洪德飛

●述 評

腹腔鏡胰腺切除術(shù)發(fā)展機(jī)遇與挑戰(zhàn)

洪德飛

近10年來，隨著腹腔鏡胰腺外科技術(shù)的發(fā)展和經(jīng)驗(yàn)的不斷積累，以及高清腹腔鏡普及應(yīng)用、腹腔鏡操作器械的不斷改進(jìn)，腹腔鏡胰腺外科手術(shù)得到了突破性發(fā)展。研究結(jié)果表明：與傳統(tǒng)開腹胰腺外科切除手術(shù)相比，腹腔鏡胰腺切除術(shù)仍具有明顯的微創(chuàng)優(yōu)勢。筆者在國際上較早開展了一系列腹腔鏡胰腺外科切除手術(shù)，包括胰十二指腸切除術(shù)、胰體尾切除術(shù)、胰腺中斷切除術(shù)、保留十二指腸胰頭切除術(shù)等。為更好地規(guī)范和普及我國腹腔鏡胰腺外科手術(shù)，結(jié)合國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)告以及本中心積累的經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)，特撰寫此文。

腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù) 腹腔鏡胰體尾切除術(shù) 腹腔鏡胰腺中段切除術(shù) 腹腔鏡保留十二指腸胰頭切除術(shù)腹腔鏡全胰切除術(shù)

雖然國際上早在1994年和1996年就報(bào)道了首例腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)（laparoscopic pancreaticoduodenectomy，LPD）和首例腹腔鏡胰體尾切除術(shù)（laparoscopic distal pancreatectomy，LDP）[1-2]，但由于腹腔鏡胰腺外科手術(shù)操作復(fù)雜，技術(shù)要求高，尤其LPD涉及到復(fù)雜的消化道重建，手術(shù)時間長，術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥和死亡率與開腹胰十二指腸切除術(shù)（OPD）相比無顯著性差異，因此這兩種作為經(jīng)典的腹腔鏡胰腺外科手術(shù)并未和其他腹腔鏡手術(shù)一樣得到快速發(fā)展。近10年來，隨著腹腔鏡胰腺外科技術(shù)的發(fā)展和經(jīng)驗(yàn)的不斷積累，以及高清腹腔鏡的普及應(yīng)用和腹腔鏡操作器械的不斷改進(jìn)，腹腔鏡胰腺外科手術(shù)得到了突破性發(fā)展?；仡櫺匝芯恳约八C萃分析表明：腹腔鏡胰腺切除術(shù)與開腹胰腺切除術(shù)相比，具有術(shù)中出血少，術(shù)后切口感染率低、疼痛輕、術(shù)后住院時間短等微創(chuàng)優(yōu)勢，在惡性腫瘤根治性方面，其近、遠(yuǎn)期效果相當(dāng)或更好。筆者在國際上較早開展了LPD、LDP、腹腔鏡胰腺中斷切除術(shù)（laparoscopic central pancreatectomy，LCP）、腹腔鏡保留十二指腸胰頭切除術(shù)（laparoscopic duodenum preserving pancreatic head resection,LDPPHR）、腹腔鏡全胰腺切除術(shù)（laparoscopic subtotal or total pancreatectomy，LTP）以及聯(lián)合血管切除重建的LPD[3-12]，積累了一定的經(jīng)驗(yàn)。2017年筆者牽頭組建了中國研究型醫(yī)院學(xué)會胰腺疾病專委會微創(chuàng)胰腺學(xué)組，筆者任組長；并作為主要發(fā)起人，組織國內(nèi)60余位LPD專家討論和制定了《腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)專家共識與操作指南》。為更好地規(guī)范和普及我國腹腔鏡胰腺切除手術(shù)，特撰寫此文，以饗讀者。

1 LDP

LDP經(jīng)過20年的發(fā)展，不僅技術(shù)已非常成熟，而且臨床已得到非常好的普及。適應(yīng)證包括：（1）不能行單純摘除的良性或交界性腫瘤（導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤、黏液性囊性瘤、實(shí)性假乳頭狀瘤、高分化神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤）、反復(fù)發(fā)作的慢性胰腺炎或合并胰管結(jié)石梗阻、假性囊腫等；（2）胰體尾癌經(jīng)影像學(xué)診斷未發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，AJCC分期Ⅰ、Ⅱ期，無門靜脈（portal vein，PV）及腸系膜上靜脈（superior mesentery vein，SMV）侵犯者。手術(shù)方式包括：聯(lián)合脾臟切除和技術(shù)要求高的保留脾血管保脾的（Kimura法）和離斷脾血管保脾的LDP（Warshaw法）。多數(shù)胰腺外科專家主張對胰體尾惡性腫瘤要行聯(lián)合脾臟切除的LDP，而對胰腺良性或交界性腫瘤首選Kimura法，其次Warshaw法LDP[6]。

圖1 操作孔布局（A：腹腔鏡孔；B：主操作孔；C、D．副操作孔；E：導(dǎo)尿管固定點(diǎn)）

聯(lián)合脾臟切除LDP適應(yīng)證包括：術(shù)前或術(shù)中診斷胰體尾惡性腫瘤；胰腺腫物與脾臟難以分離；保脾的LDP中轉(zhuǎn)。手術(shù)步驟：患者仰平臥位，操作孔布局（圖1，見插頁）。超聲刀離斷左側(cè)胃結(jié)腸韌帶、脾胃韌帶后，游離脾動脈起始部結(jié)扎離斷，胰頭側(cè)距腫瘤2～3cm處應(yīng)用超聲刀打開胰腺下緣，從胰腺后方疏松組織處游離胰體尾建立胰后隧道，應(yīng)用0號薇喬線穿過隧道提起胰腺和脾靜脈，應(yīng)用切割閉合器離斷，然后自右向左游離胰腺和脾臟，整塊切除胰體尾和脾臟；若脾動脈起始部無法預(yù)先游離，可直接建立胰后隧道，連脾動、靜脈和胰腺一起應(yīng)用切割閉合器離斷胰腺，然后整塊切除脾臟和胰體尾。

圖2 Kimura法LDP，自右向左手術(shù)路徑（患者女，46歲；術(shù)前影像學(xué)診斷：胰尾黏液性囊腺瘤。PV：門靜脈；SV：脾靜脈；T：腫瘤；SP：脾臟）

Kimura法LDP判斷依據(jù)是脾動、靜脈能完全游離，胰體尾能與脾臟安全分離（圖2，見插頁）。手術(shù)步驟：游離出脾動脈起始部，胰頭側(cè)距腫瘤2～3cm處應(yīng)用超聲刀自右向左打開胰腺下緣，從胰腺后方游離出脾靜脈，使胰腺與脾動脈、脾靜脈分開，應(yīng)用0號薇喬線穿過胰后隧道，提起胰腺，切割閉合器穿過胰腺與脾動、靜脈之間的隧道離斷胰腺。提起胰體尾，自右向左游離脾動、靜脈，切除胰體尾。Kimura法LDP技術(shù)要求非常高，因此應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。當(dāng)胰腺后方直徑＞5cm的腫瘤，脾靜脈被推擠變形；慢性胰腺炎導(dǎo)致胰腺組織與脾靜脈致密粘連；脾靜脈包埋于胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi)全程游離脾動、靜脈可能導(dǎo)致術(shù)中大出血而被迫中轉(zhuǎn)其他術(shù)式；并且裸露的長段脾動、靜脈也會增加術(shù)后大出血的風(fēng)險(xiǎn)。

圖3 Warshaw法LDP，自右向左手術(shù)路徑（患者女，18歲。診斷為實(shí)性假乳頭狀瘤。SV：被擠壓的脾靜脈；T：腫瘤；P：胰腺）

Warshaw法LDP判斷依據(jù)是慢性胰腺炎或胰腺腫瘤與脾動、靜脈難以分離，但胰體尾能與脾臟安全分離（圖3，見插頁）。自右向左路徑：離斷左側(cè)胃結(jié)腸韌帶，保留脾胃韌帶，保護(hù)胃短血管。游離出脾動脈起始部并結(jié)扎離斷，胰頭側(cè)距腫瘤2～3cm處打開胰腺下緣包膜，連同脾靜脈一起游離胰腺，建立胰后隧道，應(yīng)用0號薇喬線提起胰腺和脾靜脈，直線切割閉合器離斷，自右向左連同脾動、靜脈一起游離切除胰體尾。自左向右路徑：若脾動脈無法游離，可從脾門處自左向右游離胰體尾直至胰頭側(cè)距腫瘤2～3cm處，提起胰體尾，應(yīng)用切割閉合器離斷胰腺和脾動、靜脈，切除胰體尾。切除胰體尾后應(yīng)觀察脾臟顏色，若脾臟有缺血，應(yīng)切除脾臟。

LDP術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率40%～48%，胰瘺率11%～40%[6，13-15]。LDP胰腺離斷主要應(yīng)用切割閉合器，其他包括超聲刀、LigaSure、間斷或連續(xù)縫合殘端等。Diener等[15]報(bào)道歐洲多中心隨機(jī)對照研究177例應(yīng)用切割閉合器處理胰腺殘端與175例手工縫合閉合胰腺殘端，結(jié)果術(shù)后胰瘺率分別為32%和28%（P＞0.05）。

LDP術(shù)式選擇策略和技術(shù)路徑主要根據(jù)胰腺腫瘤性質(zhì)、位置、大小、是否伴有慢性胰腺炎，以及與脾動、靜脈的關(guān)系。通過了解病史、腫瘤標(biāo)志物、影像學(xué)檢查和超聲內(nèi)鏡活檢結(jié)合術(shù)中腹腔鏡探查可以預(yù)先決定手術(shù)方式和規(guī)劃手術(shù)路徑，從而提高手術(shù)的安全性和保脾率；如何做到安全性和保脾率的平衡？首先應(yīng)該確保手術(shù)安全性，其次再考慮保脾的需要，不應(yīng)為了苛求保留脾臟，導(dǎo)致術(shù)中過度出血而中轉(zhuǎn)開腹或給手術(shù)帶來巨大風(fēng)險(xiǎn)。

2 LPD

圖4 操作孔布局（A：腹腔鏡孔；B、D：主操作孔；C、E：副操作孔）

圖5 SMV優(yōu)先途徑鉤突切除[A:胰體尾部；B:腸系膜上靜脈（SMV）；C:腸系膜上動脈（SMA）；D:胰腺鉤突]

一般選擇五孔法（圖4，見插頁）。LPD適應(yīng)證包括壺腹周圍惡性腫瘤和部分良性病變，由于涉及復(fù)雜的鉤突切除和胰消化道重建，因此需要40~60例的學(xué)習(xí)曲線期。筆者團(tuán)隊(duì)自2013年11月至2017年9月完成LPD 200余例（包括幫助國內(nèi)17個省28家醫(yī)院開展的LPD），其中 7 例聯(lián)合門靜脈（portal vein，PV）/腸系膜上靜脈（superior mesentery vein，SMV）切除重建，適應(yīng)證基本等同于開腹胰十二指腸切除術(shù)，并提出了：容易型鉤突切除病例選擇SMV途徑（圖5，見插頁），困難型胰腺鉤突切除病例選擇腸系膜上動脈（superior mesentery artery，SMA）優(yōu)先途徑（圖 6，見插頁），可明顯提高鉤突切除的安全性和手術(shù)效率[11]；經(jīng)過長期臨床研究和動物實(shí)驗(yàn)研究，根據(jù)“瘺管愈合”學(xué)說創(chuàng)建了破解LPD胰消化道重建難題的一針法胰管縫合技術(shù)胰腸吻合術(shù)（single stitch pancreatic duct suture pancreaticojejunostomy,SSPDSPJ），簡稱一針法胰腸吻合術(shù)（圖7，見插頁）。不僅安全，而且簡便，不受胰管大小的限制，非常有利于初學(xué)者學(xué)習(xí)掌握，也有利于LPD的普及。

圖6 SMA優(yōu)先鉤突切除（A:胰體尾；B:SMA；C:脾靜脈；D:PV；E:SMV；F:胰頭腫瘤）

圖7 一針法胰管縫（a）合及縫合示意圖（b）（A:胰腺殘端；B：縫合胰管前壁；C:胰液引流管）

SSPDSPJ徹底改變了傳統(tǒng)胰管對空腸黏膜吻合術(shù)的理念，胰管支撐管作用由“支撐胰管”轉(zhuǎn)變?yōu)椤俺浞忠饕纫汉鸵龑?dǎo)胰管與空腸黏膜的愈合”，因此應(yīng)改為“胰液引流管”。目前 SSPDSPJ應(yīng)用于LPD多中心已超過350例，B級胰瘺約8.0%，沒有C級胰瘺，術(shù)后膽瘺3.6%，術(shù)后出血4.7%，術(shù)后再次手術(shù)3.0%，死亡率0.8%；并且重建方便，不受胰管大小限制，腹腔鏡胰腸重建時間從傳統(tǒng)法胰腺導(dǎo)管對空腸黏膜吻合術(shù)的60min以上縮短為 26min 左右[10-12]。

胰腺外科界對于開展LPD關(guān)注的焦點(diǎn)問題是：學(xué)習(xí)曲線期是否可能增加并發(fā)癥和死亡率？以及對胰頭癌根治是否能達(dá)到OPD一樣的標(biāo)準(zhǔn)？多數(shù)國內(nèi)外單中心超過100例LPD的胰腺外科中心的回顧性研究結(jié)果表明，LPD近、遠(yuǎn)期效果與OPD相近甚至更優(yōu)，LPD仍然具有顯著的微創(chuàng)外科手術(shù)優(yōu)勢[7，16-19]，如Tran等[18]對美國10年（2000-2010年）LPD學(xué)習(xí)曲線期數(shù)據(jù)進(jìn)行了分析，共完成LPD和OPD 15 574例，其中LPD為681例。與OPD組相比，并發(fā)癥發(fā)生率低（39.4%vs 46.0%），住院時間短（11.0d vs 12.0d），差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Croome等[19]對比研究214例OPD和108例LPD治療胰頭導(dǎo)管腺癌的臨床資料，兩組在手術(shù)時間、腫瘤學(xué)特征、切緣情況、淋巴結(jié)清掃數(shù)目和圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率、病死率方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。LPD組出血更少（866.7ml vs 492.4ml），輸血比例更低（33.0%vs 19.0%），住院時間更短（9.0d vs 6.0d）；LPD組術(shù)后輔助化療間隔的時間更短（59.0d vs 48.0d），且延期超過8周（41.0%vs 27.0%）和術(shù)后沒有接受輔助治療（12.0%vs 5.0%）的發(fā)生率更少。LPD組無進(jìn)展生存期更有優(yōu)勢，但總生存率相似。

3 LCP

對于無法局部切除的胰腺頸部或體部腫瘤，既往常規(guī)選擇術(shù)式是胰十二指腸切除術(shù)或胰體尾切除術(shù)。胰十二指腸切除術(shù)手術(shù)復(fù)雜，創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)20%～50%，一旦發(fā)生C級胰瘺，死亡率高達(dá)20%～40%。從保留胰腺功能而言，胰十二指腸切除術(shù)一般需切除30%～50%的胰腺實(shí)質(zhì)，術(shù)后糖尿病發(fā)病率為10%～15%，當(dāng)伴有慢性胰腺炎則高達(dá)40%，外分泌功能不足發(fā)生率25%~50%；胰體尾切除術(shù)需要切除60%～90%富含胰島細(xì)胞的胰腺實(shí)質(zhì)，伴有慢性胰腺患者術(shù)后糖尿病的發(fā)病率為25%～90%[20-21]。由于胰腺中段切除術(shù)（central pancreatectomy，CP）可以保留更多胰腺實(shí)質(zhì)，能長期有效地保留胰腺內(nèi)、外分泌功能和脾臟功能，因此近幾年部分胰腺外科專家建議對無法局部切除的胰腺頸部或體部良性腫瘤或低度惡性腫瘤行CP[21-23]。筆者團(tuán)隊(duì)在熟練掌握開腹胰腺中段切除和LDP的基礎(chǔ)上，自2011年10月至2016年12月完成LCP18例[23]。

LCP手術(shù)步驟：患者仰平臥位，四孔法建立操作孔（圖1，見插頁）。應(yīng)用超聲刀切斷部分胃結(jié)腸韌帶，用導(dǎo)尿管將胃體懸吊在腹壁上，顯露胰腺頸部、體部。腹腔鏡超聲明確胰腺腫瘤位置和標(biāo)志切緣后。從胰腺下緣切開后游離出腸系膜上靜脈和脾靜脈。在胰腺上緣，分離出脾動脈，使胰腺中段完全與脾動、靜脈分開。應(yīng)用3-0可吸收線提起胰腺中段，距腫瘤1.0cm處切割閉合器離斷胰腺近端。繼續(xù)游離胰腺遠(yuǎn)端，距腫塊約1cm處用超聲刀離斷胰腺，遠(yuǎn)端行洪氏一針法胰管空腸吻合術(shù)或洪氏捆綁式胰胃吻合術(shù)[11-12,23]。

LCP術(shù)中對于腫瘤定性和保證切緣非常重要，若快速切片病理檢查確診神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤或?qū)Ч軆?nèi)乳頭狀黏液瘤，需行局部淋巴結(jié)活檢；若病理切片檢查為胰腺癌，應(yīng)轉(zhuǎn)為LPD或LDP；若患者術(shù)前有糖尿病或遠(yuǎn)端胰腺萎縮或小于5cm，建議行LDP。

LCP術(shù)后主要并發(fā)癥是胰瘺，由于有兩個胰腺斷面，發(fā)生率可高達(dá)40%～70%，主要是生化瘺，經(jīng)過引流治愈。也可并發(fā)胃潴留，胰胃吻合術(shù)后可并發(fā)上消化道出血等[20-23]。

4 LDPPHR

DPPHR在切除胰頭部病變的同時保存了消化道的完整性和功能，近、遠(yuǎn)期效果明顯好于PD。適應(yīng)證包括胰頭部腫塊性慢性胰腺炎、胰頭部結(jié)石、胰頭部良性、交界性甚至低度惡性（未侵犯十二指腸，又不需要淋巴結(jié)清掃）占位性病變。DPPHR手術(shù)方式包括以治療慢性胰腺炎為主的胰頭次全切除術(shù)如Beger、Frey、Bern等術(shù)式、以治療胰頭部囊實(shí)性病變?yōu)橹鞯囊阮^全切除和次全切除術(shù)[24-25]。由于開展LDPPHR技術(shù)要求高，手術(shù)醫(yī)師必須熟練掌握LPD和DPPHR技術(shù)，因此LDPPHR鮮有文獻(xiàn)報(bào)道。筆者團(tuán)隊(duì)近2年完成了5例LDPPHR[10]。

對胰頭部囊實(shí)性病變實(shí)施LDPPHR，術(shù)前準(zhǔn)確診斷非常重要。術(shù)前結(jié)合病史、體檢、血清腫瘤學(xué)指標(biāo)、胰腺增強(qiáng)CT、MR和超聲內(nèi)鏡基本可以確定胰頭部囊實(shí)性病變性質(zhì)。對有手術(shù)切除指征的漿液性囊腺瘤、無癌變跡象的黏液性囊腺瘤或?qū)嵭约偃轭^狀瘤、神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤和分支型導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液瘤（IPMN）可直接行LDPPHR；黏液性或?qū)嵭约偃轭^狀瘤疑癌變、神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤術(shù)中病理學(xué)檢查為G3或癌變、IPMN主胰管型、分支型IPMN病理學(xué)提示癌變或腫瘤向外侵犯，可行LPD。對術(shù)前有惡變跡象的，如黃疸、突發(fā)糖尿病、囊內(nèi)乳頭超過5 mm、主胰管≥10 mm、CEA或CA19-9升高，應(yīng)首選LPD[24-25]。

手術(shù)步驟：患者取仰平臥位，五孔法建立操作孔（圖4，見插頁）。超聲刀打開右側(cè)胃結(jié)腸韌帶。提起胃竇部，沿胰腺上緣解剖顯露肝總動脈、肝固有動脈和胃十二指腸動脈，懸吊胃十二指腸動脈，結(jié)扎離斷其向胰頭部發(fā)出的分支血管，注意保護(hù)胃十二指腸動脈主干以及胰十二指腸上動脈（圖8，見插頁）。沿胰腺下緣分離SMV，建立胰后隧道。距腫瘤10 cm超聲刀離斷胰腺。游離懸吊SMV,并向左牽引，顯露SMA，仔細(xì)解剖，自下而上切除鉤突，顯露結(jié)扎主胰管后切除（圖9，見插頁）。顯露膽總管胰內(nèi)段時，可保留膽總管側(cè)方胰腺組織，保障其血供注意保護(hù)胰十二指腸下動脈。距十二指腸內(nèi)緣10mm應(yīng)用超聲刀離斷胰腺，胰頭次全切除者可應(yīng)用切割閉合器離斷近十二指腸側(cè)胰腺鉤突（圖8，見插頁）。遠(yuǎn)端胰腺進(jìn)行胰腸吻合或胰胃吻合術(shù)[10-11]。

圖8 腹腔鏡保留十二指腸胰頭次全切除術(shù)（P：切割閉合器離斷后殘余鉤突；GDA：胃十二指腸動脈）

圖9 腹腔鏡保留十二指腸胰頭切除術(shù)（箭頭示結(jié)扎的近端主胰管）

與PD比較，DPPHR術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率低，遠(yuǎn)期生活質(zhì)量高。DPPHR術(shù)后主要并發(fā)癥包括創(chuàng)面出血、胰瘺、膽瘺、十二指腸瘺、胃潴留等。Beger等[24]回顧性分析1998-2012年DPPHR 382例病例，總并發(fā)癥發(fā)生率34.5%，嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率8.3%，胰瘺率16.5%，術(shù)后平均住院時間 21.9（9～30）d，病死率 0.52%。遠(yuǎn)期內(nèi)、外分泌功能無影響。再次手術(shù)率1.8%。筆者實(shí)施LDPPHR5例，術(shù)后并發(fā)生化瘺3例，經(jīng)引流沖洗治愈，無其他并發(fā)癥發(fā)生[10]。

5 LTP

傳統(tǒng)意義上的全胰切除術(shù)包括十二指腸切除術(shù)，其適應(yīng)證主要包括：多發(fā)胰腺癌、彌漫性IPMN、多灶性的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤、轉(zhuǎn)移性腫瘤、家族性胰腺癌癌前病變，慢性胰腺炎內(nèi)、外科（內(nèi)引流）治療手段無效[26-28]。近幾年，為提高患者的生存質(zhì)量，在確保腫瘤根治的基礎(chǔ)上，對胰腺良性、交界性或低度惡性的胰腺病變越來越強(qiáng)調(diào)保留十二指腸和脾臟的全胰切除術(shù)。LTP文獻(xiàn)罕見報(bào)道，筆者近2年完成了LTP 6例，其中4例為保留十二指腸的LTP。術(shù)后病理：2例為IPMN伴癌變，2例為IPMN，2例為多發(fā)神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。

圖10 腹腔鏡十二指腸全胰切除術(shù)（P：提起的胰腺頸部）

圖11 腹腔鏡十二指腸全胰切除術(shù)（P：胰腺；RRHA：起源于SMA的異位右肝動脈）

LTP操作步驟：參照LPD和LDP。有時為便于操作，胰腺頸部可應(yīng)用切割閉合器離斷，分別切除胰十二指腸和胰體尾（圖10、11，見插頁）。保留十二指腸的LTP：自鉤突下緣、胰腺上緣、胰頸后方與十二指腸系膜有明顯界限處開始游離切除，注意保護(hù)十二指腸系膜及前、后動脈弓。切除膽總管腹側(cè)的胰腺組織，后方可保留0.5～1.0cm厚的胰腺組織，以避免損傷十二指腸、壺腹及乳頭血供。胰管近端雙重血管夾夾閉后切除標(biāo)本[9]。

LTP術(shù)中應(yīng)預(yù)防膽管損傷、十二指腸缺血壞死。術(shù)后因胰腺組織殘余可引起生化瘺，長期處理好胰腺內(nèi)、外分泌功能的替代治療。長效胰島素、持續(xù)胰島素皮下注射、自體胰島移植有助于控制血糖；低脂飲食、大劑量胰酶補(bǔ)充有助于預(yù)防因胰酶的缺失并發(fā)腹瀉、脂肪泄繼而營養(yǎng)缺乏。TP術(shù)后2.4~29.3年肝脂肪變性發(fā)生率37.2%（16/43），與剩余胰腺功能、女性、術(shù)后早期營養(yǎng)、高劑量胰酶補(bǔ)充等有關(guān)[26-27]。

總之，LDP已是常規(guī)術(shù)式，LPD雖然操作復(fù)雜，技術(shù)難度要求高，但由于臨床病例數(shù)多，堅(jiān)信更多的胰腺外科中心逐步將其發(fā)展為常規(guī)術(shù)式。隨著LPD和LDP的普及，以及對保留臟器的胰腺微創(chuàng)外科手術(shù)理念的重視，LCP、LDPPHR、保留十二指腸的LTP也將逐步得到臨床推廣，從而提高患者遠(yuǎn)期生活質(zhì)量。

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洪德飛，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院主任醫(yī)師、教授、博士研究生導(dǎo)師，浙江省普通外科學(xué)重點(diǎn)支撐學(xué)科帶頭人，上海吳孟超腫瘤醫(yī)學(xué)中心胰腺首席專家，美國外科學(xué)院院士（FACS）。中國研究型醫(yī)院學(xué)會數(shù)字臨床外科專業(yè)委員會副主任委員和普通外科專業(yè)常務(wù)委員、胰腺疾病專委會委員、胰腺微創(chuàng)學(xué)組組長、中國醫(yī)學(xué)促進(jìn)會胰腺疾病分會副主任委員。出版專著2部，參編專著2部。以第一作者或通信作者發(fā)表論文100余篇，承擔(dān)國家級、省部級科研項(xiàng)目8項(xiàng)。

國際上首創(chuàng)了PALPP技術(shù)治療代替ALPPS余肝體積不足的巨大或多發(fā)肝癌，研究成果發(fā)表在被譽(yù)為外科圣經(jīng)的《Ann Surg》以及國內(nèi)著名期刊，國際上首創(chuàng)了洪氏一針法胰管空腸吻合術(shù)，破解了LPD胰消化道重建難題，目前已應(yīng)用350余例，胰瘺率5%；創(chuàng)建了洪氏四步法腹腔鏡巨脾切除聯(lián)合賁門周圍血管離斷術(shù)。已完成腹腔鏡肝切除術(shù)250余例，完成腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)（LPD）200余例、達(dá)芬奇機(jī)器人胰十二指腸切除術(shù)（RPD）43例和腹腔鏡胰體尾切除術(shù)150余例，腹腔鏡巨脾切除賁門周圍血管離斷術(shù)600余例，開展病例數(shù)和臨床療效居國際先進(jìn)水平。

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.22.2017-2369

310016 杭州，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院普外科

洪德飛，E-mail：hongdefi@163.com

2017-10-09）

馬雯娜）