陳超++周靈運+張佳琪++魏昊+尹俊縣++劉佳+汪南玥

[摘要] 體質(zhì)學(xué)的臨床應(yīng)用研究逐漸成為中醫(yī)學(xué)領(lǐng)域公認(rèn)的熱點之一。但是，目前的體質(zhì)相關(guān)研究有廣度而深度不足，問題主要存在于如何理解體質(zhì)與證的概念、規(guī)范辨識方法及臨床應(yīng)用3個方面。是以，抓住體質(zhì)的內(nèi)涵，使體質(zhì)辨識方法多元化，朝宏觀與微觀相結(jié)合的方向發(fā)展，使之達到主觀與客觀相結(jié)合、宏觀與微觀相結(jié)合是目前中醫(yī)體質(zhì)學(xué)研究的主要方向。

[關(guān)鍵詞] 體質(zhì)；體質(zhì)與證；辨識方法；述評

[中圖分類號] R241 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）11（c）-0151-04

Commentary of research on constitution categories in TCM

CHEN Chao1 ZHOU Lingyun2 ZHANG Jiaqi2 WEI Hao1 YIN Junxian1 LIU Jia2 WANG Nanyue2

1.New Era Health Industry （Group） Co.， Ltd. ， Beijing 102206， China； 2.Beijing Key Laboratory of TCM Basic Research on Prevention and Treatment of Major Diseases， Experimental Research Center， China Academy of Chinese Medical Science， Beijing 100700， China

[Abstract] The study of traditional Chinese medicine （TCM） Constitution is one of the hot spots， however， the depth of this areais was not satisfied. There were three main problems——how to understand the concept of physical and syndromes， how to standardize identification methods and how to apply in clinical. Therefore， it is the main direction of the study of TCM Constitution to grasp the connotation of constitution， which can make physical identification method diversification， develop towards a direction of combined macro and micro， in order to achieve the combination of subjective and objective， macro and micro.

[Key words] Constitution； Constitution with syndrome； Identification method； Commentary

自1995年中醫(yī)體質(zhì)學(xué)成立以來，中醫(yī)體質(zhì)學(xué)的研究始終處于蓬勃發(fā)展的態(tài)勢。2001～2010年，中醫(yī)體質(zhì)文獻量年增長61.65%，收文期刊年均增長61.65%。2009年，王琦教授提出個體化診療，其后制定的《中醫(yī)體質(zhì)分類判定標(biāo)準(zhǔn)》[1]和《中醫(yī)9種基本體質(zhì)分類量表》[2]是目前較為公認(rèn)的體質(zhì)診斷標(biāo)準(zhǔn)，體質(zhì)學(xué)的臨床應(yīng)用研究逐漸成為中醫(yī)學(xué)領(lǐng)域公認(rèn)的熱點之一。但是，目前的體質(zhì)相關(guān)研究有廣度而深度不足，付出大量研究工作卻未能得到更好的臨床轉(zhuǎn)化，筆者認(rèn)為問題主要存在于如何理解體質(zhì)與證的概念、怎樣規(guī)范辨識方法及臨床怎么應(yīng)用3個方面。

1 體質(zhì)與證的概念區(qū)分及關(guān)系探討

體質(zhì)與證候都是對人體生命狀態(tài)的中醫(yī)描述，證候是指疾病發(fā)生和演變過程中，某一特定階段個體所處特定內(nèi)外環(huán)境本質(zhì)的外在反映，是診斷學(xué)概念。而體質(zhì)是個體生理特性的本質(zhì)反應(yīng)，存在于人體生命過程中的各個階段和不同狀態(tài)。從時間的縱軸上看，體質(zhì)與先天遺傳和后天獲得有關(guān)，是連續(xù)不變的；而證由致病因素引發(fā)，是時相性的。

體質(zhì)與證本質(zhì)上不同卻又密不可分。體質(zhì)是證形成的基礎(chǔ)，決定個體對某些疾病的易感性或易罹性。張璐等[3]認(rèn)為不同體質(zhì)高血壓病罹患概率不同，通過體質(zhì)針對性調(diào)整可找到高血壓防治的切入點。而證超出體質(zhì)的范圍又會反過來影響體質(zhì)，疾病過程中“證”對于體質(zhì)辨識的干擾不可避免，如痰濕體質(zhì)與“痰濕證”，濕熱體質(zhì)與“濕熱證”等概念常備混淆。在疾病狀態(tài)下，單以受試者自填體質(zhì)量表獲取的體質(zhì)信息的準(zhǔn)確性有待驗證，應(yīng)綜合醫(yī)者的診斷信息或者生物化學(xué)指標(biāo)，以摒除病理因素的影響，排除“證”的干擾，減少主觀因素對體質(zhì)判定結(jié)果的影響。

綜上所述，從中醫(yī)理論上理解“體質(zhì)”與“證”的概念并非難事，但如何在臨床應(yīng)用中避免兩者的混淆應(yīng)是今后工作的著眼點。一方面，應(yīng)利用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的先進手段加深理論研究，明確其本質(zhì)差異；另一方面，在臨床以及科研中以量表法判別體質(zhì)時，應(yīng)嚴(yán)格限制適用人群為健康人群以及亞健康人群，針對患者的體質(zhì)研究應(yīng)當(dāng)引用其他辨識方法。

2 體質(zhì)的分類標(biāo)準(zhǔn)與辨識方法

2.1 脈診識別體質(zhì)

中醫(yī)認(rèn)為體質(zhì)是機體由于陰陽、氣血、臟腑、經(jīng)絡(luò)等的盛衰偏頗而形成的素質(zhì)特征。血行周身而產(chǎn)生脈象，通過診脈能夠綜合診查人體陰陽盛衰、氣血運行、五臟六腑功能、津液輸布等信息，故而體質(zhì)信息也能通過脈診信息體現(xiàn)[4]。正如古人所云“人之稟質(zhì)，各有不同，而脈應(yīng)之”。唐德志等[5]應(yīng)用卡方檢驗證明不同體質(zhì)人群脈象分布存在明顯差異；陳清光等[6]通過對比分析健康大學(xué)生和氣虛體質(zhì)大學(xué)生脈圖，證明兩組脈圖指標(biāo)在h4、h3/h1、h4/h1、t4、t5、As、Ad值均有明顯差異（P < 0.05）。Li等[7]人采用深度學(xué)習(xí)的CNN方法，對1000多例9種不同體質(zhì)人群寸關(guān)尺三部脈診信息進行分類識別，獲得了較好的效果，評價識別概論達94.10%。可見，通過客觀采集的脈診信息對中醫(yī)體質(zhì)進行辨識具有較好的可行性，在獲得大樣本數(shù)據(jù)支撐下將獲得良好的結(jié)果，是中醫(yī)體質(zhì)辨識客觀化的可能指標(biāo)。

2.2 舌診識別體質(zhì)

舌象具有靈敏度高、客觀性強、易于操作、所含信息量全面的特點，舌象的變化能客觀準(zhǔn)確地反映身體的本質(zhì)狀態(tài)，是體質(zhì)辨識便捷高效的判定方法[8]。張軍峰等[9]通過對4187例在校大學(xué)生舌象與中醫(yī)體質(zhì)關(guān)系調(diào)查分析顯示，舌形的裂紋和芒刺、苔質(zhì)薄厚燥與中醫(yī)體質(zhì)分布類型顯著相關(guān)（P < 0.05）。陳清光[6]在氣虛質(zhì)客觀研究中發(fā)現(xiàn)，氣虛組舌質(zhì)、舌苔主要顯著性指標(biāo)L、a、b與健康組存在顯著差異（P < 0.05）。綜上，舌診與體質(zhì)調(diào)查問卷相結(jié)合的是體質(zhì)辨識的一個重要研究方向，舌診和脈診作為重要的診斷手段彌補了問卷調(diào)查的不足。

2.3 紅外熱成像技術(shù)

紅外熱成像技術(shù)現(xiàn)代科技對中醫(yī)望診的延伸，與中醫(yī)學(xué)“司外揣內(nèi)”的診斷原理吻合，通過捕捉人體體表紅外熱輻射的變化直觀反映機體內(nèi)在臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣血津液的變化，能夠客觀的反應(yīng)機體的體質(zhì)信息，近年來在中醫(yī)體質(zhì)學(xué)研究中得到廣泛應(yīng)用。厚磊等[10-11]將中醫(yī)體質(zhì)簡單分為平和質(zhì)與偏頗體質(zhì)兩種類型進行研究，結(jié)果顯示，偏頗質(zhì)人群存在一定的督脈涼偏離和腎涼偏離傾向，進一步研究發(fā)現(xiàn)，兼夾體質(zhì)上焦及上焦所屬臟腑熱像趨熱，下焦及下焦所屬臟腑熱像趨涼，兼夾體質(zhì)與“上熱下寒”相關(guān)。任亞娟[12]分析116例女性氣郁質(zhì)紅外熱成像特點得出相似結(jié)果。紅外熱成像技術(shù)能夠客觀反映人體體質(zhì)，紅外熱成像技術(shù)可以作為中醫(yī)體質(zhì)研究領(lǐng)域的一個切入點，是中醫(yī)體質(zhì)客觀化研究的可行技術(shù)手段。

2.4 微觀層面

隨著研究的不斷深入，體質(zhì)測評在微觀領(lǐng)域的研究也取得了一定的進展，鄭璐玉[13]通過液相芯片法檢測痰濕體質(zhì)人群外周血清炎癥因子的表達，發(fā)現(xiàn)痰濕體質(zhì)特異性基因可能和與代謝綜合征密切相關(guān)的基因ANAPC5，TA0K1、S0CS3和GAPDH相關(guān)，佐證了痰濕體質(zhì)人群存在慢性低度炎癥，是代謝綜合征的高發(fā)人群。Wang等[14]使用基因芯片對陽虛體質(zhì)和平和質(zhì)人群的外周血白細(xì)胞基因表達譜進行對比研究，發(fā)現(xiàn)陽虛體質(zhì)者與產(chǎn)熱相關(guān)的基因表達下調(diào)，從分子學(xué)角度驗證了陽虛體質(zhì)不耐寒的表現(xiàn)?？梢钥闯鑫⒂^領(lǐng)域體質(zhì)學(xué)的研究，從科技前沿的角度論證了體質(zhì)辨識的實用性和科學(xué)價值，增加了體質(zhì)辨識的精準(zhǔn)性和準(zhǔn)確性，是體質(zhì)學(xué)與前沿科技交叉滲透的必然趨勢。

除上述比較常見的體質(zhì)辨識方法外，還有一些方法尚在研究階段，如Yang等[15]將紅外熱成像技術(shù)、人臉識別技術(shù)相與中醫(yī)傳統(tǒng)的面部望診相結(jié)合，作為體質(zhì)辨識的客觀方法提入研究日程，陳舒怡[16]綜合“望聞問切”四診信息研發(fā)中醫(yī)體質(zhì)辨識儀器，白麗娜[17]通過大樣本數(shù)據(jù)訓(xùn)練BP神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，以期通過輸入數(shù)據(jù)直接獲取體質(zhì)信息。上述研究雖尚不十分完善，但在很大程度上為中醫(yī)體質(zhì)診斷客觀化、規(guī)范化提供了借鑒和新思路。

總之，隨著現(xiàn)代科技的發(fā)展，中醫(yī)學(xué)與計算機科學(xué)、統(tǒng)計學(xué)、現(xiàn)代生物等多學(xué)科交叉融合，中醫(yī)體質(zhì)辨識已經(jīng)從傳統(tǒng)的醫(yī)生個人判斷，漸漸轉(zhuǎn)變?yōu)榱勘?、脈診儀、舌診儀以及基因芯片與紅外等客觀的辨識方法。目前而言，如何正確的將幾類客觀辨識方法進行數(shù)據(jù)融合以提高體質(zhì)辨識準(zhǔn)確率是急需解決的問題。

3 臨床應(yīng)用展望

3.1 辨體論治，提高療效

《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問》曰：“必先度其形之肥瘦，以調(diào)其氣之虛實。實則瀉之，虛則補之。”由于不同體質(zhì)人群臟腑強弱氣血盛衰各有不同，故在選方用藥上亦應(yīng)根據(jù)各自特點進行針對性的調(diào)整。厲玉婷等[18]對比是否辨體施治對治療效果的影響，證明重視體質(zhì)影響可提高療效。王帥等[19]回顧體質(zhì)學(xué)理論在肺癌病因病機診斷和治療預(yù)后等方面的研究成果，認(rèn)為體質(zhì)學(xué)說更多方面、更深層次的應(yīng)用于肺癌臨床是肺癌中醫(yī)診療的發(fā)展方向。王曉艷[20]提出不同人種體質(zhì)不同，對方藥、手法等中醫(yī)治法的耐受性和適應(yīng)性不同，故在治法亦當(dāng)做出相應(yīng)調(diào)整以更好發(fā)揮針?biāo)幍男Я?。筆者以為，中醫(yī)藥走向國際化是中醫(yī)藥發(fā)展傳承的必經(jīng)之路，但目前對不同人種患者的治法調(diào)整仍以醫(yī)生個人經(jīng)驗為主，若能通過體質(zhì)研究將這種調(diào)整規(guī)范化以符合目前精準(zhǔn)醫(yī)療的大趨勢，將有助于提高中醫(yī)的國際認(rèn)可程度。

3.2 調(diào)節(jié)體質(zhì)，未病先防

不同體質(zhì)類型與疾病的相關(guān)性研究揭示了疾病發(fā)生發(fā)展的本質(zhì)規(guī)律；體質(zhì)是機體相對穩(wěn)定的特性，但可以干預(yù)調(diào)整，具有可調(diào)性。是以，以調(diào)整體質(zhì)為切入點改善患者病理狀態(tài)具有可行性，以體質(zhì)調(diào)整為基礎(chǔ)的未病先防亦是未來醫(yī)學(xué)追求的目標(biāo)之一。宋佳等[21]認(rèn)為血瘀體質(zhì)與慢性盆腔炎具有正相關(guān)性，既一方面血瘀體質(zhì)會加重慢性盆腔炎的病情，另一方面慢性盆腔炎的反復(fù)發(fā)作會加重血瘀體質(zhì)的程度，故而在治療中應(yīng)通過調(diào)節(jié)體質(zhì)預(yù)防病情反復(fù)發(fā)作。王國棟[22]通過臨床實驗證實辨體論治為主的中醫(yī)健康管理模式與辨病論治為主的西醫(yī)診療模式在改善非酒精性脂肪性肝病患者的肝功能、血脂和體質(zhì)學(xué)狀況等方面均有顯著療效，其中辨體論治的改善效果更為顯著，更具推廣價值。王琦[23]提出“體質(zhì)三級預(yù)防概念體系”，認(rèn)為應(yīng)針對不同體質(zhì)人群制定相應(yīng)的預(yù)防保健措施，將“治未病”從針對個人的診治推及群體，為全民健康理念的實現(xiàn)提供了思路和途徑。

4 討論

隨著科技的進步和醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，以疾病為中心的群體醫(yī)學(xué)正逐步向以人為中心的個體醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)變。中醫(yī)體質(zhì)辨識能夠反映人體相對穩(wěn)定的健康狀態(tài)，可以預(yù)測疾病的發(fā)病和轉(zhuǎn)歸，為臨床的三級預(yù)防和個體化診療提供依據(jù)，可以更廣范圍內(nèi)的應(yīng)用于公共衛(wèi)生事業(yè)。

為了更好使中醫(yī)體質(zhì)辨識服務(wù)大眾，筆者認(rèn)為，中醫(yī)體質(zhì)研究應(yīng)該做好以下幾方面工作：①在研究對象上，應(yīng)劃分研究領(lǐng)域，不同領(lǐng)域設(shè)定相應(yīng)的公認(rèn)的研究標(biāo)準(zhǔn)；②在研究目標(biāo)上，體質(zhì)辨識仍集中在不同辨識方法與體質(zhì)的相關(guān)性的研究上，應(yīng)將研究結(jié)果作為體質(zhì)辨識客觀依據(jù)應(yīng)用于臨床和科研；③在研究方向上，應(yīng)向宏觀與微觀相結(jié)合的方向發(fā)展，使之達到主觀與客觀相結(jié)合、宏觀與微觀相結(jié)合；④在研究方法上，應(yīng)使體質(zhì)辨識方法多元化，將問卷調(diào)查、四診信息、生物化學(xué)指標(biāo)、代謝組學(xué)指標(biāo)等體質(zhì)信息綜合權(quán)衡，使體質(zhì)辨識更為精準(zhǔn)和科學(xué)。

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（收稿日期：2017-07-28 本文編輯：李岳澤）