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成人肝移植受者服藥依從性現(xiàn)狀及其對生活質(zhì)量的影響

吳絲絲，杜春燕，胡閱，李嘉琪，尚雅彬，劉紅霞

[目的]了解肝移植受者服藥依從性現(xiàn)狀及其與生活質(zhì)量的關(guān)系。[方法]應(yīng)用肝移植后生活質(zhì)量調(diào)查問卷(pLTQ)及免疫抑制劑治療依從性Basel評估量表(BAASIS)對納入研究的272例肝移植受者進行橫斷面調(diào)查。[結(jié)果]肝移植受者BAASIS實際得分4分～24分(5.84分±2.75分)；159例(58.5%)肝移植受者服藥依從性差；肝移植受者生活質(zhì)量實際得分58分～196分；服藥依從性好的肝移植受者生活質(zhì)量總分、經(jīng)濟維度和并發(fā)癥維度得分高于服藥依從性差的受者，兩者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。[結(jié)論]肝移植術(shù)后病人的服藥依從性與生活質(zhì)量有關(guān)，應(yīng)采取相應(yīng)的干預(yù)措施提高肝移植受者的服藥依從性，改善病人的生活質(zhì)量。

肝移植；受者；服藥依從性；生活質(zhì)量；免疫抑制劑

隨著外科技術(shù)、影像學(xué)及介入技術(shù)的不斷進展，新型免疫抑制劑的問世以及圍術(shù)期管理水平的提高，肝移植已經(jīng)成為治療終末期肝病的有效手段[1]。為預(yù)防移植排異反應(yīng)，肝移植受者術(shù)后需長期甚至終身服用免疫抑制劑。服藥依從性是指一個人的服藥行為與醫(yī)療指導(dǎo)的一致性程度[2]。國內(nèi)外研究顯示,成人肝移植受者服藥依從性為14.00%～78.38%[3-4]。服藥依從性差會給肝移植受者帶來很多不良臨床結(jié)局，如晚期急性排異反應(yīng)、移植物丟失、再次移植和死亡等[5-7]。生活質(zhì)量作為一項重要的病人自我報告結(jié)局指標，已受到越來越多的關(guān)注。歐洲肝病學(xué)會肝移植臨床實踐指南指出，肝移植術(shù)后生活質(zhì)量應(yīng)作為療效評價的一部分[8]。腎移植領(lǐng)域研究顯示，成人腎移植受者的服藥依從性與生活質(zhì)量相關(guān)[9-10]。Fredericks等[11]研究也表明，青少年肝移植受者服藥依從性差者生活質(zhì)量也較差。然而，目前對于成人肝移植受者服藥依從性與生活質(zhì)量關(guān)系的研究較少，因此本研究旨在探討成人肝移植術(shù)后受者的服藥依從性與健康相關(guān)生活質(zhì)量之間的關(guān)系。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用方便抽樣的方法，選取2015年4月—2015年11月在北京市某三級甲等醫(yī)院肝移植隨訪中心就診的肝移植受者。納入標準：①肝移植術(shù)后3個月以上的隨訪病人；②移植肝有功能；③年齡18歲以上；④能進行語言溝通，有一定的理解配合能力；⑤知情同意，自愿參加本研究。排除標準：①多個器官移植的病人；②二次或多次肝移植的病人。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具 ①采用自行設(shè)計的病人一般情況調(diào)查表調(diào)查肝移植受者的人口學(xué)特征和臨床特征，包括年齡、性別、居住地、目前工作狀態(tài)、教育水平、婚姻狀況、宗教信仰、醫(yī)療付費方式、家庭月收入、移植器官來源、移植術(shù)后時間。②采用免疫抑制劑治療依從性Basel評估量表(Basel Assessment of Adherence with Immunosuppressive Medication Scale，BAASIS)評估肝移植受者的服藥依從性，量表由Leuven Basel依從性研究小組研發(fā)[12]。量表包含4個條目，用于測評過去1個月移植受者服藥依從性的4個方面(按時服藥、按劑量服藥、漏服藥、連續(xù)性漏服藥)的情況。各條目采用6級評分法。各條目得分相加為服藥依從性總分，總分范圍為4分～24分，得分越高，表示服藥依從性越差。在本研究中，肝移植受者BAASIS得分為4分表示服藥依從性好，得分>4分表示服藥依從性差。在國外該量表已被廣泛用于研究實質(zhì)性器官移植受者人群的服藥依從性，信效度較好。本研究中，該量表的Cronbach’s α為0.713。③肝移植后生活質(zhì)量調(diào)查問卷(pLTQ)是由Saab等[13]編制的測評肝移植受者生活質(zhì)量的特異性量表，由彭曉等[14]于2014年引入國內(nèi)，中文版肝移植后生活質(zhì)量調(diào)查問卷包括6個維度共28個條目，分別為擔(dān)憂(8個條目)、身體功能(5個條目)、情感功能(4個條目)、經(jīng)濟(3個條目)、健康服務(wù)(5個條目)和并發(fā)癥(3個條目)，選項分為總是、大部分時間、較多時間、有時、偶爾、幾乎沒有和從來沒有7個等級，分別計1分～7分，總分28分～196分，得分越高，健康相關(guān)生活質(zhì)量越好。該問卷6個維度的Cronbach’s α系數(shù)為0.708～0.895，量表總體Cronbach’s α系數(shù)為0.939，重測信度為0.713。在本研究中量表Cronbach’s α系數(shù)為0.916。由于各維度條目數(shù)不同，為進一步了解該問卷各維度的得分情況，并使各維度得分具有可比性，采用得分指標對量表總分及各維度得分進行描述，計算方法為：維度得分中位數(shù)/該維度可能的最高得分×100%。

1.2.2 資料收集方法 獲得學(xué)校及醫(yī)院倫理委員會的同意后進行資料收集，對調(diào)查者進行統(tǒng)一培訓(xùn)，采用統(tǒng)一的指導(dǎo)語向符合納入、排出標準的病人詳細介紹此項調(diào)查的目的以及問卷的填寫方法等，取得知情同意后，由病人自行填寫調(diào)查問卷。問卷填寫完畢后當(dāng)場回收，回收時調(diào)查者對問卷作答情況進行檢查，對問卷中有遺漏或明顯錯誤的地方請病人及時補填或更正。本研究共發(fā)放問卷300份，回收有效問卷272份，有效回收率為90.7%。

2 結(jié)果

2.1 肝移植受者的一般資料 肝移植受者年齡為26歲～75歲(53.40±10.15)歲，移植術(shù)后時間為0.25年～26.17年，中位數(shù)為3.92年。肝移植受者的其他一般資料詳見表1。

表1 肝移植受者的人口統(tǒng)計學(xué)資料和疾病相關(guān)資料(n=272)

2.2 肝移植受者服藥依從性狀況 本研究中肝移植受者BAASIS實際得分范圍為4分～24分(5.84分±2.75分)。各條目得分情況為：在過去1個月內(nèi)，漏服1次藥物得分為(1.53±1.02)分，連續(xù)漏服2次或多次藥物得分為(1.18±0.72)分，提前或延后2 h服藥得分為(1.92±1.22)分，不按醫(yī)囑劑量服藥得分為(1.21±0.77)分。159例(58.5%)肝移植受者至少在某一方面存在不按醫(yī)囑服藥的現(xiàn)象(即服藥依從性差，BAASIS得分>4分)，有113例(41.5%)肝移植受者的服藥依從性好(即BAASIS得分為4分)。條目分析顯示86例(31.6%)存在漏服1次藥物(條目1)，24例(8.8%)存在連續(xù)漏服2次或多次藥物(條目2)，127例(46.7%)存在提前或延后2 h服藥(條目3)，29例(10.7%)存在不按醫(yī)囑劑量服藥(條目4)。肝移植受者服藥依從性各條目水平情況見表2。

表2 肝移植受者服藥依從性各條目水平情況(n=272) 例(%)

2.3 肝移植受者生活質(zhì)量狀況 肝移植受者生活質(zhì)量實際得分范圍為58分～196分，中位數(shù)154(130，175)，得分指標為78.57%。肝移植受者生活質(zhì)量總分及各維度得分情況見表3。得分指標由高到低分別為身體功能、情感功能、并發(fā)癥、健康服務(wù)、擔(dān)憂、經(jīng)濟。

2.4 不同服藥依從性肝移植受者的生活質(zhì)量得分比較(見表4)

表3 肝移植受者pLTQ總分及各維度得分情況(n=272)

表4 服藥依從性好與差的肝移植受者生活質(zhì)量評分比較[M(P25，P75] 分

3 討論

3.1 肝移植受者服藥依從性現(xiàn)狀 本研究采用BAASIS從漏服藥、按時服藥和按量服藥、連續(xù)性漏服藥4個方面來評估肝移植受者服藥依從性，結(jié)果顯示，113例(41.5%)肝移植受者的服藥依從性好，而159例(58.5%)肝移植受者至少在某一方面存在不按醫(yī)囑服藥的現(xiàn)象。該結(jié)果與Lieber等[7，15]研究的肝移植受者自我報告的服藥不依從率類似。然而，本研究中肝移植受者服藥不依從的比例高于國外某些既往研究的結(jié)果[10]，這可能與不同的研究對服藥依從性的定義和測量方法不一致有關(guān)，也可能與不同國家的醫(yī)療衛(wèi)生體系及醫(yī)療保險制度不同等因素有關(guān)。在BAASIS問卷條目中，按醫(yī)囑劑量服藥的依從性較好，89.3%的肝移植受者表示其在過去1個月內(nèi)沒有不按醫(yī)囑劑量服藥。然而，肝移植受者在按時服藥的依從性方面表現(xiàn)最差，46.7%的肝移植受者存在提前2 h或延后2 h服藥。在漏服藥的依從性方面，31.6%的肝移植受者在過去1個月內(nèi)至少存在漏服1次服藥，8.8%的肝移植受者在過去1個月內(nèi)至少存在連續(xù)漏服2次或多次移植藥物。本研究結(jié)果與Gorevski等[16]的研究類似，發(fā)現(xiàn)38%的肝移植受者存在漏服藥物。免疫抑制藥物劑量不足，可能導(dǎo)致發(fā)生排異反應(yīng)，移植器官功能喪失；免疫抑制過度，又可能導(dǎo)致感染和惡性腫瘤發(fā)生率上升；藥物的毒副作用也可能損害移植器官和其他器官功能，影響受者的生存和預(yù)后[17]。同樣，服藥時間過早會增加血藥有效濃度從而增加藥物副作用發(fā)生的風(fēng)險；服藥時間過遲則會降低血藥有效濃度，增加排異反應(yīng)的風(fēng)險[18]。按時按量服藥可使機體的免疫機制處于一種穩(wěn)定的免疫抑制狀態(tài)，減少排異反應(yīng)的發(fā)生，延長移植肝的存活期。因此，在評估肝移植受者服藥依從性時應(yīng)從多方面進行評估。此外，還應(yīng)結(jié)合客觀的測量方法進行評價，如監(jiān)測病人的血藥濃度，研究顯示病人自我報告的服藥依從率往往高于血藥濃度監(jiān)測結(jié)果[7,15]。采用綜合評估的方法才能較準確地評估病人的服藥依從性。

3.2 肝移植受者生活質(zhì)量現(xiàn)狀 pLTQ量表是針對肝移植受者生活質(zhì)量的特異性量表。本研究結(jié)果顯示，肝移植受者術(shù)后生活質(zhì)量總分中位數(shù)為154分，得分指標為78.57%，處于中等偏上水平，仍有待提高。這與既往研究結(jié)果[19-20]類似。Drent等[19]研究表明，肝移植受者的健康相關(guān)生活質(zhì)量總體較滿意，但仍低于正常人群。本研究生活質(zhì)量各維度得分指標較高的是身體功能維度、情感功能維度和并發(fā)癥維度。這可能是由于肝移植手術(shù)有效地治療了原發(fā)疾病，病人的生理功能得以恢復(fù)。而且本研究納入的肝移植受者移植術(shù)后時間較長，可能已經(jīng)適應(yīng)了移植術(shù)后的生活。此外，本研究所選擇的樣本人群來自肝移植門診隨訪中心，該中心規(guī)模較大且管理規(guī)范，肝移植受者定期進行隨訪，移植術(shù)后的管理較好。定期隨訪可動態(tài)觀察肝移植受者的康復(fù)情況、心理狀態(tài)和用藥情況，并給予必要的指導(dǎo)和健康教育，也能及時發(fā)現(xiàn)術(shù)后的各種并發(fā)癥，給予相應(yīng)的處理，從而提高受者的生活質(zhì)量，延遲術(shù)后生存期[17]。本研究中肝移植受者的經(jīng)濟維度得分指標最低，可能是由于移植手術(shù)費用昂貴、移植藥物和定期隨訪的花費較大以及醫(yī)療保險覆蓋不全面等原因，也可能與本研究調(diào)查的肝移植受者的家庭月收入大部分處于中等偏下的水平，病人本身的經(jīng)濟壓力較大有關(guān)。

3.3 肝移植受者服藥依從性與生活質(zhì)量有關(guān) 本研究結(jié)果顯示，服藥依從性好的肝移植受者生活質(zhì)量總分、經(jīng)濟維度和并發(fā)癥維度的得分高于服藥依從性差的受者，兩者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。提示服藥依從性好的肝移植受者生活質(zhì)量優(yōu)于服藥依從性差者。這可能是由于服藥依從性好的受者，因其能按時按量服藥，能維持穩(wěn)定的血藥濃度，術(shù)后并發(fā)癥較少，醫(yī)療花費也相對減少，經(jīng)濟負擔(dān)較輕，生活質(zhì)量較好。而服藥依從性差的受者可能面臨移植排異反應(yīng)、藥物毒副作用和移植物丟失等后果，醫(yī)療花費增加，從而導(dǎo)致生活質(zhì)量下降。本研究結(jié)果與既往探究移植受者服藥依從性與生活質(zhì)量關(guān)系的研究結(jié)果相似[11]。在腎移植領(lǐng)域的研究也顯示腎移植受者的服藥依從性與健康相關(guān)生活質(zhì)量的精神健康領(lǐng)域及生理領(lǐng)域均呈正相關(guān)[9]。這提示臨床醫(yī)護人員應(yīng)充分認識到肝移植受者服藥依從性的重要性。在術(shù)后定期隨訪中應(yīng)注意評估肝移植受者的服藥依從性，根據(jù)肝移植受者服藥不依從的具體類型及原因給予針對性的指導(dǎo)。本研究顯示，肝移植受者服藥不依從最常見的類型為不按時服藥和漏服藥。而有研究表明移植受者不按時服藥或漏服藥常見的原因是忘記服藥[21-22]。因此，醫(yī)護人員可建議肝移植受者及家屬使用定時鬧鈴或使用藥盒提醒病人按時服藥，提高肝移植受者的服藥依從性，減少發(fā)生不良結(jié)局的風(fēng)險，從而改善其生活質(zhì)量。

4 小結(jié)

本研究表明肝移植受者的服藥依從性與其生活質(zhì)量有關(guān)，提示采取相應(yīng)的干預(yù)措施提高肝移植受者的服藥依從性可能會改善肝移植受者的生活質(zhì)量。此外，肝移植受者服藥依從性差表現(xiàn)為不按時服藥、漏服藥和不按劑量服藥等多種形式，提示臨床醫(yī)護人員應(yīng)從多個方面全面評估肝移植受者的服藥依從性。必要時應(yīng)結(jié)合血藥濃度監(jiān)測等客觀測量的方法，將有助于客觀、準確地評價肝移植受者的服藥依從性。本研究存在方法學(xué)上的局限性，如為單中心的橫斷面調(diào)查，不能確定服藥依從性和生活質(zhì)量的因果關(guān)系，結(jié)論的推廣也存在一定的限制，仍需前瞻性的多中心研究來進一步闡明肝移植受者服藥依從性與生活質(zhì)量的關(guān)系。

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Statusquoofmedicationcomplianceanditsinfluenceonqualityoflifeinadultlivertransplantrecipients

WuSisi,DuChunyan,HuYue,etal
(Beijing University of Chinese Medicine,Beijing 100102 China)

R473.6

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.36.022

1009-6493(2017)36-4669-04

北京市自然科學(xué)基金面上項目，編號：7142098。

吳絲絲，碩士研究生在讀，單位：100102，北京中醫(yī)藥大學(xué)；杜春燕、胡閱、李嘉琪、尚雅彬、劉紅霞(通訊作者)單位：100102，北京中醫(yī)藥大學(xué)。

信息吳絲絲，杜春燕，胡閱，等.成人肝移植受者服藥依從性現(xiàn)狀及其對生活質(zhì)量的影響[J].護理研究，2017，31(36)：4669-4672.

2017-06-07；

2017-09-26)

(本文編輯 張建華)