江澤斌

[摘要]目的 探討鼻內(nèi)鏡下蝶腭動(dòng)脈電凝術(shù)在頑固性鼻出血患者中的應(yīng)用效果。方法 選取2012年6月～2015年5月我院耳鼻喉科收治的102例頑固性鼻出血患者，按治療方法的不同分為A組（56例）和B組（46例）。A組采用出血點(diǎn)電凝加紗布填塞，B組采用鼻內(nèi)鏡下蝶腭動(dòng)脈電凝術(shù)治療，比較兩組患者的止血時(shí)間、止血成功率、復(fù)發(fā)率、術(shù)后通氣功能及嗅覺(jué)功能以及發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果 B組患者的止血時(shí)間短于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。B組的止血成功率高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。B組的復(fù)發(fā)率低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。A組的并發(fā)癥發(fā)生率為5.3%，B組的并發(fā)癥發(fā)生率為2.2%，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），B組術(shù)后的鼻腔嗅覺(jué)功能評(píng)分、鼻通氣總阻力低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 鼻內(nèi)鏡下蝶腭動(dòng)脈電凝術(shù)治療頑固性鼻出血的效果肯定，止血徹底，成功率高，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]鼻內(nèi)鏡；蝶腭動(dòng)脈；電凝；頑固性鼻出血

[中圖分類號(hào)] R765.23 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2017）11（b）-0096-04

[Abstract]Objective To explore the application effect of diathermy of the sphenopalatine artery under nasal endoscope in the treatment of intractable epistaxis.Methods From June 2012 and May 2015，102 patients with intractable epistaxis treated in our department were selected.According to different therapeutic methods，they were divided into group A （56 cases） and group B （46 cases）.Patients in group A were treated by diathermy combined with gauze packing，Patients in group B were treated by diathermy of the sphenopalatine artery under nasal endoscope.The hemostasis time，success rate of hemostasis，recurrence rate，postoperative ventilation function，olfactory function，and the incidence rate of complications were compared between the two groups.Results The hemostasis time in group B was shorter than that in group A，with significant difference （P<0.05）.The success rate of hemostasis in group B was higher than that in group A，with significant difference （P<0.05）.The recurrence rate in group B was lower than that in group A，with significant difference （P<0.05）.There was no significant differencein the incidence of complications between the two groups （P>0.05）.The postoperative nasal olfactory function score，the total resistance of nasal ventilation in group B was lower than that in group A，with significant difference （P<0.05）.Conclusion Diathermy of the sphenopalatine artery under nasal endoscope in the treatment of intractable epistaxis is definite，which can completely stanch bleeding，with high success rate，it is worthy of clinical application and promotion.

[Key words]Nasal endoscope；Sphenopalatine artery；Diathermy；Intractable epistaxis

鼻出血是耳鼻喉科較為常見(jiàn)的疾病之一，其中頑固性鼻出血?jiǎng)t是較為棘手的問(wèn)題。由于出血點(diǎn)難以在短時(shí)間內(nèi)準(zhǔn)確找出，造成止血不及時(shí)，療效不滿意[1]。關(guān)于頑固性鼻出血，以往多認(rèn)為出血來(lái)源于鼻中隔后段或鼻腔后部的Woodruff靜脈叢，治療方法多為后鼻孔填塞，嚴(yán)重者則給予頸外動(dòng)脈或篩前動(dòng)脈結(jié)扎，患者痛苦較大，且療效并不確切[2]。隨著近年來(lái)對(duì)頑固性鼻出血研究的不斷深入，關(guān)于其出血血管的認(rèn)識(shí)有了改變，目前認(rèn)為蝶腭動(dòng)脈主干或其分支血管出血是導(dǎo)致頑固性鼻出血的重要原因[3]。本研究選取我院采用鼻內(nèi)鏡下蝶腭動(dòng)脈電凝術(shù)治療的患者作為研究對(duì)象，現(xiàn)將治療效果報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料endprint

選取2012年6月～2015年5月我院耳鼻喉科收治的102例頑固性鼻出血患者，所有患者均為單側(cè)鼻出血，近期均有鼻出血病史，且經(jīng)多次常規(guī)鼻腔填塞治療難以控制癥狀。所有患者入院后均給予鼻部CT等影像學(xué)檢查及血液化驗(yàn)檢查，除外鼻部外傷、腫瘤性疾病，除外血液系統(tǒng)疾病。將56例采用出血點(diǎn)電凝+后鼻腔填塞患者納入A組，其中男35例，女21例；年齡24～64歲，平均（44.6±11.7）歲；左側(cè)32例，右側(cè)出血25例；合并高血壓14例，合并糖尿病7例，合并腦血管疾病病史4例。將46例采用鼻內(nèi)鏡下蝶腭動(dòng)脈電凝術(shù)治療患者納入B組，其中男29例，女17例；年齡26～67歲，平均（45.1±12.4）歲；左側(cè)26例，右側(cè)出血20例；合并高血壓10例，合并糖尿病4例，合并腦血管疾病病史3例。兩組患者的性別、年齡及基礎(chǔ)疾病等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者對(duì)研究?jī)?nèi)容知情同意。

1.2方法

所有患者均在全身麻醉下實(shí)施手術(shù)，患者取仰臥位。全身麻醉成功后，將鼻腔填塞物緩慢撤出，并將鼻腔內(nèi)分泌物及血跡徹底清理干凈。之后將含有1%丁卡因的腎上腺素棉片對(duì)鼻腔黏膜進(jìn)行局部麻醉、收縮，1%利多卡因與腎上腺素混合注射液于中鼻甲的尾端前方行局部浸潤(rùn)麻醉，麻醉滿意后，A組患者在鼻內(nèi)鏡（STORZ鼻內(nèi)鏡系統(tǒng)）直視下仔細(xì)檢查鼻腔黏膜找到出血點(diǎn)，用雙極電凝或單極電凝止血，止血后止血?jiǎng)?chuàng)面紗布填塞壓迫，72 h后取出填塞紗布。B組患者在鼻內(nèi)鏡（STORZ鼻內(nèi)鏡系統(tǒng)）直視下使用帶角度的手術(shù)刀于中鼻道后端、距離中鼻甲尾端10 mm、距離前鼻棘50 mm處的鼻腔外側(cè)壁做一弧形切口，切口上端盡可能靠近中鼻甲的附著處，切口需將黏骨膜至腭骨表面切透，避免切口太靠前，以避免切開(kāi)上頜竇內(nèi)壁的后囟切開(kāi)進(jìn)入竇腔（切開(kāi)之前可通過(guò)吸引器輕輕碰觸，若由前向后之地逐漸變硬，則已達(dá)到腭骨前緣，可于此處切開(kāi)）。之后使用帶有吸引器的Freer剝離子行黏骨膜下分離，并將黏骨膜瓣向后上方掀起，分離至中鼻甲附著處的黏骨膜即可找到篩嵴，此時(shí)使用粗面金剛石鉆或刮匙將篩嵴去除，再向后剝離中鼻甲尾端附近的黏骨膜，進(jìn)而找到蝶腭孔及由此通過(guò)的神經(jīng)血管束。此時(shí)再次使用剝離子結(jié)合探針將蝶腭動(dòng)脈的各個(gè)分支進(jìn)行充分游離，并用雙極電凝器將每支分支于距離根部約5 mm的遠(yuǎn)心端夾持住，沿著血管走形方向?qū)⒀苤鸲坞娔镣耆]鎖后剪斷，剪斷時(shí)保留蝶腭孔處斷端有0.4～0.5 cm長(zhǎng)度，以防止回縮。仔細(xì)檢查無(wú)分支遺漏后，可將黏骨膜瓣復(fù)原，局部止血綾敷貼止血，小塊膨脹明膠海綿行中鼻道壓迫止血，不再填塞整個(gè)鼻腔。手術(shù)次日將膨脹海綿與止血綾取出。術(shù)后采用復(fù)方薄荷油鼻腔局部滴注以保護(hù)創(chuàng)面，同時(shí)給予廣譜抗生素靜脈滴注3～5 d預(yù)防感染。觀察無(wú)繼續(xù)出血后即可出院。

1.3術(shù)后隨訪

所有患者術(shù)后均獲得密切隨訪，隨訪時(shí)間至少12個(gè)月，平均（14.3±2.1）個(gè)月。

1.4觀察指標(biāo)

比較兩組患者的止血時(shí)間、止血成功率、術(shù)后鼻嗅覺(jué)功能及鼻氣道總阻力、術(shù)后規(guī)律隨訪12個(gè)月，觀察并發(fā)癥發(fā)生情況及鼻出血復(fù)發(fā)情況。

1.5指標(biāo)檢測(cè)

術(shù)后12周評(píng)價(jià)患者嗅覺(jué)功能及鼻氣道總阻力，嗅覺(jué)功能檢測(cè)采用ODOURNET型嗅覺(jué)儀（德國(guó)），鼻氣道總阻力測(cè)定采用Mastr PE210型前鼻壓測(cè)壓器（美國(guó)）。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 11.5軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組止血時(shí)間的比較

A組的止血時(shí)間為（16.4±4.6）h，長(zhǎng)于B組的止血時(shí)間為（1.2±0.4）h。B組患者的止血時(shí)間短于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=12.792，P=0.000）。

2.2兩組患者止血成功率、出血復(fù)發(fā)及并發(fā)癥發(fā)生率的比較

A組的止血成功率為91.0%，B組的止血成功率為100.0%，B組的止血成功率高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。B組的復(fù)發(fā)率低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。A組術(shù)后發(fā)生鼻腔粘連3例，B組術(shù)后發(fā)生鼻腔粘連3例，兩組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表1）。

2.3兩組患者術(shù)后鼻功能的比較

B組的術(shù)后鼻嗅覺(jué)功能評(píng)分、鼻通氣總阻力低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

3討論

鼻出血是耳鼻喉科較為常見(jiàn)的疾病，由于多為急診就診，初診時(shí)多難以明確出血點(diǎn)，而頑固性鼻出血由于出血點(diǎn)相對(duì)較深，定位更為困難[4]。鼻出血的治療關(guān)鍵即為出血點(diǎn)準(zhǔn)確定位，方可準(zhǔn)確進(jìn)行止血治療。臨床對(duì)于鼻出血的治療，多采取凡士林紗布條填塞的方法暫時(shí)止血。該方法對(duì)于普通鼻出血可能奏效，但在抽除紗條時(shí)仍可導(dǎo)致再次出血，常需多次填塞治療，而后鼻腔填塞可造成患者呼吸通暢性受阻、全身缺氧、影響進(jìn)食等，導(dǎo)致患者痛苦不堪，臨床應(yīng)用受限較多[5-6]。對(duì)于難以自行停止的鼻出血，鼻孔填塞、激光、微波以及電凝等措施多可獲得治愈，而對(duì)于頑固性鼻出血患者，上述方法則難以徹底止血，保守治療成功率極低，多需手術(shù)治療[7]。手術(shù)治療方案主要有經(jīng)上頜竇上頜動(dòng)脈結(jié)扎、頸外動(dòng)脈結(jié)扎以及篩前動(dòng)脈結(jié)扎等，均在臨床取得了一定效果。隨著近年來(lái)介入技術(shù)的不斷發(fā)展，上頜動(dòng)脈栓塞術(shù)在頑固性鼻出血治療中一度也得到了較為廣泛的應(yīng)用，但由于治療過(guò)程中可導(dǎo)致栓子脫落誘發(fā)腦血管栓塞等較為嚴(yán)重的后果，臨床應(yīng)用逐漸減少[8-9]。

多數(shù)頑固性鼻出血的出血點(diǎn)均位于鼻腔后部，出血的責(zé)任血管多為蝶腭動(dòng)脈[10]。蝶腭動(dòng)脈是上頜動(dòng)脈在翼腭窩內(nèi)的終末分支，是鼻腔后段的主要供血血管。蝶腭動(dòng)脈經(jīng)蝶腭孔進(jìn)入鼻腔，之后分為兩個(gè)分支（鼻中隔后動(dòng)脈與鼻腔后外側(cè)動(dòng)脈）[11]，其中鼻中隔后動(dòng)脈于鼻中隔后部再次分為上下兩支，其上支沿著鼻中隔向前走行，與篩前動(dòng)脈、篩后動(dòng)脈以及鼻中隔后動(dòng)脈的下支相吻合；其下支則分布在鼻底部與鼻中隔的后下部，為該處提供血液供應(yīng)。鼻腔后外側(cè)動(dòng)脈也再行分支，分為上、中、下鼻甲支以及囟門支，上述分支均為功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)時(shí)需常規(guī)處理的血管。蝶腭動(dòng)脈進(jìn)入鼻腔的位置為蝶腭孔，蝶腭孔由此成為鼻內(nèi)鏡下蝶腭動(dòng)脈封閉手術(shù)時(shí)尋找蝶腭動(dòng)脈的重要解剖標(biāo)志。蝶腭孔是翼腭窩與鼻腔的骨性通道，由腭骨和蝶骨組成，位于鼻腔外側(cè)后上方，而其中85%～90%位于中鼻道與上鼻道之間，其余少部分位于上鼻道。蝶腭孔術(shù)中定位的重要標(biāo)志為篩骨嵴，篩骨嵴是位于腭骨垂直板上的一個(gè)骨性隆起，是中鼻甲后段的附著點(diǎn)，與蝶腭孔關(guān)系密切，多緊鄰蝶腭孔前方，但也存在解剖變異現(xiàn)象，這需要在術(shù)中定位蝶腭動(dòng)脈時(shí)充分考慮到。主要變異包括同時(shí)存在多個(gè)蝶腭孔副孔，可位于上鼻道上方，且并不是所有蝶腭動(dòng)脈均在鼻腔分支，部分可在翼腭窩分支[12-13]，術(shù)中需注意這些變異，并根據(jù)具體情況靈活處理。endprint

筆者采用鼻內(nèi)鏡直視下蝶腭動(dòng)脈電凝術(shù)治療46例頑固性鼻出血患者，患者的止血時(shí)間及止血成功率均優(yōu)與紗布填塞組，而術(shù)后鼻腔的通氣功能及嗅覺(jué)功能評(píng)分也要優(yōu)與對(duì)照組，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率同對(duì)照組無(wú)顯著差異，提示鼻內(nèi)鏡下蝶腭動(dòng)脈電凝術(shù)治療頑固性鼻出血效果確切，治療成功率高，手術(shù)安全可靠，且對(duì)術(shù)后患者鼻通氣功能影響較小，同時(shí)不影響相關(guān)神經(jīng)功能，不引起局部感覺(jué)障礙。蝶腭動(dòng)脈是上頜動(dòng)脈的一個(gè)終末分支，鼻中隔的后半部分，鼻腔外側(cè)壁的上、中、下鼻甲鼻腔黏膜均由該動(dòng)脈供血，而相關(guān)研究也顯示，頑固性鼻出血部位多位于鼻腔后部，而該部位出血多數(shù)因該動(dòng)脈破裂所致，因此將蝶腭動(dòng)脈作為頑固性鼻出血手術(shù)治療的首選血管[14-15]。在與局部電凝聯(lián)合鼻腔填塞的患者比較發(fā)現(xiàn)，蝶腭動(dòng)脈電凝術(shù)止血成功率更高，止血更為迅速，責(zé)任血管凝閉后復(fù)發(fā)率低，而且術(shù)后并發(fā)癥同局部電凝無(wú)顯著差異，術(shù)后鼻通氣總阻力及嗅覺(jué)功能要優(yōu)與局部電凝聯(lián)合鼻腔填塞的患者，其可能與鼻腔填塞后對(duì)鼻腔黏膜的損傷有關(guān)。

綜上所述，鼻內(nèi)鏡下蝶腭動(dòng)脈電凝術(shù)治療頑固性鼻出血的效果顯著，止血徹底，成功率高，術(shù)后并發(fā)癥少，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2017-07-07 本文編輯：祁海文）endprint