除術與開腹胰腺切除術相比，具有術中出血少，術后切口感染率低、疼痛輕、術后住院時間短等微創(chuàng)優(yōu)勢，在惡性腫瘤根治性方面，其近、遠期效果相當或更好。筆者在國際上較早開展了LPD、LDP、腹腔鏡胰腺中斷切除術（laparoscopic central pancreatectomy，LCP）、腹腔鏡保留十二指腸胰頭切除術（laparoscopic duodenum preserving pancreatic head resection,LDPPHR）、腹腔鏡全胰腺切除術（laparoscopic subtotal or total pancreatectomy，LTP）以及聯(lián)合血管切除重建的LPD[3-12]，積累了一定的經(jīng)驗。2017年筆者牽頭組建了中國研究型醫(yī)院學會胰腺疾病專委會微創(chuàng)胰腺學組，筆者任組長；并作為主要發(fā)起人，組織國內(nèi)60余位LPD專家討論和制定了《腹腔鏡胰十二指腸切除術專家共識與操作指南》。為更好地規(guī)范和普及我國腹腔鏡胰腺切除手術，特撰寫此文，以饗讀者。

1 LDP

LDP經(jīng)過20年的發(fā)展，不僅技術已非常成熟，而且臨床已得到非常好的普及。適應證包括：（1）不能行單純摘除的良性或交界性腫瘤（導管內(nèi)乳頭狀瘤、黏液性囊性瘤、實性假乳頭狀瘤、高分化神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤）、反復發(fā)作的慢性胰腺炎或合并胰管結(jié)石梗阻、假性囊腫等；（2）胰體尾癌經(jīng)影像學診斷未發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移，AJCC分期Ⅰ、Ⅱ期，無門靜脈（portal vein，PV）及腸系膜上靜脈（superior mesentery vein，SMV）侵犯者。手術方式包括：聯(lián)合脾臟切除和技術要求高的保留脾血管保脾的（Kimura法）和離斷脾血管保脾的LDP（Warshaw法）。多數(shù)胰腺外科專家主張對胰體尾惡性腫瘤要行聯(lián)合脾臟切除的LDP，而對胰腺良性或交界性腫瘤首選Kimura法，其次Warshaw法LDP[6]。

圖1 操作孔布局（A：腹腔鏡孔；B：主操作孔；C、D．副操作孔；E：導尿管固定點）

聯(lián)合脾臟切除LDP適應證包括：術前或術中診斷胰體尾惡性腫瘤；胰腺腫物與脾臟難以分離；保脾的LDP中轉(zhuǎn)。手術步驟：患者仰平臥位，操作孔布局（圖1，見插頁）。超聲刀離斷左側(cè)胃結(jié)腸韌帶、脾胃韌帶后，游離脾動脈起始部結(jié)扎離斷，胰頭側(cè)距腫瘤2～3cm處應用超聲刀打開胰腺下緣，從胰腺后方疏松組織處游離胰體尾建立胰后隧道，應用0號薇喬線穿過隧道提起胰腺和脾靜脈，應用切割閉合器離斷，然后自右向左游離胰腺和脾臟，整塊切除胰體尾和脾臟；若脾動脈起始部無法預先游離，可直接建立胰后隧道，連脾動、靜脈和胰腺一起應用切割閉合器離斷胰腺，然后整塊切除脾臟和胰體尾。

圖2 Kimura法LDP，自右向左手術路徑（患者女，46歲；術前影像學診斷：胰尾黏液性囊腺瘤。PV：門靜脈；SV：脾靜脈；T：腫瘤；SP：脾臟）

Kimura法LDP判斷依據(jù)是脾動、靜脈能完全游離，胰體尾能與脾臟安全分離（圖2，見插頁）。手術步驟：游離出脾動脈起始部，胰頭側(cè)距腫瘤2～3cm處應用超聲刀自右向左打開胰腺下緣，從胰腺后方游離出脾靜脈，使胰腺與脾動脈、脾靜脈分開，應用0號薇喬線穿過胰后隧道，提起胰腺，切割閉合器穿過胰腺與脾動、靜脈之間的隧道離斷胰腺。提起胰體尾，自右向左游離脾動、靜脈，切除胰體尾。Kimura法LDP技術要求非常高，因此應嚴格掌握適應證。當胰腺后方直徑＞5cm的腫瘤，脾靜脈被推擠變形；慢性胰腺炎導致胰腺組織與脾靜脈致密粘連；脾靜脈包埋于胰腺實質(zhì)內(nèi)全程游離脾動、靜脈可能導致術中大出血而被迫中轉(zhuǎn)其他術式；并且裸露的長段脾動、靜脈也會增加術后大出血的風險。

圖3 Warshaw法LDP，自右向左手術路徑（患者女，18歲。診斷為實性假乳頭狀瘤。SV：被擠壓的脾靜脈；T：腫瘤；P：胰腺）

Warshaw法LDP判斷依據(jù)是慢性胰腺炎或胰腺腫瘤與脾動、靜脈難以分離，但胰體尾能與脾臟安全分離（圖3，見插頁）。自右向左路徑：離斷左側(cè)胃結(jié)腸韌帶，保留脾胃韌帶，保護胃短血管。游離出脾動脈起始部并結(jié)扎離斷，胰頭側(cè)距腫瘤2～3cm處打開胰腺下緣包膜，連同脾靜脈一起游離胰腺，建立胰后隧道，應用0號薇喬線提起胰腺和脾靜脈，直線切割閉合器離斷，自右向左連同脾動、靜脈一起游離切除胰體尾。自左向右路徑：若脾動脈無法游離，可從脾門處自左向右游離胰體尾直至胰頭側(cè)距腫瘤2～3cm處，提起胰體尾，應用切割閉合器離斷胰腺和脾動、靜脈，切除胰體尾。切除胰體尾后應觀察脾臟顏色，若脾臟有缺血，應切除脾臟。

LDP術后并發(fā)癥發(fā)生率40%～48%，胰瘺率11%～40%[6，13-15]。LDP胰腺離斷主要應用切割閉合器，其他包括超聲刀、LigaSure、間斷或連續(xù)縫合殘端等。Diener等[15]報道歐洲多中心隨機對照研究177例應用切割閉合器處理胰腺殘端與175例手工縫合閉合胰腺殘端，結(jié)果術后胰瘺率分別為32%和28%（P＞0.05）。

LDP術式選擇策略和技術路徑主要根據(jù)胰腺腫瘤性質(zhì)、位置、大小、是否伴有慢性胰腺炎，以及與脾動、靜脈的關系。通過了解病史、腫瘤標志物、影像學檢查和超聲內(nèi)鏡活檢結(jié)合術中腹腔鏡探查可以預先決定手術方式和規(guī)劃手術路徑，從而提高手術的安全性和保脾率；如何做到安全性和保脾率的平衡？首先應該確保手術安全性，其次再考慮保脾的需要，不應為了苛求保留脾臟，導致術中過度出血而中轉(zhuǎn)開腹或給手術帶來巨大風險。

2 LPD

圖4 操作孔布局（A：腹腔鏡孔；B、D：主操作孔；C、E：副操作孔）

圖5 SMV優(yōu)先途徑鉤突切除[A:胰體尾部；B:腸系膜上靜脈（SMV）；C:腸系膜上動脈（SMA）；D:胰腺鉤突]

一般選擇五孔法（圖4，見插頁）。LPD適應證包括壺腹周圍惡性腫瘤和部分良性病變，由于涉及復雜的鉤突切除和胰消化道重建，因此需要40~60例的學習曲線期。筆者團隊自2013年11月至2017年9月完成LPD 200余例（包括幫助國內(nèi)17個省28家醫(yī)院開展的LPD），其中 7 例聯(lián)合門靜脈（portal vein，PV）/腸系膜上靜脈（superior mesentery vein，SMV）切除重建，適應證基本等同于開腹胰十二指腸切除術，并提出了：容易型鉤突切除病例選擇SMV途徑（圖5，見插頁），困難型胰腺鉤突切除病例選擇腸系膜上動脈（superior mesentery artery，SMA）優(yōu)先途徑（圖 6，見插頁），可明顯提高鉤突切除的安全性和手術效率[11]；經(jīng)過長期臨床研究和動物實驗研究，根據(jù)“瘺管愈合”學說創(chuàng)建了破解LPD胰消化道重建難題的一針法胰管縫合技術胰腸吻合術（single stitch pancreatic duct suture pancreaticojejunostomy,SSPDSPJ），簡稱一針法胰腸吻合術（圖7，見插頁）。不僅安全，而且簡便，不受胰管大小的限制，非常有利于初學者學習掌握，也有利于LPD的普及。

圖6 SMA優(yōu)先鉤突切除（A:胰體尾；B:SMA；C:脾靜脈；D:PV；E:SMV；F:胰頭腫瘤）

圖7 一針法胰管縫（a）合及縫合示意圖（b）（A:胰腺殘端；B：縫合胰管前壁；C:胰液引流管）

SSPDSPJ徹底改變了傳統(tǒng)胰管對空腸黏膜吻合術的理念，胰管支撐管作用由“支撐胰管”轉(zhuǎn)變?yōu)椤俺浞忠饕纫汉鸵龑б裙芘c空腸黏膜的愈合”，因此應改為“胰液引流管”。目前 SSPDSPJ應用于LPD多中心已超過350例，B級胰瘺約8.0%，沒有C級胰瘺，術后膽瘺3.6%，術后出血4.7%，術后再次手術3.0%，死亡率0.8%；并且重建方便，不受胰管大小限制，腹腔鏡胰腸重建時間從傳統(tǒng)法胰腺導管對空腸黏膜吻合術的60min以上縮短為 26min 左右[10-12]。

胰腺外科界對于開展LPD關注的焦點問題是：學習曲線期是否可能增加并發(fā)癥和死亡率？以及對胰頭癌根治是否能達到OPD一樣的標準？多數(shù)國內(nèi)外單中心超過100例LPD的胰腺外科中心的回顧性研究結(jié)果表明，LPD近、遠期效果與OPD相近甚至更優(yōu)，LPD仍然具有顯著的微創(chuàng)外科手術優(yōu)勢[7，16-19]，如Tran等[18]對美國10年（2000-2010年）LPD學習曲線期數(shù)據(jù)進行了分析，共完成LPD和OPD 15 574例，其中LPD為681例。與OPD組相比，并發(fā)癥發(fā)生率低（39.4%vs 46.0%），住院時間短（11.0d vs 12.0d），差異均具有統(tǒng)計學意義。Croome等[19]對比研究214例OPD和108例LPD治療胰頭導管腺癌的臨床資料，兩組在手術時間、腫瘤學特征、切緣情況、淋巴結(jié)清掃數(shù)目和圍術期并發(fā)癥發(fā)生率、病死率方面比較差異均無統(tǒng)計學意義。LPD組出血更少（866.7ml vs 492.4ml），輸血比例更低（33.0%vs 19.0%），住院時間更短（9.0d vs 6.0d）；LPD組術后輔助化療間隔的時間更短（59.0d vs 48.0d），且延期超過8周（41.0%vs 27.0%）和術后沒有接受輔助治療（12.0%vs 5.0%）的發(fā)生率更少。LPD組無進展生存期更有優(yōu)勢，但總生存率相似。

3 LCP

對于無法局部切除的胰腺頸部或體部腫瘤，既往常規(guī)選擇術式是胰十二指腸切除術或胰體尾切除術。胰十二指腸切除術手術復雜，創(chuàng)傷大，術后并發(fā)癥發(fā)生率高達20%～50%，一旦發(fā)生C級胰瘺，死亡率高達20%～40%。從保留胰腺功能而言，胰十二指腸切除術一般需切除30%～50%的胰腺實質(zhì)，術后糖尿病發(fā)病率為10%～15%，當伴有慢性胰腺炎則高達40%，外分泌功能不足發(fā)生率25%~50%；胰體尾切除術需要切除60%～90%富含胰島細胞的胰腺實質(zhì)，伴有慢性胰腺患者術后糖尿病的發(fā)病率為25%～90%[20-21]。由于胰腺中段切除術（central pancreatectomy，CP）可以保留更多胰腺實質(zhì)，能長期有效地保留胰腺內(nèi)、外分泌功能和脾臟功能，因此近幾年部分胰腺外科專家建議對無法局部切除的胰腺頸部或體部良性腫瘤或低度惡性腫瘤行CP[21-23]。筆者團隊在熟練掌握開腹胰腺中段切除和LDP的基礎上，自2011年10月至2016年12月完成LCP18例[23]。

LCP手術步驟：患者仰平臥位，四孔法建立操作孔（圖1，見插頁）。應用超聲刀切斷部分胃結(jié)腸韌帶，用導尿管將胃體懸吊在腹壁上，顯露胰腺頸部、體部。腹腔鏡超聲明確胰腺腫瘤位置和標志切緣后。從胰腺下緣切開后游離出腸系膜上靜脈和脾靜脈。在胰腺上緣，分離出脾動脈，使胰腺中段完全與脾動、靜脈分開。應用3-0可吸收線提起胰腺中段，距腫瘤1.0cm處切割閉合器離斷胰腺近端。繼續(xù)游離胰腺遠端，距腫塊約1cm處用超聲刀離斷胰腺，遠端行洪氏一針法胰管空腸吻合術或洪氏捆綁式胰胃吻合術[11-12,23]。

LCP術中對于腫瘤定性和保證切緣非常重要，若快速切片病理檢查確診神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤或?qū)Ч軆?nèi)乳頭狀黏液瘤，需行局部淋巴結(jié)活檢；若病理切片檢查為胰腺癌，應轉(zhuǎn)為LPD或LDP；若患者術前有糖尿病或遠端胰腺萎縮或小于5cm，建議行LDP。

LCP術后主要并發(fā)癥是胰瘺，由于有兩個胰腺斷面，發(fā)生率可高達40%～70%，主要是生化瘺，經(jīng)過引流治愈。也可并發(fā)胃潴留，胰胃吻合術后可并發(fā)上消化道出血等[20-23]。

4 LDPPHR

DPPHR在切除胰頭部病變的同時保存了消化道的完整性和功能，近、遠期效果明顯好于PD。適應證包括胰頭部腫塊性慢性胰腺炎、胰頭部結(jié)石、胰頭部良性、交界性甚至低度惡性（未侵犯十二指腸，又不需要淋巴結(jié)清掃）占位性病變。DPPHR手術方式包括以治療慢性胰腺炎為主的胰頭次全切除術如Beger、Frey、Bern等術式、以治療胰頭部囊實性病變?yōu)橹鞯囊阮^全切除和次全切除術[24-25]。由于開展LDPPHR技術要求高，手術醫(yī)師必須熟練掌握LPD和DPPHR技術，因此LDPPHR鮮有文獻報道。筆者團隊近2年完成了5例LDPPHR[10]。

對胰頭部囊實性病變實施LDPPHR，術前準確診斷非常重要。術前結(jié)合病史、體檢、血清腫瘤學指標、胰腺增強CT、MR和超聲內(nèi)鏡基本可以確定胰頭部囊實性病變性質(zhì)。對有手術切除指征的漿液性囊腺瘤、無癌變跡象的黏液性囊腺瘤或?qū)嵭约偃轭^狀瘤、神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤和分支型導管內(nèi)乳頭狀黏液瘤（IPMN）可直接行LDPPHR；黏液性或?qū)嵭约偃轭^狀瘤疑癌變、神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤術中病理學檢查為G3或癌變、IPMN主胰管型、分支型IPMN病理學提示癌變或腫瘤向外侵犯，可行LPD。對術前有惡變跡象的，如黃疸、突發(fā)糖尿病、囊內(nèi)乳頭超過5 mm、主胰管≥10 mm、CEA或CA19-9升高，應首選LPD[24-25]。

手術步驟：患者取仰平臥位，五孔法建立操作孔（圖4，見插頁）。超聲刀打開右側(cè)胃結(jié)腸韌帶。提起胃竇部，沿胰腺上緣解剖顯露肝總動脈、肝固有動脈和胃十二指腸動脈，懸吊胃十二指腸動脈，結(jié)扎離斷其向胰頭部發(fā)出的分支血管，注意保護胃十二指腸動脈主干以及胰十二指腸上動脈（圖8，見插頁）。沿胰腺下緣分離SMV，建立胰后隧道。距腫瘤10 cm超聲刀離斷胰腺。游離懸吊SMV,并向左牽引，顯露SMA，仔細解剖，自下而上切除鉤突，顯露結(jié)扎主胰管后切除（圖9，見插頁）。顯露膽總管胰內(nèi)段時，可保留膽總管側(cè)方胰腺組織，保障其血供注意保護胰十二指腸下動脈。距十二指腸內(nèi)緣10mm應用超聲刀離斷胰腺，胰頭次全切除者可應用切割閉合器離斷近十二指腸側(cè)胰腺鉤突（圖8，見插頁）。遠端胰腺進行胰腸吻合或胰胃吻合術[10-11]。

圖8 腹腔鏡保留十二指腸胰頭次全切除術（P：切割閉合器離斷后殘余鉤突；GDA：胃十二指腸動脈）

圖9 腹腔鏡保留十二指腸胰頭切除術（箭頭示結(jié)扎的近端主胰管）

與PD比較，DPPHR術后嚴重并發(fā)癥發(fā)生率低，遠期生活質(zhì)量高。DPPHR術后主要并發(fā)癥包括創(chuàng)面出血、胰瘺、膽瘺、十二指腸瘺、胃潴留等。Beger等[24]回顧性分析1998-2012年DPPHR 382例病例，總并發(fā)癥發(fā)生率34.5%，嚴重并發(fā)癥發(fā)生率8.3%，胰瘺率16.5%，術后平均住院時間 21.9（9～30）d，病死率 0.52%。遠期內(nèi)、外分泌功能無影響。再次手術率1.8%。筆者實施LDPPHR5例，術后并發(fā)生化瘺3例，經(jīng)引流沖洗治愈，無其他并發(fā)癥發(fā)生[10]。

5 LTP

傳統(tǒng)意義上的全胰切除術包括十二指腸切除術，其適應證主要包括：多發(fā)胰腺癌、彌漫性IPMN、多灶性的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤、轉(zhuǎn)移性腫瘤、家族性胰腺癌癌前病變，慢性胰腺炎內(nèi)、外科（內(nèi)引流）治療手段無效[26-28]。近幾年，為提高患者的生存質(zhì)量，在確保腫瘤根治的基礎上，對胰腺良性、交界性或低度惡性的胰腺病變越來越強調(diào)保留十二指腸和脾臟的全胰切除術。LTP文獻罕見報道，筆者近2年完成了LTP 6例，其中4例為保留十二指腸的LTP。術后病理：2例為IPMN伴癌變，2例為IPMN，2例為多發(fā)神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。

圖10 腹腔鏡十二指腸全胰切除術（P：提起的胰腺頸部）

圖11 腹腔鏡十二指腸全胰切除術（P：胰腺；RRHA：起源于SMA的異位右肝動脈）

LTP操作步驟：參照LPD和LDP。有時為便于操作，胰腺頸部可應用切割閉合器離斷，分別切除胰十二指腸和胰體尾（圖10、11，見插頁）。保留十二指腸的LTP：自鉤突下緣、胰腺上緣、胰頸后方與十二指腸系膜有明顯界限處開始游離切除，注意保護十二指腸系膜及前、后動脈弓。切除膽總管腹側(cè)的胰腺組織，后方可保留0.5～1.0cm厚的胰腺組織，以避免損傷十二指腸、壺腹及乳頭血供。胰管近端雙重血管夾夾閉后切除標本[9]。

LTP術中應預防膽管損傷、十二指腸缺血壞死。術后因胰腺組織殘余可引起生化瘺，長期處理好胰腺內(nèi)、外分泌功能的替代治療。長效胰島素、持續(xù)胰島素皮下注射、自體胰島移植有助于控制血糖；低脂飲食、大劑量胰酶補充有助于預防因胰酶的缺失并發(fā)腹瀉、脂肪泄繼而營養(yǎng)缺乏。TP術后2.4~29.3年肝脂肪變性發(fā)生率37.2%（16/43），與剩余胰腺功能、女性、術后早期營養(yǎng)、高劑量胰酶補充等有關[26-27]。

總之，LDP已是常規(guī)術式，LPD雖然操作復雜，技術難度要求高，但由于臨床病例數(shù)多，堅信更多的胰腺外科中心逐步將其發(fā)展為常規(guī)術式。隨著LPD和LDP的普及，以及對保留臟器的胰腺微創(chuàng)外科手術理念的重視，LCP、LDPPHR、保留十二指腸的LTP也將逐步得到臨床推廣，從而提高患者遠期生活質(zhì)量。

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洪德飛，浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院主任醫(yī)師、教授、博士研究生導師，浙江省普通外科學重點支撐學科帶頭人，上海吳孟超腫瘤醫(yī)學中心胰腺首席專家，美國外科學院院士（FACS）。中國研究型醫(yī)院學會數(shù)字臨床外科專業(yè)委員會副主任委員和普通外科專業(yè)常務委員、胰腺疾病專委會委員、胰腺微創(chuàng)學組組長、中國醫(yī)學促進會胰腺疾病分會副主任委員。出版專著2部，參編專著2部。以第一作者或通信作者發(fā)表論文100余篇，承擔國家級、省部級科研項目8項。

國際上首創(chuàng)了PALPP技術治療代替ALPPS余肝體積不足的巨大或多發(fā)肝癌，研究成果發(fā)表在被譽為外科圣經(jīng)的《Ann Surg》以及國內(nèi)著名期刊，國際上首創(chuàng)了洪氏一針法胰管空腸吻合術，破解了LPD胰消化道重建難題，目前已應用350余例，胰瘺率5%；創(chuàng)建了洪氏四步法腹腔鏡巨脾切除聯(lián)合賁門周圍血管離斷術。已完成腹腔鏡肝切除術250余例，完成腹腔鏡胰十二指腸切除術（LPD）200余例、達芬奇機器人胰十二指腸切除術（RPD）43例和腹腔鏡胰體尾切除術150余例，腹腔鏡巨脾切除賁門周圍血管離斷術600余例，開展病例數(shù)和臨床療效居國際先進水平。

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.22.2017-2369

310016 杭州，浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院普外科

洪德飛，E-mail：hongdefi@163.com

2017-10-09）

馬雯娜）