程林忠*

（長(zhǎng)治醫(yī)學(xué)院附屬和平醫(yī)院，山西 長(zhǎng)治 046000）

2015年～2016年某院住院患者輔助用藥使用情況的分析

程林忠*

（長(zhǎng)治醫(yī)學(xué)院附屬和平醫(yī)院，山西 長(zhǎng)治 046000）

目的 分析我院2015年～2016年輔助用藥臨床應(yīng)用情況，為促進(jìn)輔助類藥物合理使用和加強(qiáng)對(duì)其監(jiān)管提供參考。方法 收集我院2015年～2016年輔助用藥使用金額及占總藥品費(fèi)用比、用藥頻度（DDDs）、日均費(fèi)用（DDC）、處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果等用藥資料，通過Excel2016進(jìn)行回顧性統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果 藥占比下降的同時(shí),輔助用藥占總藥品費(fèi)用比例也明顯下降。在銷售金額排名前10位的輔助用藥中，泮托拉唑和磷酸肌酸兩種規(guī)格藥品均入榜單，營養(yǎng)腦神經(jīng)類藥物用藥金額最大。不合理用藥主要表現(xiàn)為超適應(yīng)證用藥、劑量不足、用法不適宜、療程較短。結(jié)論 我院輔助用藥使用得到了有效遏制，但是仍存在不合理用藥情況，臨床需加強(qiáng)對(duì)輔助用藥的管控，進(jìn)一步促進(jìn)臨床用藥的安全性、經(jīng)濟(jì)性和有效性。

輔助用藥；合理用藥；DDDs；DDC

輔助類用藥定義是指有助于增加主要治療藥物的作用或通過影響主要治療藥物的吸收、作用機(jī)制、代謝以增加其療效的藥物；或有助于疾病或功能紊亂的預(yù)防和治療的藥品。但是，國內(nèi)輔助用藥種類繁多，適應(yīng)證相對(duì)較廣，無指征，超說明書用藥等不合理情況突出。近年來，這類藥品在醫(yī)療費(fèi)用中占比越來越高，特別是具有免疫增強(qiáng)、營養(yǎng)支持和中藥注射劑等輔助用藥的不合理使用尤為嚴(yán)重，不僅加重了患者的醫(yī)療費(fèi)用，造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)，輔助藥物過度使用易導(dǎo)致藥品不良反應(yīng)發(fā)生率升高，甚至已成為個(gè)別不良醫(yī)務(wù)人員“創(chuàng)收”的重要路徑。因此，國家把控制輔助性用藥使用列為醫(yī)院醫(yī)藥改革的工作重點(diǎn)之一[1]。

國務(wù)院辦公廳發(fā)布的《關(guān)于完善公立醫(yī)院藥品集中采購工作的指導(dǎo)意見》中明確指出“建立處方點(diǎn)評(píng)和醫(yī)師約談制度，重點(diǎn)跟蹤監(jiān)控輔助用藥、醫(yī)院超常使用的藥品，明確醫(yī)師處方權(quán)限，處方涉及貴重藥品時(shí)，應(yīng)主動(dòng)與患者溝通，規(guī)范用量，努力減輕急性、長(zhǎng)期用藥患者藥品費(fèi)用負(fù)擔(dān)”。2016年5月我省衛(wèi)計(jì)委發(fā)布《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)輔助類用藥管理的通知》中也明確指出，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要建立輔助類用藥評(píng)估遴選機(jī)制和重點(diǎn)跟蹤監(jiān)控制度，限制輔助類用藥的品種和品規(guī)數(shù)量，建立健全輔助類用藥的綜合評(píng)價(jià)體系，從源頭上對(duì)輔助類用藥進(jìn)行規(guī)范和管理；要加強(qiáng)對(duì)輔助類用藥的處方點(diǎn)評(píng)和有效干預(yù)，強(qiáng)化在使用環(huán)節(jié)的規(guī)范和管理[2]。加強(qiáng)對(duì)輔助類用藥的管理是提升醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、促進(jìn)合理用藥、保障患者利益的重要措施之一。

我院從2015年起就對(duì)輔助類用藥進(jìn)行監(jiān)控，通過1年的運(yùn)行后，輔助用藥使用得到了有效遏制，但還是存在一些不足。本文擬通過對(duì)我院2015年～2016年輔助用藥的使用進(jìn)行回顧性分析，為進(jìn)一步促進(jìn)輔助類藥物合理使用的管理提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源：按照輔助用藥的用藥范圍界定標(biāo)準(zhǔn)[3]，依據(jù)《臨床用藥須知》、《新編藥物學(xué)》、《馬丁代爾藥物大典》及文獻(xiàn)等對(duì)輔助用藥的解釋，結(jié)合藥品說明書和我省相關(guān)文件中對(duì)輔助類用藥的分類，確定我院的輔助用藥品種。將我院輔助類用藥目錄進(jìn)行歸類，按照藥物功效分為7類：質(zhì)子泵抑制劑（A類）、神經(jīng)營養(yǎng)類（B類）、腸內(nèi)外營養(yǎng)及電解質(zhì)類（C類）、心血管類用藥（D類）、免疫增強(qiáng)類用藥（E類）、中藥注射劑類（F類）。采集我院2015年1月至2016年12月住院患者輔助用藥使用金額、使用數(shù)量及不合理用藥醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.2 方法：對(duì)我院2015年和2016年輔助用藥的銷售總金額、藥占比、輔助用藥占藥品銷售總金額比例（以下簡(jiǎn)稱“輔助用藥占比”）和使用金額排名前10位的輔助藥品臨床使用情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。并對(duì)數(shù)據(jù)采用Excel2016軟件進(jìn)行處理分析。藥品限定日劑量（DDD）值以《中國藥典》（2015年版）規(guī)定的劑量為準(zhǔn)，藥典未收載的藥品結(jié)合其說明書及臨床實(shí)際而定。DDDs=總用藥量/DDD，DDDs值越大，說明用藥頻率越高。DDC表示患者使用該藥的平均日費(fèi)用，DDC＝藥品的銷售總金額/該藥的DDDs，DDC越大，表示患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)越重[4]。

2 結(jié)果及分析

2.1 輔助用藥的占藥品銷售總額的變化：藥占比可反映醫(yī)院的整體用藥水平，是評(píng)價(jià)醫(yī)院合理用藥的重要指標(biāo)之一[5]。輔助用藥占比，可反映醫(yī)院使用輔助類用藥的合理性。以下為我院2015年～2016年用藥情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，結(jié)果見表1。

表1 2015年～2016年醫(yī)院藥占比、輔助用藥占藥品總銷售額的構(gòu)成比

表2 2015年～2016年使用金額排名前10位輔助用藥的類別、DDDs、DDDC

表3 輔助用藥醫(yī)囑專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)結(jié)果

從表1可見，與2015年用藥數(shù)據(jù)相比，2016年全院藥占比，輔助用藥總銷售額及輔助用藥占比均有顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。藥占比從2015年的37%降到2016年的32%左右，輔助用藥占比從2015年的36.3%降到2016年的31%；輔助用藥金額從2015年一季度的2332萬元降到2016年四季度的1230萬元。因此，在實(shí)施輔助用藥管控下，輔助用藥使用明顯減少，藥品總費(fèi)用和藥占比也顯著降低，從而減低患者的醫(yī)療費(fèi)用支出。

2.2 使用金額排名前10位輔助用藥使用情況：為了解我院輔助用藥單個(gè)品種的全年使用情況，對(duì)2015年和2016年使用金額排名前10位輔助用藥的使用金額、使用頻次和平均日費(fèi)用進(jìn)行對(duì)比，結(jié)果見表2。

從表2中可見，使用金額排名前10位輔助用藥中，各藥品各年度的銷售金額、使用頻次和平均日費(fèi)用有波動(dòng)，但總體呈下降趨勢(shì)。在金額排名前十的藥品中，藥品排名總體比較穩(wěn)定，有9種藥品一直連續(xù)2年排名進(jìn)入前十；2015年的腦苷肌肽注射液從年銷售額230萬降到2016年的130萬，排名跌出前十；而奧拉西坦、曲克蘆丁腦蛋白水解物、磷酸肌酸鈉0.5 g則較2015年銷售額有所上升。輔助用藥銷售金額排序前10位的類別以質(zhì)子泵抑制劑、神經(jīng)營養(yǎng)類和心血管類用藥為主；中藥注射劑銷售金額有起伏，但總體呈下降趨勢(shì)；2年內(nèi)排序前10位的品種里均無維生素、免疫增強(qiáng)類用藥和腸內(nèi)外營養(yǎng)類。我院質(zhì)子泵抑制劑注射用泮托拉唑鈉的兩個(gè)品規(guī)居于榜首，是我院輔助用藥使用頻率最高藥物，筆者通過進(jìn)一步臨床用藥調(diào)查，泮托拉唑鈉在臨床主要作為預(yù)防用藥，如手術(shù)、ICU創(chuàng)傷、有出血傾向、化療止吐等預(yù)防性用藥，而作為治療用藥占比約為四分之一左右。此外，養(yǎng)腦神經(jīng)類藥，用藥總金額最大，且用藥頻度有上升趨勢(shì)，日均費(fèi)用較高。

2.3 不合理用藥類型統(tǒng)計(jì)：自2016年1月起，以藥品說明書、《臨床用藥須知》、最新的臨床治療指南、專家共識(shí)和臨床路徑等為依據(jù)，針對(duì)使用金額排名前10位輔助用藥，醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)小組每月隨機(jī)抽取病例進(jìn)行專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)，共計(jì)1873份[6]。根據(jù)不合理用藥類型進(jìn)行匯總，結(jié)果見表3。

從表3中可見，輔助用藥不合理情況主要為：適應(yīng)證不適宜、單劑量給藥不當(dāng)、給藥療程不當(dāng)三方面。

2.3.1 適應(yīng)證不適宜主要表現(xiàn)為：注射用泮托拉唑鈉用于乙型肝炎、肝硬化改善預(yù)后較多，盡管有文獻(xiàn)報(bào)道[7]質(zhì)子泵抑制劑對(duì)肝硬化患者可促進(jìn)肝細(xì)胞再生，但是由于超說明書用藥的循證依據(jù)不足，根據(jù)山西省衛(wèi)計(jì)委文件精神，我院點(diǎn)評(píng)此類醫(yī)囑均為適應(yīng)證不適宜；另有用于化療止吐的常規(guī)治療，美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）止吐臨床實(shí)踐指南中明確指出質(zhì)子泵抑制劑使用的條件、時(shí)機(jī)及療程，對(duì)于常規(guī)化療的止吐選用泮托拉唑，但患者無惡心、嘔吐癥狀，此類醫(yī)囑均為適應(yīng)證不適宜。

磷酸肌酸鈉可用于缺血性心臟病、心功能不全患者及心肌有損傷患者[8]，但是用于預(yù)防小兒病毒性心肌炎的醫(yī)囑較多，說明書中標(biāo)注兒童用藥尚不明確。曾有文獻(xiàn)報(bào)道磷酸肌酸對(duì)手足口患兒心肌保護(hù)作用[9]，且血清心肌肌鈣蛋白是心肌特異性抗原，所以無此項(xiàng)特異性指標(biāo)的相關(guān)檢查或病程記錄，均視為適應(yīng)證不適宜。

2.3.2 單次劑量給藥不當(dāng)主要表現(xiàn)為：曲克蘆丁腦蛋白水解物注射液?jiǎn)未谓o藥低于藥品說明書劑量，臨床單次給藥劑量2、4、6、8 mL/d。曾有小劑量曲克蘆丁用于急性期輕型腦出血的報(bào)道，但尚未發(fā)現(xiàn)曲克蘆丁腦蛋白水解物注射液的相關(guān)研究[10]，且用藥劑量過低可能會(huì)達(dá)不到治療濃度，影響療效。

2.3.3 療程不當(dāng)主要表現(xiàn)為：腦苷肌肽用于治療心肌和腦部疾病引起的功能障礙，2周為1個(gè)療程，在無心肌或腦部相關(guān)功能障礙的情況下，臨床有使用該藥超過2周的醫(yī)囑，為不合理醫(yī)囑。奧拉西坦的用藥療程為2～3周，但是醫(yī)囑中用藥療程大部分小于2周，用藥終止于出院?？赡芘c患者多并發(fā)癥或家庭經(jīng)濟(jì)等情況被迫出院有關(guān)，臨床藥師可建議醫(yī)師選用療程較短的，用于急性期的替代藥物，規(guī)避因療程不足而影響藥物治療效果的醫(yī)囑；也有用藥療程超過3周的情況，從藥物療效經(jīng)濟(jì)學(xué)角度可能會(huì)加重患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，臨床藥師可根據(jù)實(shí)際情況適時(shí)干預(yù)。

3 討 論

通過對(duì)我院2015年～2016年輔助用藥使用情況進(jìn)行調(diào)查分析發(fā)現(xiàn)，輔助用藥實(shí)施管控后，臨床使用量減少，藥品總費(fèi)用和藥占比也顯著降低，但是仍存在不合理用藥的現(xiàn)象。對(duì)導(dǎo)致輔助用藥不合理應(yīng)用的原因進(jìn)行分析，筆者認(rèn)為還需完善如下幾個(gè)方面的工作：

3.1 定期對(duì)臨床醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行合理用藥知識(shí)培訓(xùn)，提高輔助用藥合理使用意識(shí)。加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員有關(guān)國家相關(guān)法律法規(guī)的知識(shí)宣傳，針對(duì)不合理用藥問題，對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行合理用藥知識(shí)培訓(xùn)：如輔助類藥物的藥理知識(shí)、藥代動(dòng)力學(xué)特征、臨床常用適應(yīng)證，相關(guān)指南、臨床路徑推薦用藥及長(zhǎng)期大劑量用藥可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)等?？杉由顚?duì)輔助類用藥的認(rèn)識(shí)，特別是中藥注射液，從藥理特性上選擇用藥，使用藥有據(jù)可依，避免用藥錯(cuò)誤，恰當(dāng)?shù)挠盟幆煶蘙11]，不僅可減少因過度用藥增加不良反應(yīng)發(fā)生的可能性，還可減輕患者用藥負(fù)擔(dān)。

3.2 加強(qiáng)藥品供應(yīng)控制，調(diào)整輔助用藥品種，建立醫(yī)院輔助治療藥物公示制度。每月匯總公布輔助用藥使用情況，對(duì)排名前面的輔助類用藥使用的科室和醫(yī)師進(jìn)行公示；對(duì)出現(xiàn)異?；蛘哌B續(xù)3個(gè)月排名前列的藥品，限制其采購量，從源頭上控制使用；另一方面根據(jù)藥理作用機(jī)制和藥代動(dòng)力學(xué)特性，結(jié)合臨床使用情況，優(yōu)先遴選醫(yī)保報(bào)銷內(nèi)的基礎(chǔ)用藥，及時(shí)調(diào)整輔助用藥品種，進(jìn)一步減輕患者用藥負(fù)擔(dān)。

3.3 加強(qiáng)處方點(diǎn)評(píng)工作，對(duì)不合理用藥加強(qiáng)干預(yù)。除對(duì)使用金額排名前列的輔助用藥點(diǎn)評(píng)外，加強(qiáng)對(duì)輔助用藥占比較高的科室監(jiān)控，進(jìn)行用藥醫(yī)囑實(shí)時(shí)審核，出現(xiàn)不合理使用醫(yī)囑時(shí)，及時(shí)與醫(yī)師溝通，并予以事前干預(yù)，加強(qiáng)用藥監(jiān)護(hù)，保障患者用藥安全有效。臨床藥師發(fā)揮專科優(yōu)勢(shì)，整理科室常用藥品，進(jìn)一步優(yōu)化科室用藥方案。

目前我國各地輔助用藥使用情況不一，對(duì)輔助用藥管理仍處于探索階段[12]，目前缺少相應(yīng)政策，干預(yù)力度不足。對(duì)于輔助用藥的管理中難點(diǎn)首要是輔助用藥界定不明確，其次為合理性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一。本文通過對(duì)輔助用藥使用情況調(diào)查分析，并針對(duì)出現(xiàn)的問題提出一些工作想法，為提升醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、促進(jìn)臨床合理用藥貢獻(xiàn)一份力量。

[1] 魏娜,于莉,尹茂山.濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院2015年7-12月臨床輔助用藥使用分析[J].中國藥事,2016,30(8):821-826.

[2] 山西省衛(wèi)生計(jì)生委委員會(huì).關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)輔助類用藥管理的通知[S].晉衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)[2016]19號(hào).

[3] 王麗,蔡德芳,陳勇,等.輔助用藥分類方法探索[J].中國藥師,2015,18(12):2156-2159.

[4] 李燕,胡蓮,羅宏麗,等.2013—2015年西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院住院患者中藥注射劑的使用情況分析[J].現(xiàn)代藥物與臨床,2016,31(10):1832-1835.

[5] 衛(wèi)生部.三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn):2011年版[S].2011-04-22.

[6] 馬勇,楊止良,蔣久富,等.住院病歷用藥醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)的探索[J].中國實(shí)用醫(yī)藥,2012,7(10):259-260.

[7] Novotna A,Srovnalova A,Svecarova M,et al.Differential Effects of Omeprazole and Lansoprazole Enantiomers on Aryl Hydrocarbon Receptor in Human Hepatocytes and Cell Lines[J].Plos One,2014,9(6):e98711.

[8] 胡濤桃,章玲玲,宋洪濤.某院2015年注射用磷酸肌酸鈉臨床應(yīng)用合理性分析[J].實(shí)用藥物與臨床,2016,19(9):1172-1175.

[9] 李榮.磷酸肌酸鈉對(duì)手足口病患兒心肌保護(hù)作用[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué),2011,38(21):4383-4384.

[10] 朱詩塔.907例住院患者曲克蘆丁腦蛋白水解物注射液應(yīng)用調(diào)查與分析[J].中國醫(yī)院用藥評(píng)價(jià)與分析,2016,16(11):1551-1553.

[11] Song H,Zhu J,Lu D.Long-term proton pump inhibitor (PPI) use and the development of gastric pre-malignant lesions[J].Cochrane Database Syst Rev,2014,12(12):CD010623-CD010623.

[12] 韓容,趙志剛.對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)如何加強(qiáng)輔助用藥管控的思考[J].藥品評(píng)價(jià),2016,13(4):20-24.

Analysis of the Utilization of Adjuvant Drugs in the Hospital during 2015-2016

CHENG Lin-zhong
(Aff i liated Heping Hospital of Changzhi Medical College, Changzhi 046000, China)

Objective To investigate the application of adjuvant drugs in the hospital during 2015-2016, and to provide reference for clinical rational use of adjuvant drugs. Methods The data of adjuvant drugs use were collected from our hospital between 2015-2016, and then analyzed statistically by Excel 2016 statistical software in respects of consumption sum, adjuvant drug proportion in the total drug consumption, def i ned daily dose system (DDDs), and daily drug cost (DDC). Results The drug proportion had declined, and the proportion of adjuvant drugs expense to the total drug consumption decreased as well.In the top 10 of the adjuvant drugs consumption amounts, two types of Pantoprazole Sodium and Creatine phosphate sodium took up the fi rst places. And Brain nutrition drugs are the most expensive. The Irrational drug use mainly manifested as off-lable using, inadequate dosage and so on. Conclusions The adjuvant drugs management obtained signif i cant achivement in our hospital. There are irrational drug use nevertheless. In order to promote the safe, effective and economical use of adjuvant treatment drugs, the hospital should enhance the supervision and management of utilization of adjuvant treatment drugs.

Adjuvant drug; Rational drug use; DDDs; DDC

R969.3

B

1671-8194（2017）31-0008-03

*通訊作者：E-mail:hpyyclz@163.com