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可視化動(dòng)態(tài)信息便簽與備用交班本在危重癥病人預(yù)警護(hù)理中的應(yīng)用

廖浩，張佩嘉，曾立霞，姜茜

[目的]基于可視化管理方法，探討預(yù)警護(hù)理動(dòng)態(tài)信息便簽和備用交班本在重癥監(jiān)護(hù)病房聯(lián)合應(yīng)用效果。[方法]自行設(shè)計(jì)危重癥病人預(yù)警護(hù)理動(dòng)態(tài)信息便簽和備用交班本，分別用于記錄病人病情監(jiān)護(hù)重點(diǎn)和科室管理細(xì)節(jié)，比較實(shí)施前(對(duì)照組)與實(shí)施后(觀察組)應(yīng)用效果。[結(jié)果]觀察組聯(lián)合使用預(yù)警護(hù)理動(dòng)態(tài)信息便簽和備用交班本后，科室缺陷交班率(14.58%)低于對(duì)照組(43.75%)，護(hù)士對(duì)危重癥病人病情掌握情況得分(91.17分±3.96分)高于對(duì)照組(85.53分±5.04分)，醫(yī)生和病人家屬對(duì)護(hù)士的滿意度高于對(duì)照組，優(yōu)質(zhì)護(hù)理、重癥護(hù)理和護(hù)理安全得分均高于對(duì)照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。[結(jié)論]聯(lián)合運(yùn)用預(yù)警護(hù)理動(dòng)態(tài)信息便簽和備用交班本能及時(shí)提醒護(hù)士工作重點(diǎn)，增強(qiáng)其風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警意識(shí)，強(qiáng)化科室的信息溝通，有助于全面提升護(hù)理質(zhì)量。

動(dòng)態(tài)信息便簽；備用交班本；可視化管理；交接班；重癥監(jiān)護(hù)病房；預(yù)警護(hù)理

危重癥病人病情復(fù)雜多變，監(jiān)護(hù)治療項(xiàng)目多且連續(xù)性較強(qiáng)，疾病相關(guān)信息量大且更新頻繁，使重癥監(jiān)護(hù)病房(intensive care uint，ICU)護(hù)理工作任務(wù)繁重、工作環(huán)節(jié)多、臨床護(hù)士輪換率高[1]。每日晨會(huì)、護(hù)理文書和床邊口頭交班的方法雖內(nèi)容全面，但重點(diǎn)不突出、不能反映病情動(dòng)態(tài)變化，易發(fā)生醫(yī)護(hù)、護(hù)護(hù)和護(hù)患溝通時(shí)信息傳遞的遺漏和錯(cuò)誤，造成病人病情交接不清、重要信息丟失等問題，嚴(yán)重威脅病人生命安全[2-3]。相關(guān)研究表明，主觀或不完整的交班是造成病人信息遺漏的重要原因，超過一半的醫(yī)療差錯(cuò)事件是因醫(yī)護(hù)人員之間信息傳遞的缺失所導(dǎo)致[4-5]。由此可見，提高疾病相關(guān)信息傳遞的連續(xù)性、準(zhǔn)確性和完整性，是確保病人安全、提高護(hù)理質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)。基于此，我科采用可視化管理方法，自行設(shè)計(jì)并應(yīng)用危重癥病人預(yù)警護(hù)理動(dòng)態(tài)信息便簽和備用交班本，即通過直觀的視覺感知信息組織護(hù)理活動(dòng)，以最簡(jiǎn)單、快捷的方法促進(jìn)信息的傳遞和接收，旨在時(shí)刻提醒、警示護(hù)理人員工作注意事項(xiàng)。自2016年10月我科使用此方法以來，在強(qiáng)化信息溝通、提升護(hù)理質(zhì)量方面取得了良好效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院是一所三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院，綜合ICU實(shí)際床位37張，開放床位20張。護(hù)士總數(shù)40人，其中男2人，女38人；年齡23歲～52歲(27.85歲±5.30)歲；護(hù)齡1年～29年(5.58年±5.66年)；?？?1人，本科19人；副主任護(hù)師1人，主管護(hù)師4人，護(hù)師16人，護(hù)士19人；設(shè)護(hù)士長(zhǎng)1名，副護(hù)士長(zhǎng)1名，小組組長(zhǎng)6名，實(shí)行APN排班模式，每人每班分管3例～5例病人。

1.2 護(hù)理管理方法 對(duì)照組(2016年4月—2016年9月)采用傳統(tǒng)交班模式和護(hù)理方法，即通過每日晨會(huì)交班、床頭交班、護(hù)理文書、口頭傳遞的方式交接病人的監(jiān)護(hù)重點(diǎn)和注意事項(xiàng)；觀察組(2016年10月—2017年3月)則在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，增加危重癥病人預(yù)警護(hù)理動(dòng)態(tài)信息便簽和備用交班本的使用。

1.2.1 危重癥病人預(yù)警護(hù)理動(dòng)態(tài)信息便簽和備用交班本的設(shè)計(jì)與應(yīng)用方法 由1名科主任、2名護(hù)士長(zhǎng)、2名醫(yī)生和2名主管護(hù)師組成研究小組，查閱相關(guān)文獻(xiàn)后結(jié)合ICU?？铺厣?jīng)研究小組討論，確定了危重癥病人預(yù)警護(hù)理動(dòng)態(tài)信息便簽和備用交班本的內(nèi)容及應(yīng)用方法。

1.2.2 危重癥病人預(yù)警護(hù)理動(dòng)態(tài)信息便簽的內(nèi)容與應(yīng)用方法 危重癥病人預(yù)警護(hù)理動(dòng)態(tài)信息便簽紙張規(guī)格為32開，記錄內(nèi)容包括病人基本信息、病情觀察重點(diǎn)、護(hù)士留言、醫(yī)生留言、病人或家屬特殊交代、特殊計(jì)價(jià)項(xiàng)目6個(gè)部分。日常護(hù)理工作中，可根據(jù)病人動(dòng)態(tài)病情變化、醫(yī)生交代、護(hù)士長(zhǎng)和高年資護(hù)士的護(hù)囑，在便簽上隨時(shí)記錄用于提醒和告誡自己以及下一班護(hù)理人員的護(hù)理重點(diǎn)和注意事項(xiàng)(如生命體征動(dòng)態(tài)變化、血管活性藥物依賴程度、特殊治療、特殊管道、異常檢查結(jié)果、特殊體位、特殊需求、營(yíng)養(yǎng)支持、心理狀況、生活習(xí)慣、宗教信仰等)。每次填寫便簽后須注明記錄人、日期和時(shí)間，在每一張床尾桌上配一個(gè)最大號(hào)長(zhǎng)尾票夾，將便簽夾于床尾桌左上角的桌板上，方便醫(yī)護(hù)人員在監(jiān)護(hù)工作中隨時(shí)查看、記錄和更改便簽內(nèi)容，便簽在病人轉(zhuǎn)科、出院、死亡后及時(shí)取出，保留1周以備查看。

1.2.3 備用交班本的內(nèi)容和應(yīng)用方法 采用16開普通軟面記錄本作為備用交班本，記錄內(nèi)容包括：①上級(jí)部署任務(wù)，如上級(jí)會(huì)議精神、護(hù)理部指令性任務(wù)、護(hù)理工作重點(diǎn)部署、院內(nèi)規(guī)章制度更新、科室應(yīng)急預(yù)案等。②特殊交班內(nèi)容，主要為日?？陬^交班內(nèi)容，如某病人預(yù)約檢查、某病人依從性差、病區(qū)設(shè)施安全、病區(qū)公共物品或儀器待修、藥品和耗材的管理及計(jì)價(jià)等。③護(hù)理質(zhì)量問題，如護(hù)理部質(zhì)量檢查結(jié)果反饋、護(hù)士長(zhǎng)日常工作檢查的問題反饋等。④護(hù)士心聲：包括在護(hù)理工作中發(fā)現(xiàn)的問題和建設(shè)性建議、特殊排班需求等。每日晨會(huì)后，由辦公護(hù)士填寫備用交班本，其他護(hù)士可在需要時(shí)填寫，并注明填寫人、日期和時(shí)間。若交班內(nèi)容是針對(duì)某個(gè)人，則填寫人還應(yīng)注明留言對(duì)象，反饋者若發(fā)現(xiàn)留給自己的交班內(nèi)容，應(yīng)簽名表明已知或已完成。要求護(hù)士每日上班、下班前查看備用交班本。

1.3 效果評(píng)價(jià) ①缺陷交班發(fā)生率：護(hù)士長(zhǎng)和護(hù)理組長(zhǎng)每周隨機(jī)抽查2 d的白班、晚班和夜班交班情況，兩組分別抽查144次交班，從病人基本信息、入院診斷、病史、過敏史、陽性體征、監(jiān)護(hù)儀和呼吸機(jī)的參數(shù)及報(bào)警、高危風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警、病情動(dòng)態(tài)變化、管道護(hù)理、特殊治療和用藥、體位、飲食、傷口敷料、病人心理和家屬特殊交代等項(xiàng)目對(duì)交班質(zhì)量進(jìn)行檢查，觀察是否存在交接不清、漏交和誤交等問題。②護(hù)士對(duì)病人病情掌握情況：便利抽取兩組30名責(zé)任護(hù)士，考查其對(duì)危重癥病人病情“十知道”的掌握情況，內(nèi)容包括病人床號(hào)、姓名、診斷、病情、治療、護(hù)理、陽性體征、飲食、大小便和心理情況10個(gè)項(xiàng)目，每項(xiàng)10分，共計(jì)100分，得分越高表明護(hù)士對(duì)病人病情掌握情況越好。③醫(yī)生對(duì)護(hù)士滿意度：兩組分別調(diào)查全科12名醫(yī)生對(duì)護(hù)士病情觀察與報(bào)告、醫(yī)囑執(zhí)行、?？谱o(hù)理措施落實(shí)、專業(yè)理論知識(shí)、操作技能、醫(yī)護(hù)合作協(xié)調(diào)性、工作效率、護(hù)理工作整體評(píng)價(jià)8個(gè)方面的滿意度，選項(xiàng)包括非常不滿意、不滿意、一般、滿意和非常滿意5個(gè)等級(jí)，分別賦值1分、2分、3分、4分、5分，總分40分，得分越高，滿意度越高。④病人家屬滿意度：兩組分別隨機(jī)調(diào)查120名病人家屬，對(duì)病人護(hù)理需求是否得到滿足、護(hù)理措施是否合理、護(hù)理問題解決是否及時(shí)、健康宣教、護(hù)患溝通、服務(wù)態(tài)度、護(hù)理服務(wù)質(zhì)量、護(hù)理工作整體評(píng)價(jià)8個(gè)方面的滿意度，選項(xiàng)包括非常不滿意、不滿意、一般、滿意和非常滿意5個(gè)等級(jí)，總分40分，得分越高，滿意度越高。⑤護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)：比較兩組護(hù)理部質(zhì)量考評(píng)得分情況，包括基礎(chǔ)護(hù)理、優(yōu)質(zhì)護(hù)理、重癥護(hù)理和護(hù)理安全評(píng)分4項(xiàng)檢查內(nèi)容，每項(xiàng)總分100分。⑥護(hù)士對(duì)預(yù)警護(hù)理動(dòng)態(tài)信息便簽聯(lián)合使用備用交班本的體驗(yàn)自評(píng)：自制調(diào)查問卷對(duì)除護(hù)士長(zhǎng)、副護(hù)士長(zhǎng)以外的38名護(hù)士進(jìn)行調(diào)查，內(nèi)容包括該方法是否便捷、對(duì)便簽和備用交班本的關(guān)注程度、認(rèn)可程度、是否提高工作質(zhì)量和效率、是否值得推廣5個(gè)問題，前3個(gè)問題采用Likert 5級(jí)評(píng)分，得分越高表明便捷程度、關(guān)注程度和認(rèn)可程度越高，后2個(gè)問題的選項(xiàng)為“是”和“否”2項(xiàng)。

2 結(jié)果

2.1 兩組缺陷交班發(fā)生情況比較(見表1)

表1 兩組缺陷交班發(fā)生情況比較 次(%)

2.2 兩組護(hù)士對(duì)病人病情掌握情況 對(duì)照組護(hù)士對(duì)危重癥病人病情“十知道”的掌握情況得分為(85.53±5.04)分，觀察組得分為(91.17±3.96)分，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-4.813，P<0.001)。

2.3 兩組醫(yī)生和病人家屬對(duì)護(hù)士的滿意度比較(見表2)

表2 兩組醫(yī)生和病人家屬對(duì)護(hù)士的滿意度比較

2.4 兩組護(hù)理質(zhì)量檢查結(jié)果比較(見表3)

表3 兩組護(hù)理質(zhì)量檢查得分比較 分

2.5 護(hù)士對(duì)預(yù)警護(hù)理動(dòng)態(tài)信息便簽聯(lián)合使用備用交班本的體驗(yàn)自評(píng) 調(diào)查結(jié)果顯示，89.50%的護(hù)士認(rèn)為信息便簽聯(lián)合使用備用交班本操作方法便捷，92.10%的護(hù)士在護(hù)理工作中對(duì)信息便簽和備用交班本的關(guān)注程度較高，92.10%的護(hù)士認(rèn)為該方法可提高其工作效率和質(zhì)量，100.00%的護(hù)士對(duì)該方法持認(rèn)可態(tài)度并認(rèn)為值得推廣。

3 討論

3.1 預(yù)警護(hù)理動(dòng)態(tài)信息便簽聯(lián)合備用交班本的使用有效提高了交班質(zhì)量 國(guó)內(nèi)外研究顯示，49%的醫(yī)護(hù)人員曾因交接班時(shí)信息丟失而導(dǎo)致工作疏忽，ICU護(hù)士則易在病人陽性體征、過敏史、藥物不良反應(yīng)、高危風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警、監(jiān)護(hù)報(bào)警設(shè)置等項(xiàng)目的交接中出現(xiàn)信息遺漏[6-8]。我科創(chuàng)新地使用預(yù)警護(hù)理動(dòng)態(tài)信息便簽和備用交班本后，交接不清、漏交和誤交等缺陷交班情況發(fā)生率顯著下降，有效提升了交班質(zhì)量。及時(shí)根據(jù)病人動(dòng)態(tài)病情變化和科室工作需求填寫便簽和備用交班本，操作簡(jiǎn)便易行，改善了護(hù)理人員隨意貼紙記錄和留言的現(xiàn)狀，使便簽留言趨于正規(guī)化；將便簽置于病人床尾桌，使危重癥病人的監(jiān)護(hù)要點(diǎn)一目了然，幫助護(hù)理人員迅速、準(zhǔn)確地掌握該病人的護(hù)理重點(diǎn)，防止因護(hù)理工作繁忙、瑣碎而遺忘重要監(jiān)護(hù)信息，同時(shí)也有利于將病情信息完整地交于其他班次，促進(jìn)了護(hù)理工作的個(gè)性化、連續(xù)性和安全性。備用交班本的使用，旨在關(guān)注全科室的工作細(xì)節(jié)，具有提醒、傳達(dá)工作安排和病區(qū)管理任務(wù)的作用，突出了科室交班重點(diǎn)，有效避免了工作的疏忽遺漏。

3.2 預(yù)警護(hù)理動(dòng)態(tài)信息便簽聯(lián)合備用交班本的使用提高了護(hù)士對(duì)病人病情掌握程度和風(fēng)險(xiǎn)意識(shí) 有研究顯示，改進(jìn)交班方法可提高護(hù)士對(duì)病人病情的了解度[1]。本研究結(jié)果也證實(shí)，聯(lián)合使用預(yù)警護(hù)理動(dòng)態(tài)信息便簽和備用交班本后，護(hù)士對(duì)危重癥病人病情掌握程度顯著提高，護(hù)士認(rèn)為使用新方法后，護(hù)理目標(biāo)更加明確，工作條理更加清晰、關(guān)注內(nèi)容更加具體。便簽基于可視化管理方法，從視覺上刺激大腦，能提高護(hù)士對(duì)危險(xiǎn)因素的敏感度，增強(qiáng)護(hù)士的預(yù)警預(yù)報(bào)意識(shí)和應(yīng)變能力，促進(jìn)其對(duì)潛在護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的分析、判斷，有利于護(hù)理措施及時(shí)實(shí)施。因此，便簽起到了較好的警示和防微杜漸的作用，幫助護(hù)士全面掌握病人病情資料，對(duì)護(hù)理服務(wù)進(jìn)行全程、動(dòng)態(tài)、靈活的監(jiān)控，避免因不了解、不警惕導(dǎo)致護(hù)理差錯(cuò)。而備用交班本的使用可促進(jìn)一些非醫(yī)囑但又必須執(zhí)行工作的落實(shí)，有利于護(hù)士長(zhǎng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)和整改潛在護(hù)理問題，通過對(duì)病區(qū)工作細(xì)節(jié)和風(fēng)險(xiǎn)的強(qiáng)化管理，達(dá)到減少安全隱患、避免護(hù)理不良事件發(fā)生的目的。

3.3 預(yù)警護(hù)理動(dòng)態(tài)信息便簽聯(lián)合備用交班本的使用提高了護(hù)士的專業(yè)能力和護(hù)理質(zhì)量 我國(guó)臨床護(hù)理人員學(xué)歷層次和年齡分布偏低，低年資護(hù)士因不熟悉工作流程，護(hù)理經(jīng)驗(yàn)不足且知識(shí)缺乏，在ICU護(hù)理工作中易感到茫然失措，難以發(fā)現(xiàn)護(hù)理問題的本質(zhì)和潛在安全隱患；部分高年資護(hù)士未及時(shí)更新?？浦R(shí)和理念，在監(jiān)護(hù)過程中機(jī)械地執(zhí)行醫(yī)囑，缺少獨(dú)立判斷與分析，護(hù)理人員專業(yè)水平參差不齊，嚴(yán)重影響護(hù)理質(zhì)量和安全[9-10]。我科1年以內(nèi)新護(hù)士有9名，如何促進(jìn)新護(hù)士快速成長(zhǎng)、消除護(hù)理短板是科室管理的重點(diǎn)。使用預(yù)警護(hù)理動(dòng)態(tài)信息便簽和備用交班本能有效幫助低年資護(hù)士抓住工作重點(diǎn)，引導(dǎo)其思考和實(shí)踐如何發(fā)現(xiàn)并解決護(hù)理問題，從而做出正確的護(hù)理決策，促使新護(hù)士消除恐懼，快速適應(yīng)和勝任ICU護(hù)理工作。同時(shí)，該工作模式也激發(fā)了全科護(hù)士學(xué)習(xí)的主動(dòng)性，對(duì)于提升其臨床思維能力、減少不同層級(jí)護(hù)士專業(yè)水平的差異具有積極意義，從而促進(jìn)科室護(hù)理質(zhì)量的提高。本研究結(jié)果也表明，聯(lián)合使用便簽預(yù)警護(hù)理動(dòng)態(tài)信息和備用交班本后，優(yōu)質(zhì)護(hù)理、重癥護(hù)理和護(hù)理安全三方面的護(hù)理質(zhì)量較對(duì)照組有顯著提升。

3.4 預(yù)警護(hù)理動(dòng)態(tài)信息便簽聯(lián)合備用交班本的使用提高了醫(yī)生和病人家屬對(duì)護(hù)士的滿意度 研究表明，醫(yī)護(hù)之間信任和默契度的增加能有效避免醫(yī)療、護(hù)理差錯(cuò)的發(fā)生[11]。本研究聯(lián)合使用預(yù)警護(hù)理動(dòng)態(tài)信息便簽和備用交班本后，醫(yī)生對(duì)護(hù)士的滿意度明顯提升，可能原因?yàn)樾鹿ぷ鞣椒ㄌ岣吡俗o(hù)士的病情觀察能力，護(hù)士能及時(shí)向醫(yī)生反饋有效信息，為醫(yī)生診斷和治療提供依據(jù)，醫(yī)囑的執(zhí)行和落實(shí)也更加及時(shí)和完善，同時(shí)，醫(yī)生也會(huì)根據(jù)便簽內(nèi)容指導(dǎo)護(hù)士如何有效觀察病情，促使醫(yī)護(hù)合作的協(xié)調(diào)性增加，加深了醫(yī)生對(duì)護(hù)理工作的認(rèn)可和滿意度。另一方面，預(yù)警護(hù)理動(dòng)態(tài)信息便簽和備用交班本的使用增強(qiáng)了護(hù)士主動(dòng)服務(wù)的意識(shí)，促使重癥監(jiān)護(hù)工作更具個(gè)性化。依據(jù)監(jiān)護(hù)重點(diǎn)，護(hù)士能有針對(duì)性地提供健康指導(dǎo)，病人和家屬能真切地感受到其護(hù)理需求得到了滿足和重視，體會(huì)到護(hù)士的責(zé)任心與人性化關(guān)懷，由此提升了病人家屬對(duì)護(hù)理工作的滿意度。

4 小結(jié)和展望

可視化預(yù)警護(hù)理動(dòng)態(tài)信息便簽和備用交班本的使用方法簡(jiǎn)便，促使重癥監(jiān)護(hù)工作更具動(dòng)態(tài)性、實(shí)時(shí)性、連續(xù)性和整體性，有助于提升護(hù)理質(zhì)量和安全，得到了臨床護(hù)理人員的認(rèn)可。但在使用過程中，應(yīng)結(jié)合各醫(yī)院和科室的特點(diǎn)，設(shè)計(jì)符合自身情況的便簽和備用交班本；在記錄和填寫時(shí)，便簽和備用交班本的內(nèi)容應(yīng)與實(shí)際情況相符并及時(shí)進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整，護(hù)士長(zhǎng)和高年資護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)對(duì)內(nèi)容的核實(shí)，確保其真實(shí)性；骨干護(hù)士還應(yīng)起引導(dǎo)和帶頭作用，提升全科護(hù)士在工作中對(duì)便簽和備用交班本的關(guān)注度，使護(hù)理工作有據(jù)可依。

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Applicationofvisualdynamicinformationnotesandbackuplogbookinwarningnursingofcriticallyillpatients

LiaoHao,ZhangPeijia,ZengLixia,etal
(Chinese People’s Liberation Army NO.94 Hospital,Jiangxi 330000 China)

R197.323

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.36.025

1009-6493(2017)36-4678-04

江西省衛(wèi)生計(jì)生委科技計(jì)劃課題，編號(hào)：20175574。

廖浩，副主任護(hù)師，本科，單位：330000，中國(guó)人民解放軍第九四醫(yī)院；張佩嘉單位：330000，南昌大學(xué)護(hù)理學(xué)院；曾立霞、姜茜單位：330000，中國(guó)人民解放軍第九四醫(yī)院。

信息廖浩，張佩嘉，曾立霞，等.可視化動(dòng)態(tài)信息便簽與備用交班本在危重癥病人預(yù)警護(hù)理中的應(yīng)用[J].護(hù)理研究，2017，31(36)：4678-4681.

2017-05-17；

2017-09-26)

(本文編輯 張建華)