文/陸譯

被更改的胎壓記錄

文/陸譯

1991年7月11日，尼日利亞航空2120號(hào)班機(jī)準(zhǔn)備運(yùn)送一批尼日利亞去麥加的朝圣者回家。飛機(jī)起飛10 min后，爆炸起火， 247名乘客和14名機(jī)組人員全部罹難。

2120號(hào)班機(jī)起飛

沙特阿拉伯麥加，是伊斯蘭教創(chuàng)教始祖先知穆罕默德的誕生地，也是伊斯蘭世界最神圣的地方。到麥加朝覲，是每一位有經(jīng)濟(jì)和有體力的成年穆斯林都負(fù)有的宗教義務(wù)。所有穆斯林，無(wú)論是男是女，都會(huì)盡最大努力爭(zhēng)取一生至少要前往麥加朝覲一次。麥加朝覲也是世界上規(guī)模最大的朝覲活動(dòng)，吉達(dá)機(jī)場(chǎng)專(zhuān)門(mén)為一年一度的麥加朝覲設(shè)立了一座航站樓。

事故經(jīng)過(guò)

1991年7月11日，在異常酷熱的沙漠氣候中，尼日利亞航空2120號(hào)班機(jī)準(zhǔn)備運(yùn)送一群尼日利亞朝覲者回家。這247名乘客搭乘的道格拉斯DC-8客機(jī)，將向西飛越非洲，前往尼日利亞索科托。

這架包機(jī)是由加拿大國(guó)家航空所擁有。DC-8客機(jī)是加拿大國(guó)家航空的主要機(jī)型，這種飛機(jī)性能可靠、堅(jiān)固耐用，符合全球發(fā)展客運(yùn)業(yè)務(wù)的需求。機(jī)長(zhǎng)曾是一名加拿大空軍飛行員，他擁有20多年的飛行經(jīng)驗(yàn)。這天，副駕駛負(fù)責(zé)掌控儀器，駕駛2120號(hào)班機(jī)飛離吉達(dá)。機(jī)上還有2名加拿大國(guó)家航空的雇員：首席飛機(jī)維修工程師和項(xiàng)目經(jīng)理。

上午8點(diǎn)26分，外面的氣溫已經(jīng)達(dá)到了30℃。2120號(hào)班機(jī)必須在跑道上滑行5 km，穿過(guò)開(kāi)闊的機(jī)場(chǎng)，然后才能抵達(dá)起飛位置。飛機(jī)副駕駛駕駛著DC-8客機(jī)才開(kāi)始在跑道滑行，就聽(tīng)到駕駛艙內(nèi)發(fā)出了一個(gè)巨大的聲響，但儀表并未顯示故障訊號(hào)。他們繼續(xù)加速到起飛速度，機(jī)身有點(diǎn)兒晃動(dòng)，感覺(jué)好像碾到了什么東西。

8點(diǎn)29分，尼日利亞2120號(hào)班機(jī)升空。1分半鐘后，儀表顯示飛機(jī)無(wú)法正常增壓，但機(jī)艙內(nèi)并未發(fā)生異常。機(jī)長(zhǎng)向塔臺(tái)匯報(bào)2120號(hào)班機(jī)增壓系統(tǒng)出了問(wèn)題。一個(gè)離奇的巧合事件發(fā)生了，另一架飛機(jī)也匯報(bào)說(shuō)出了相同的問(wèn)題，空管員以為自己是在跟另一架飛機(jī)通話(huà)。塔臺(tái)和這兩架飛機(jī)陷入了極大的混亂之中，這讓情況變得越來(lái)越糟糕。

液壓系統(tǒng)也失靈了，對(duì)飛機(jī)操控產(chǎn)生了極大的影響。機(jī)長(zhǎng)提出必須返回吉達(dá)機(jī)場(chǎng)著陸。2120號(hào)班機(jī)此時(shí)距離機(jī)場(chǎng)13 km，并且仍在飛離機(jī)場(chǎng)。要返回地面著陸，飛機(jī)必須進(jìn)行大角度的左轉(zhuǎn)，因此班機(jī)會(huì)離機(jī)場(chǎng)更遠(yuǎn)，之后才能掉頭飛回市區(qū)，對(duì)準(zhǔn)跑道。

機(jī)艙內(nèi)開(kāi)始出現(xiàn)異常，開(kāi)始有乘客聞到煙味。駕駛艙內(nèi)的情況也越來(lái)越混亂，但2120號(hào)班機(jī)的飛行員仍不知道機(jī)艙內(nèi)有煙。他們一直在全心應(yīng)付著此起彼伏的警報(bào)鈴，警鈴顯示，設(shè)備紛紛發(fā)生故障。沒(méi)有液壓系統(tǒng)，副機(jī)長(zhǎng)就無(wú)法操縱飛機(jī)，機(jī)長(zhǎng)勉強(qiáng)用操縱桿來(lái)操控，但這根操縱桿也可能隨時(shí)失靈。

2120號(hào)班機(jī)降落起火

2120號(hào)班機(jī)著陸

起飛后不到3 min，乘客就開(kāi)始察覺(jué)到飛機(jī)出了問(wèn)題。此時(shí)飛機(jī)與吉達(dá)機(jī)場(chǎng)相距20 km。濃煙籠罩了飛機(jī)后部，乘客都涌向了前面，努力呼吸著空氣。駕駛艙內(nèi)的飛行員和機(jī)組人員不知道，滾滾濃煙正涌入乘客座位區(qū)。很快，局面就失去了控制。機(jī)艙內(nèi)，乘客幾乎無(wú)法呼吸。而吉達(dá)仍在19 km外，飛機(jī)能飛回機(jī)場(chǎng)的概率越來(lái)越小。

機(jī)長(zhǎng)再次聯(lián)系塔臺(tái)，此時(shí)空管員才意識(shí)到，出問(wèn)題的是加拿大國(guó)家航空的班機(jī)。這個(gè)時(shí)候，機(jī)艙內(nèi)就像是人間地獄。乘客不斷被大火吞噬，開(kāi)始有尸體從機(jī)身掉落。根據(jù)此時(shí)的情況，要想操控飛機(jī)進(jìn)場(chǎng)著陸，可以說(shuō)是非常非常困難。

此時(shí)距離機(jī)場(chǎng)只有3 000多米遠(yuǎn)了，升降舵失靈機(jī)長(zhǎng)無(wú)法控制飛機(jī)。放下起落架后，飛機(jī)爆炸起火，加上突然的撞擊地面，導(dǎo)致2120號(hào)班機(jī)機(jī)毀人亡。

在距離吉達(dá)機(jī)場(chǎng)800多米外的沙漠里，飛機(jī)殘骸到處都是。這架DC-8客機(jī)支離破碎，機(jī)上 247名乘客和14名機(jī)組人員全部罹難。這是加拿大籍航空公司有史以來(lái)發(fā)生的最嚴(yán)重的空難，也是DC-8客機(jī)最慘重的空難。

事故調(diào)查

事故發(fā)生一天后，一組加拿大調(diào)查員抵達(dá)吉達(dá)。他們將和沙特阿拉伯的官方調(diào)查員一起尋找事故原因。調(diào)查人員必須查明本要飛往尼日利亞的DC-8客機(jī)為什么會(huì)在起飛10 min后就變成了碎片。

調(diào)查人員檢查飛機(jī)殘骸

空難現(xiàn)場(chǎng)飛機(jī)殘骸到處都是，整架飛機(jī)嚴(yán)重解體。通常，失事飛機(jī)多少都會(huì)殘存一些可辨認(rèn)的部件。但在這起空難中，根本看不出來(lái)失事的是架飛機(jī)。

調(diào)查人員將飛機(jī)殘骸的分布范圍繪制成圖，發(fā)現(xiàn)主要?dú)埡∩⒙湓谏衬弦黄L(zhǎng)達(dá)400 m、寬為200 m的區(qū)域內(nèi)。在距現(xiàn)場(chǎng)近18 km處有一具尸體，所以事故現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)該再向外延伸18 km。也就是說(shuō)在接近19 km的范圍內(nèi)，一直有人和物體從機(jī)上掉落。

對(duì)調(diào)查人員來(lái)說(shuō)，最重要的問(wèn)題是：起火點(diǎn)在哪里？但是，飛機(jī)的大部分部件都被嚴(yán)重?zé)龤В茈y推測(cè)火勢(shì)的蔓延情況。調(diào)查人員必須辨別出哪些部件是在空中起火，哪些是在地面起火的。空中起火造成的損害通常要比地面失火大得多。這是因?yàn)?，氣流?huì)助長(zhǎng)火勢(shì)，加速燃燒，造成噴燈效應(yīng)。而飛機(jī)墜地才起的火，會(huì)均勻地?zé)龤矬w表層，所有熔化的物體會(huì)垂直往下滴落。

飛機(jī)前部的殘骸表明，前部因火災(zāi)受損程度最輕。機(jī)身中部的殘存物燒毀程度最嚴(yán)重。這表明，起火點(diǎn)很可能位于飛機(jī)中部。飛機(jī)中部的燃油箱已經(jīng)被大火燒穿了。調(diào)查人員發(fā)現(xiàn)，飛機(jī)機(jī)尾被熔化的鋁覆蓋著。這表明，氣流將部分熔掉的飛機(jī)部件，刮到了機(jī)尾。顯然早在飛機(jī)墜地前，火勢(shì)就已猛烈到足以熔掉機(jī)身。但是飛機(jī)起火原因仍然是個(gè)謎團(tuán)。

通過(guò)化驗(yàn)2120號(hào)班機(jī)起落架的殘骸，調(diào)查人員發(fā)現(xiàn)，飛機(jī)失事可能與飛機(jī)輪胎有關(guān)。一只左輪的輪緣上明顯有與跑道刮擦形成的刮痕?？梢韵胂?，飛機(jī)沿著跑道疾馳，輪胎與地面摩擦?xí)a(chǎn)生多大的熱量。

在事故現(xiàn)場(chǎng)，調(diào)查人員撿到1張紙，上面有手寫(xiě)記錄。是航班檢查清單的其中1頁(yè)，而且正好是記錄胎壓的那1頁(yè)。維修清單顯示，飛機(jī)輪胎都充過(guò)氣，達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)胎壓。奇怪的是上面的字跡有兩種顏色，前一次的記錄被后來(lái)的筆跡遮住了。調(diào)查人員將這張紙送到加拿大皇家騎警隊(duì)，讓他們查查看文件上的記錄是不是真的被改過(guò)。因?yàn)楹娇諛I(yè)有規(guī)定，任何記錄都不得更改。調(diào)查人員找到了飛機(jī)的飛行數(shù)據(jù)記錄器和駕駛艙語(yǔ)音記錄器，他們將記錄器運(yùn)回加拿大實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行分析。

跑道上的胎痕提供了一些令人疑惑的線(xiàn)索，透露出了2120號(hào)班機(jī)的遭遇。首先，左側(cè)主起落架在跑道上留下了痕跡，是一道長(zhǎng)長(zhǎng)的橡膠痕跡。根據(jù)此痕跡，調(diào)查人員斷定飛機(jī)有兩個(gè)相鄰輪胎爆裂，而且都位于左側(cè)主起落架上。但他們?nèi)匀徊恢肋@兩個(gè)輪胎為什么會(huì)爆裂，也不知道輪胎爆裂為什么會(huì)引發(fā)大火。

調(diào)查人員接著檢查了在跑道上發(fā)現(xiàn)的輪胎碎片，尋找有無(wú)跡象顯示輪胎有缺陷或嚴(yán)重磨損。目視檢查結(jié)果顯示，胎面還很厚，可以繼續(xù)使用。調(diào)查人員推斷這架DC-8有可能是在跑道上撞到了什么而導(dǎo)致輪胎爆裂。盡管有兩個(gè)輪胎爆裂，2120號(hào)班機(jī)還是升空了。輪胎爆裂和飛機(jī)遇難之間的關(guān)系還不明確。

加拿大運(yùn)輸安全委員會(huì)修復(fù)了駕駛艙語(yǔ)音記錄器，讀取了通話(huà)內(nèi)容。但是這反而讓案情變得更加復(fù)雜。駕駛艙語(yǔ)音記錄器證實(shí)，機(jī)組人員懷疑有輪胎爆裂了。就算輪胎爆裂，飛機(jī)也會(huì)照常起飛。高速疾馳時(shí)，起飛比放棄起飛更安全。當(dāng)時(shí)，飛機(jī)輪胎爆裂經(jīng)常發(fā)生，現(xiàn)在也一樣。輪胎爆裂后，飛機(jī)也能成功起飛，最后降落在目的地，一般不會(huì)出什么事。調(diào)查人員發(fā)現(xiàn)塔臺(tái)空管員弄錯(cuò)了兩架出現(xiàn)相同狀況的飛機(jī)，通過(guò)研究空中交通通訊文本和分析飛行路線(xiàn)，調(diào)查人員認(rèn)為，這項(xiàng)混淆并未增加飛機(jī)返回機(jī)場(chǎng)的時(shí)間。飛機(jī)墜毀跟這項(xiàng)混淆并沒(méi)有直接的關(guān)系。

問(wèn)題仍未解決。輪胎爆裂會(huì)引發(fā)大火，并最終在短短10 min內(nèi)導(dǎo)致一架商務(wù)飛機(jī)墜毀嗎？在加拿大皇家騎警隊(duì)的實(shí)驗(yàn)室里，技術(shù)人員分析了國(guó)家航空的維修清單。化驗(yàn)結(jié)果表明清單有兩層字跡，輪胎胎壓讀數(shù)被更改了。在底下的實(shí)際讀數(shù)比標(biāo)準(zhǔn)胎壓低了100多 kPa。

獲得了這份信息后，調(diào)查人員轉(zhuǎn)而全力調(diào)查最后檢查這架飛機(jī)的機(jī)修工。他們得知在事發(fā)4天前，該飛機(jī)曾在非洲加納停留。當(dāng)時(shí)機(jī)修工想換掉輪胎，因?yàn)樘ッ娉霈F(xiàn)磨損，而且胎壓也很低。調(diào)查人員找到證據(jù)證明飛機(jī)輪胎不曾更換。國(guó)家航空一名駐吉達(dá)的項(xiàng)目經(jīng)理發(fā)了一份傳真下令停止更換輪胎，以便班機(jī)能按時(shí)起飛。維修人員于是照做，因?yàn)闆](méi)人愿意背負(fù)延誤航班的罪名。機(jī)修工沒(méi)給輪胎充入氮?dú)?，而是更改了維修清單，讓數(shù)據(jù)符合標(biāo)準(zhǔn)胎壓。

3天后，這架飛機(jī)用仍然沒(méi)有充氣的輪胎著陸在吉達(dá)機(jī)場(chǎng)。在起飛前20 min，首席飛機(jī)維修工程師決定要給輪胎充氣。他試圖去尋找氮?dú)?，但并沒(méi)有找到。項(xiàng)目經(jīng)理發(fā)話(huà)說(shuō)別給輪胎充氣了，于是他們就起飛了。

調(diào)查人員推斷，項(xiàng)目經(jīng)理缺乏經(jīng)驗(yàn)，是造成這起空難的重要因素。他從業(yè)務(wù)發(fā)展的角度來(lái)判斷問(wèn)題，代替一些本該做決定的人做出了決定。項(xiàng)目經(jīng)理是一個(gè)新職務(wù)，主要負(fù)責(zé)協(xié)助機(jī)組人員做更完善的準(zhǔn)備，同時(shí)提高運(yùn)營(yíng)效率。事后看來(lái)，這真是一種諷刺，結(jié)局恰恰相反。機(jī)組人員因而受到了更大的壓力。決定讓準(zhǔn)備不足或者輪胎胎壓過(guò)低的飛機(jī)起飛，項(xiàng)目經(jīng)理應(yīng)當(dāng)把這一決定告知機(jī)長(zhǎng)，因?yàn)槭菣C(jī)長(zhǎng)負(fù)責(zé)整架飛機(jī)以及機(jī)組人員安全的人。但事實(shí)并非如此，駕駛艙內(nèi)的人可能都不知道，飛機(jī)在起飛前輪胎充氣不足。

機(jī)修師也認(rèn)為更改胎壓數(shù)據(jù)沒(méi)什么大不了的，他們經(jīng)常更改飛行記錄表，經(jīng)常會(huì)填寫(xiě)錯(cuò)誤，之后又進(jìn)行更改或修改。在墜毀并奪走261條生命之前，這架飛機(jī)在輪胎胎壓不足的情況下，起飛并安全著陸了7次。

記錄顯示，這架飛機(jī)每趟飛行的裝載重量幾乎都是相同的?？奢喬槭裁雌?月11日在吉達(dá)機(jī)場(chǎng)爆裂？調(diào)查人員猜測(cè)這與機(jī)場(chǎng)面積龐大和極端沙漠氣溫有關(guān)。DC-8客機(jī)的主起落架由左、右兩個(gè)多輪起落架組成。每個(gè)起落架均有4個(gè)輪胎。保持相同的胎壓非常重要，這樣飛機(jī)的重量才能平均分配到8個(gè)輪胎上。如果哪個(gè)輪胎胎壓不足，飛機(jī)的整個(gè)重量就會(huì)分配到其他輪胎上去，胎壓不足輪胎的同軸輪胎就得承受更大的重量。此外，飛機(jī)還在灼熱的跑道上滑行了很長(zhǎng)一段距離，長(zhǎng)時(shí)間滑行會(huì)使輪胎溫度升高，尤其是充氣不足的輪胎會(huì)因此而變熱或者發(fā)生彎曲。輪胎過(guò)度偏折或者彎曲時(shí)，會(huì)產(chǎn)生大量的熱能。一旦輪胎的溫度過(guò)高，尼龍就會(huì)開(kāi)始熔化、破裂，這樣整個(gè)輪胎就會(huì)爆開(kāi)。

最先爆裂的不是低壓輪胎，而是它旁邊的輪胎。接著胎壓不足的輪胎也爆裂了，其輪緣撞擊跑道。輪緣在跑道上拖行，不斷磨損，所以變得越來(lái)越熱，溫度過(guò)高點(diǎn)燃了橡膠輪胎。飛機(jī)帶著火焰升空，大火很快就吞噬了整架飛機(jī)。

飛機(jī)升空，達(dá)到正爬升率，收起起落架，著火的起落架被收進(jìn)輪艙。不幸的是，DC-8客機(jī)上沒(méi)有任何熱能或者火警警示燈，也就無(wú)法告訴機(jī)組人員輪艙內(nèi)的起落架著火了。顯而易見(jiàn)，輪艙內(nèi)著火是很危險(xiǎn)的，因?yàn)檩喤搩?nèi)安裝有很多易燃設(shè)備?；鹨坏竭@里的主燃油箱，一切就完了。

這起事故發(fā)生近2年后，官方公布報(bào)告，判定這架DC-8不適合飛行。報(bào)告列出了導(dǎo)致空難發(fā)生的幾個(gè)原因，其中包括：輪艙缺乏防火設(shè)備以及決定允許輪胎胎壓不足的飛機(jī)起飛。負(fù)責(zé)維修這架飛機(jī)的機(jī)修工沒(méi)有充分意識(shí)到胎壓過(guò)低的風(fēng)險(xiǎn)性。

事故后改進(jìn)

這起空難促成了多項(xiàng)重大改革：如今所有現(xiàn)代飛機(jī)的輪艙內(nèi)都必須安裝煙、火以及溫度檢測(cè)器。最重要的是，所有機(jī)組人員在受訓(xùn)時(shí)都會(huì)明白標(biāo)準(zhǔn)胎壓的重要性。

這起空難是導(dǎo)致加拿大國(guó)家航空于1993年倒閉的主要原因。該航空公司把精力都集中到了運(yùn)營(yíng)上，卻忽略了乘客的安全。一家航空公司可以迫使員工做事貪圖捷徑，可以迫使員工趕進(jìn)度，可以看重利益而罔顧乘客安全。但是時(shí)間久了，一定會(huì)出大事的，就像加拿大國(guó)家航空的這起事故一樣。

實(shí)習(xí)編輯 宋亞欣