劉俊榮，李 檣

(1 廣州醫(yī)科大學衛(wèi)生管理學院，廣東 廣州 511436，jrliu229@sina.com；2國家醫(yī)學考試中心試題開發(fā)四處，北京 100097)

關于醫(yī)學與人文整合的再思考

劉俊榮1，李 檣2

(1 廣州醫(yī)科大學衛(wèi)生管理學院，廣東 廣州 511436，jrliu229@sina.com；2國家醫(yī)學考試中心試題開發(fā)四處，北京 100097)

醫(yī)學與醫(yī)學科學是兩個不同的概念，嚴格意義上的“醫(yī)學與人文整合”應表述為“醫(yī)學科學與人文醫(yī)學的整合”，是對醫(yī)學本真之回歸，其目的在于更好地為患者的身心健康服務，促進患者生命質量的提高。從教學上來說，整合的主要路徑包括觀念的整合、課程的整合、師資的整合、方法的整合、考核的整合。

醫(yī)學科學；人文醫(yī)學；整合路徑

筆者曾在《學理論》雜志2010年第11期，以“關于醫(yī)學科學與醫(yī)學人文整合的哲學反思”為題，就醫(yī)學與人文的整合問題闡述了自己的觀點?，F在看來，還有些問題需要進行新的解讀，如：醫(yī)學與人文整合的意指是什么、整合的路徑有哪些等，本文試圖就此加以剖析。

1 關于醫(yī)學與人文“整合”的意指

商務印書館出版的《現代漢語詞典》對“整合”的解釋為“通過調整、整頓、協(xié)調重新組合”。不難看出，“整合”的對象本應屬于兩個或兩種不同的要素和個體，如課程、專業(yè)、學科、組織、團隊等。也就是說，“整合”概念預設了被整合的對象隸屬于不同的客觀存在。由此可知，醫(yī)學與人文的整合本身就預設了醫(yī)學與人文是兩種不同的要素，人們?yōu)榱诉_到特定的目的而試圖通過調整、協(xié)調將其重新組合在一起。這就背離了人文是醫(yī)學的內在要素之本真。當前，部分人之所以認為人文只是醫(yī)學的補充，是對醫(yī)學的裝扮或粉飾，僅僅是醫(yī)學的附屬品，其原因正在于此。這種觀念，從拉卡托斯的科學綱領理論來看，就是認為人文僅僅是醫(yī)學的保護帶，只是醫(yī)學科學的輔助性條件，是為保護、闡釋醫(yī)學理論硬核服務的，是為硬核辯護的附屬性假設，其本身可能會隨著條件的變化而被修正甚至舍棄。

從定義上說，“醫(yī)學”與“醫(yī)學科學”是兩個不同的概念。姜振寰、孫光裕、王新榮等主編的《自然科學學科辭典》認為：“醫(yī)學，狹義可視為醫(yī)學科學的同義語，廣義則應理解為醫(yī)學科學和醫(yī)療保健事業(yè)的綜合稱謂。”[1]不難看出，只有從科學知識的意義上說，“醫(yī)學”與“醫(yī)學科學”才是同義語。而現代意義上的“科學”實際上已成為“自然科學”的同義語，失去了其原本的內涵。據學者考證，中文“科學”一詞源自于日文，意為“分科之學”。最早出現在1898年康有為進呈光緒帝的一封奏折中，其中寫道：“從此內講中國文學，以研經義、國聞、掌故、名物，則為有用之才；外求各國科學，以研工藝、物理、政教、法律，以為通方之學?！盵2]1899年王國維撰文指出：“自近世歷史為一科學，故事實之間，不可無系統(tǒng)。抑無論何學，茍無系統(tǒng)之知識者，不可謂之科學?！币虼?，“科學”一詞在我國最初包括了物理、政教、法律、歷史等知識，它與一般知識之區(qū)別就在于其知識的系統(tǒng)性。但是，至20世紀初，受科技救國、民主圖存思想的影響，自然科學、技術的實用功利屬性日益被人們所青睞，科學也逐漸淪為自然科學的同義語。本文所論及的“醫(yī)學科學”中的“科學”即指當下語境中的自然科學之意。就此而言，醫(yī)學科學與醫(yī)學之間應是“種屬關系”，即醫(yī)學科學是醫(yī)學的種概念，隸屬于醫(yī)學，它僅僅反映了醫(yī)學所具有的自然科學的屬性，而醫(yī)學還具有人文社會科學的屬性，并以醫(yī)學倫理學、醫(yī)學心理學等人文醫(yī)學的形式表現出來(注：目前國內對“人文醫(yī)學”與“醫(yī)學人文”的概念尚沒有達成共識，本文將二者同等意義上使用，指以醫(yī)學哲學、醫(yī)學倫理學、醫(yī)學心理學、衛(wèi)生法學、醫(yī)學社會學、醫(yī)患溝通、醫(yī)學史、醫(yī)學邏輯學、醫(yī)學人類學等學科或方向為主的學科群)。醫(yī)學科學與人文醫(yī)學同屬于醫(yī)學之整體，是人們從不同的視角對生命與健康加以研究形成的不同知識體系。從理論層面來說，二者有著不同的理論體系、研究方法、內在規(guī)律，人們不可能運用解剖學的方法研究醫(yī)學倫理學，也不可能運用醫(yī)學心理學的方法研究病理學，醫(yī)學科學與人文醫(yī)學是無法整合的。在分析醫(yī)學整合的問題時，既不能從醫(yī)學科學的視角去考察，也不能從醫(yī)學人文的視角去考察，否則，就會得出醫(yī)學科學缺乏人文性，醫(yī)學人文缺乏科學性的誤讀。[3]因此，“整合”必須立足于實踐層面，回歸到醫(yī)學之目的和服務對象，直面現實的生命個體。健康與疾病是人的生命運動的整體表現，是自然生物過程與社會心理過程的統(tǒng)一，我們可以從不同的視角對生命現象進行分門別類的理論研究，并構建不同的知識理論或學科包括醫(yī)學科學(如解剖學、生理學、病理學等)和人文醫(yī)學(如醫(yī)學心理學、社會醫(yī)學等)，但卻不能主觀地割裂生命過程的有機性和整體性(見圖1)。

圖1 醫(yī)學知識結構示意圖

在將所構建的理論、學科回到實踐層面并應用于臨床過程之時，必須把所獲得的各類知識、學科加以綜合。也只有在這一意義上，談論“醫(yī)學”與“人文”的整合才有意義和必要。嚴格地說，這種“整合”應是“醫(yī)學科學”與“人文科學”在實踐層面的再“融合”，是對醫(yī)學本真的“回歸”，而不是兩種不同要素的重新組合。因此，離開了實踐，“醫(yī)學整合”就失去了現實的意義和價值，也就失去了整合的基礎和可能。

從實踐上說，醫(yī)學是包括“醫(yī)療保健事業(yè)”的社會建制，作為醫(yī)療保健事業(yè)的醫(yī)學應是一門涵蓋人文的技藝。正如美國醫(yī)學家G. H. Roche指出的：“醫(yī)學一方面被看作是一門科學，另一方面被看作是一門技藝。這兩種觀點都是正確的。就其研究方法而言，醫(yī)學是一門科學；就其應用而言，它是一門技藝?！盵1]也只有從實踐層面，德國病理學家魏爾嘯所強調的“醫(yī)學本質上是社會科學”的主張才能得到詮釋。

2 醫(yī)學與人文整合的路徑

2.1 觀念的整合

醫(yī)學整合不是將醫(yī)學科學與人文醫(yī)學簡單地扭合、拼湊在一起，而是回歸醫(yī)學應有的科學性和人文性。這種回歸重要地不是停留于知識層面，而應內化到人們的理念之中，需要從醫(yī)學科研、醫(yī)學教育、技術創(chuàng)新、臨床服務、政策制定等方面全方位推進，在觀念中將兩種屬性統(tǒng)一和融合并用于指導具體的醫(yī)療實踐。如：醫(yī)學科研中堅持正確的價值導向，樹立純正的科研動機，恪守科研倫理規(guī)范；醫(yī)療技術創(chuàng)制中避免盲目追求高精尖、片面強調效率的極端功利主義行為；衛(wèi)生政策制定中堅持以人為本、公平公正的價值理念，把社會效益放到首位；臨床醫(yī)療中堅持病與人的統(tǒng)一，強化同理心及醫(yī)患間的情感交流；醫(yī)學教育教學中堅持醫(yī)學科學與人文醫(yī)學一視同仁，力避重醫(yī)學科學而輕人文醫(yī)學的現象。

其中，醫(yī)學教育是關鍵，無論醫(yī)學科研、技術創(chuàng)新、臨床服務、政策制定等都必須由人來實施，而實施者的精神理念直接影響著實施過程的價值取向，并影響著最終的實施效果。為此，下文將從教育教學的視角對醫(yī)學與人文整合的路徑加以闡述。

2.2 課程的整合

目前，在我國醫(yī)學生的課程教學中，醫(yī)學科學與人文醫(yī)學大多是按照獨立的課程門類開設的，各門課程自成體系，單獨授課。盡管這有助于確保課程教學內容的完整性和系統(tǒng)性，但卻割裂了課程與課程之間尤其是教學內容之間的有機關聯(lián)性，使學生很難將所學的各門醫(yī)學科學知識以及人文醫(yī)學知識運用于同一生命健康過程之中，培養(yǎng)學生從不同視角綜合地分析問題、解決問題的素養(yǎng)和能力。為此，我校以“南山班”為基礎開展了“以器官系統(tǒng)為中心”的教學改革，構建了以疾病為主線的課程體系，如血液免疫系統(tǒng)疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、神經系統(tǒng)疾病等，將基礎醫(yī)學、臨床醫(yī)學、人文醫(yī)學等課程內容分解并整合到不同的器官系統(tǒng)疾病教學之中。如：在講授呼吸系統(tǒng)疾病時，將撤除氣管插管實施放棄治療的倫理法律知識融入其中；在講授血液系統(tǒng)疾病時，將血液捐獻、骨髓移植及血液制品管理的倫理法律知識融入其中等，從而打破了傳統(tǒng)意義上各門醫(yī)學科學教學與人文醫(yī)學教學內容分離的教學模式。在課程整合中，原有課程內容的系統(tǒng)性、完整性不再是考慮的重點，而是以崗位勝任力為導向，注重學生對每一器官系統(tǒng)疾病及其相關人文醫(yī)學問題的理解和應用，并根據教學內容需要將醫(yī)學倫理學、醫(yī)學心理學、衛(wèi)生法學等人文醫(yī)學知識穿插到不同學期、不同器官系統(tǒng)疾病的教學之中，通過對同一疾病問題不同視角的分析將醫(yī)學科學與人文醫(yī)學有機地結合起來。

2.3 師資的整合

醫(yī)學科學與人文醫(yī)學的教學整合需要既熟悉醫(yī)學專業(yè)知識，又懂人文醫(yī)學知識的綜合型人才。但是調查顯示，人文醫(yī)學師資隊伍學歷背景單一，有醫(yī)學背景的人太少，醫(yī)學專業(yè)教師參加人文醫(yī)學教育的比率太低,[4]這勢必影響二者整合效果。因此，打造兼具醫(yī)學科學與人文醫(yī)學知識的綜合型師資隊伍是確保醫(yī)學與人文整合教育教學順利開展的基礎。為了解決這一矛盾，我們采取了以下措施：其一，組建器官系統(tǒng)課程整合教學團隊，確定團隊負責人、團隊秘書及團隊成員等。由團隊負責人圍繞器官系統(tǒng)疾病所涉及的教學內容、教學方法、教學設計等問題組織開展集體備課，充分發(fā)揮不同專業(yè)、不同知識背景的教師之間的互補性和協(xié)同作用，共同討論該器官系統(tǒng)疾病所適合穿插的人文醫(yī)學內容是什么、應融合到哪一個具體問題之中等；其二，加強對基礎醫(yī)學、臨床醫(yī)學專業(yè)教師的人文醫(yī)學培訓，向他們闡明人文醫(yī)學的教學目的是什么，如何在基礎醫(yī)學與臨床醫(yī)學專業(yè)教學中融入人文醫(yī)學的內容，如何以人物、事件、文化價值、學科視角、思想方法為切入點強化人文醫(yī)學教學等。同時，通過制定具體措施鼓勵不同專業(yè)教師之間相互隨堂交叉聽課，切實提高醫(yī)學科學專業(yè)教師的人文醫(yī)學知識儲備和人文醫(yī)學教師的醫(yī)學科學知識儲備。

2.4 方法的整合

要實現醫(yī)學科學與人文醫(yī)學課程的有機整合，離不開合理的教學方法和科學的教學設計。在此方面，以下路徑值得借鑒：其一，將基礎醫(yī)學、臨床醫(yī)學專業(yè)教學與人文醫(yī)學教學實施嵌入式融合。如在教學設計上采取“2+1”的教學方法，即基礎醫(yī)學或臨床醫(yī)學專業(yè)教師利用前兩節(jié)課的時間講授專業(yè)知識，此后的一節(jié)課由隨堂聽課的人文醫(yī)學教師結合專業(yè)教師的講授內容分析其中所關涉的倫理、心理、法律等問題，并引導學生互動討論；其二，開展由醫(yī)學專業(yè)教師和人文醫(yī)學教師共同參與的PBL教學。請學生根據教師所提供的典型案例或醫(yī)學事件開展討論，醫(yī)學專業(yè)教師和人文醫(yī)學教師分別就學生所關心的問題進行剖析；其三，利用臨床技能中心開展臨床倫理情境教學。通過多功能仿真模擬人，由臨床專業(yè)教師設置一個具體的臨床情境，讓學生操作，然后由人文醫(yī)學教師分析操作過程中存在的倫理、心理或法律問題?；蚴孪扔扇宋尼t(yī)學教師講授倫理、心理、法律等規(guī)范或要求，讓學生帶著問題進行操作，在技能操作中融入人文醫(yī)學理念，從而激發(fā)學生對臨床技能及醫(yī)患溝通等問題的興趣。當然，對于有條件的高校，利用標準化病人開展臨床倫理模擬教學其效果更好；其四，強化形式多樣的人文醫(yī)學實踐教學。如：在課堂上由不同的學生扮演醫(yī)生與患者，模擬臨床診療過程，讓同學們分析其中存在的倫理問題，然后再分別請臨床醫(yī)學教師和人文醫(yī)學教師進行點評。圍繞教學目標，開展“保護性醫(yī)療是否侵犯了患者的知情權”“對于確診感染艾滋病病毒的患者醫(yī)生應否主動告知其配偶”“當患者急需手術而其家屬卻拒絕手術時醫(yī)生應否實施手術”等問題的辯論。組織學生到醫(yī)院進行現場調查，撰寫人文醫(yī)學調查報告。利用人文醫(yī)學實踐平臺如“生命倫理教育館”“器官捐獻者墓園”開展現場教學等。

2.5 考核的整合

當前的教學考核主要是以課程為單元獨立進行的，每一門課程結束后進行專門的考試或考查，一份試卷或某一試題僅考核一門課程的知識點，缺乏不同課程之間的融合與聯(lián)系。為了考查學生的綜合素質，國家及部分高校已進行了如下的探索和嘗試：其一，將不同課程的考核要點融入同一試題之中。國家醫(yī)師資格考試作為對醫(yī)學生崗位勝任力的考核，近年來已在不同課程的融合方面進行了有益的探索。如在題干案例中，將需要考生分析的醫(yī)學倫理、衛(wèi)生法律、醫(yī)學心理等問題均融入其中，然后圍繞以上幾個方面分別命題，從而通過一道試題對學生進行多個方面的考核。同時，在案例設計時也可考慮將臨床醫(yī)學甚至基礎醫(yī)學的知識點融入其中，以達到對學生醫(yī)學科學與人文醫(yī)學素質的綜合考核；其二，人文醫(yī)學教師參與到臨床技能考核環(huán)節(jié)之中。臨床技能不僅應當包括問診和病歷書寫、體格檢查、臨床操作等技能，而且應當包括醫(yī)學生的人文關懷、溝通技巧等人文精神和技能。目前，不少高校都建立了現代化的臨床技能中心，旨在加強臨床技能教學。這種臨床技能教學具有可重復性、預設性，而且可多人操作、群體觀摩，有助于避免醫(yī)療糾紛。但是，由于仿真模擬人缺乏真實的心理情感，沒有真正的行為反饋和溝通，不能引起學生的同情與尊重，這無疑會對學生人文精神的培養(yǎng)造成負面影響。而如何充分利用臨床技能考核這一環(huán)節(jié)考查學生的人文醫(yī)學水平便顯得尤為重要。在國家醫(yī)師資格考試的臨床技能考核中，已經將醫(yī)德醫(yī)風等內容納入其中，并通過觀察考生在臨床技能考核中的表現給予評價。部分高校在學生臨床技能考核中也增加了人文醫(yī)學的考核內容，并由人文醫(yī)學教師直接參與到具體的考核環(huán)節(jié)，通過行為觀察、提問互動等方式對學生進行人文醫(yī)學方面的考核；其三，構建全面、客觀的醫(yī)學整合評價體系。醫(yī)學整合的目的并不在于將分離了的醫(yī)學科學與人文醫(yī)學簡單地融合在一起，把兩套不同的知識體系予以重組。整合是泛指相互配合與協(xié)調，并不僅限于融合，更不理解為只是將兩者融為一體的才能稱之為整合。醫(yī)學整合的實質是醫(yī)學發(fā)展的變革，是醫(yī)學的創(chuàng)新。[5]其目的在于通過整合使醫(yī)學回歸其原有的人文屬性，順應現代生物-心理-社會醫(yī)學模式之要求，體現醫(yī)學之本真、醫(yī)術之溫情，更好地為患者的身心健康服務，促進患者生命質量的提高，尊重患者人格與尊嚴。正確理解醫(yī)學整合的評判標準，對于我們分析為什么整合、如何整合、整合什么，以及避免為整合而整合等問題，具有重要的意義。評價醫(yī)學整合效果的標準不應是整合內容的多少、教學內容的改變、衛(wèi)生政策的調整，醫(yī)院管理方式的完善等，這些僅僅是實現醫(yī)學最終目標的手段和載體，而不是目標本身[3]。如果通過實踐中的醫(yī)學整合，能夠達到這一目的或者能夠促進這一目的的實現，則反映整合的方向是正確的、方法是合理的，否則就是失敗的、錯誤的。

[1] 張大慶.醫(yī)學的多重定義[J].中國醫(yī)院院長，2009(5)：87.

[2] 湯志鈞.康有為政論選集:上冊[M].北京:中華書局,1981：270.

[3] 劉俊榮.關于醫(yī)學科學與醫(yī)學人文整合的哲學反思[J].學理論，2010(11)：62，64.

[4] 劉虹，沈超.獨立建制醫(yī)藥院校人文醫(yī)學教育教學組織狀況調查報告[J].醫(yī)學與哲學，2015,36(7A):18.

[5] 杜治政.醫(yī)學整合:推進醫(yī)療公正的新探索[J].中國醫(yī)學倫理學，2009，22(1)：8.

2017-06-15〕

〔修回日期2017-08-22〕

〔編 輯 曹歡歡〕

RethinkingonMedicineandHumanisticIntegration

LIUJunrong1,LIQiang2

(1SchoolofHealthManagement,GuangzhouMedicalUniversity,Guangzhou511436,China,E-mail:jrliu229@sina.com; 2TheFourthDepartmentofTestDevelopment,NationalMedicalExaminationCenter,Beijing100097,China)

“Medicine” and “Medical Science” are two different concepts.In the strict sense, “the integration of medicine and humanity” should be interpreted as “the integration of medical science and humanistic medicine”. It is a return to the true medicine, of which goal is to better service for patients’ physical and psychological health and promote their quality of life. In the view of teaching, the main path of integration includes the integration of ideas, curriculum, teachers, methods, and assessment.

Medical Science; Humanistic Medicine; Integration Path

R-05

A

1001-8565(2017)09-1066-04

10.12026/j.issn.1001-8565.2017.09.02