劉艷杰, 王效增, 周鐵楠

沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院 心血管內(nèi)科，遼寧 沈陽(yáng) 110016

·心血管病·

Stanford B型主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后近端內(nèi)漏再次置入覆膜支架雙絲技術(shù)應(yīng)用1例

劉艷杰, 王效增, 周鐵楠

沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院 心血管內(nèi)科，遼寧 沈陽(yáng) 110016

主動(dòng)脈夾層； 腔內(nèi)修復(fù)術(shù)； 內(nèi)漏

Aortic dissection; Endovascular aortic repair; Endoleak

主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)治療Stanford B 型主動(dòng)脈夾層在臨床上得到了越來(lái)越廣泛的應(yīng)用。然而，主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后10%～40%患者可能出現(xiàn)不同類型的內(nèi)漏。沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院心血管內(nèi)科對(duì)1例Stanford B型主動(dòng)脈夾層患者行腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后，患者主動(dòng)脈近端出現(xiàn)內(nèi)漏，采用再次植入覆膜支架雙絲技術(shù)進(jìn)行治療，效果良好。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者男性，41歲，于2年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)后背部撕裂樣疼痛，伴大汗，持續(xù)不緩解，遂轉(zhuǎn)我院。急診主動(dòng)脈增強(qiáng)CT提示：主動(dòng)脈夾層(Stanford B型)，雙側(cè)少量胸腔積液。收入心血管內(nèi)科監(jiān)護(hù)室。該患者既往高血壓病史3年，最高180/120 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，未規(guī)律治療；無(wú)冠心病、糖尿病及腦血管病史；吸煙20年，每日20支；偶爾飲酒。入院后查體未見(jiàn)明顯異常。輔助檢查：心電圖正常，D-二聚體2.54 mg/L，纖維蛋白原 6.01 g/L。2015年9月28日，行冠狀動(dòng)脈造影及主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)。冠狀動(dòng)脈造影提示：左主干正常，前降支中段20%～30%狹窄，回旋支遠(yuǎn)段50%～60%狹窄，右冠近中段30%～40%狹窄，血流TIMI均3級(jí)。主動(dòng)脈造影提示：降主動(dòng)脈夾層，1處破口，破口距左鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)口15 mm，于胸主動(dòng)脈弓降部植入COOK公司32 mm×200 mm覆膜支架1枚，腹膜支架近端位于左鎖骨下動(dòng)脈外緣，未封閉左鎖骨下動(dòng)脈。復(fù)查主動(dòng)脈造影顯示支架膨脹滿意，無(wú)內(nèi)漏。術(shù)后藥物治療：替米沙坦片80 mg 口服每日1次；美托洛爾片100 mg 口服每日2次，建議血壓控制在120～130 mmHg/70～80 mmHg，心率60～80次/min?；颊咧髟V出院后血壓不穩(wěn)定，常波動(dòng)于150～170 mmHg/90～100 mmHg，未規(guī)律用藥。2017年3月13日患者因偶有后背部疼痛于我院復(fù)查主動(dòng)脈增強(qiáng)CT：主動(dòng)脈夾層術(shù)后改變，支架近端主動(dòng)脈弓降部及胸腹主動(dòng)脈、雙側(cè)髂總動(dòng)脈及左側(cè)髂總動(dòng)脈夾層。仔細(xì)閱讀增強(qiáng)CT，考慮支架近端第一節(jié)膜漏，引起夾層復(fù)發(fā)。2017年3月17日，再次行主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)。主動(dòng)脈造影提示：主動(dòng)脈覆膜支架術(shù)后，支架近端內(nèi)漏形成，椎動(dòng)脈造影提示右側(cè)優(yōu)勢(shì)型。切開(kāi)左股動(dòng)脈前壁，經(jīng)“豬尾型”導(dǎo)管交換260 mm支架專用加硬導(dǎo)絲至升主動(dòng)脈，沿加硬導(dǎo)絲上送支架輸送系統(tǒng)，因原支架及胸降主動(dòng)脈遠(yuǎn)端成角近90°，輸送腹膜支架系統(tǒng)困難，支架不能順利通過(guò)原支架遠(yuǎn)端到達(dá)主動(dòng)脈弓。因此，經(jīng)左橈動(dòng)脈入路，經(jīng)“豬尾型”導(dǎo)管推送0.035導(dǎo)絲通過(guò)原覆膜支架至降主動(dòng)脈，改變成角且增加支撐力，再經(jīng)加硬導(dǎo)絲順利通過(guò)原覆膜支架，植入COOK公司34 mm×157 mm覆膜支架至降主動(dòng)脈內(nèi)漏處，支架近端錨定于左頸總動(dòng)脈開(kāi)口外緣，完全封堵左鎖骨下動(dòng)脈，內(nèi)漏消失，手術(shù)成功。術(shù)后無(wú)不適,左上肢血壓126/71 mmHg,右上肢血壓132/79 mmHg。術(shù)后10 d拆線出院。隨訪6個(gè)月，患者無(wú)不適，頭暈、頭痛，無(wú)肢體活動(dòng)障礙，血壓控制尚可，復(fù)查主動(dòng)脈增強(qiáng)CT提示：支架貼壁良好，主動(dòng)脈弓可見(jiàn)假腔部分機(jī)化,假腔造影劑為遠(yuǎn)端破口逆行造影劑顯影。

圖1 患者主動(dòng)脈增強(qiáng)CT影像[a～c.術(shù)前Stanford B型主動(dòng)脈夾層；d～g.植入支架后近端第1節(jié)膜漏；h～i.術(shù)中造影，出現(xiàn)漏口，植入支架；j.術(shù)后6個(gè)月復(fù)查]

2 討論

內(nèi)漏是主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)術(shù)后較常見(jiàn)的并發(fā)癥[1-4]。目前，發(fā)生內(nèi)漏后是否應(yīng)治療，用何種方法治療仍有爭(zhēng)議[5]。劉寧寧等[6]認(rèn)為，對(duì)出現(xiàn)胸痛等癥狀的內(nèi)漏患者應(yīng)積極治療，無(wú)癥狀的患者可定期觀察，如假腔擴(kuò)張也應(yīng)積極治療。本例患者術(shù)后無(wú)明顯癥狀，但血壓控制不穩(wěn)，依從性差，未規(guī)律用藥，血壓波動(dòng)150～170 mmHg/90～100 mmHg，偶有后背部疼痛，術(shù)后第1次復(fù)查，考慮假腔巨大(51.6 mm)，右腎動(dòng)脈假腔供血，右腎萎縮。因此，再次植入支架。

本例患者再次植入支架時(shí)考慮到原支架近端內(nèi)漏，再次植入覆膜支架存在風(fēng)險(xiǎn)，支架輸送系統(tǒng)較粗，患者主動(dòng)脈迂曲、成角，且既往植入覆膜支架，再次植入覆膜支架不易通過(guò)，易造成原覆膜支架移位，主動(dòng)脈破裂。通過(guò)將雙導(dǎo)絲技術(shù)應(yīng)用于迂曲成角的主動(dòng)脈，如果患者有橈動(dòng)脈或肱動(dòng)脈路徑，或穿刺對(duì)側(cè)股動(dòng)脈，可通過(guò)另一路徑送入導(dǎo)絲，增加外周支架輸送系統(tǒng)通過(guò)迂曲、成角的主動(dòng)脈到達(dá)預(yù)計(jì)位置的成功率。該方法是通過(guò)迂曲、成角的主動(dòng)脈或再次植入覆膜支架的有效方法。

主動(dòng)脈夾層病因復(fù)雜，高血壓、高血脂、糖尿病、冠心病及吸煙已被公認(rèn)是主動(dòng)脈夾層發(fā)生的危險(xiǎn)因素[7-9]。對(duì)于主動(dòng)脈夾層術(shù)后患者，應(yīng)嚴(yán)格控制血壓，定期監(jiān)測(cè)，提高患者的依從性，規(guī)律用藥，定期隨訪，再次出現(xiàn)劇烈胸背部疼痛等不適，應(yīng)及時(shí)復(fù)查主動(dòng)脈增強(qiáng)CT。此外，需加強(qiáng)管理血脂、血糖及體質(zhì)量，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，使患者獲得良好的遠(yuǎn)期療效。

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遼寧省科技計(jì)劃項(xiàng)目(2012225009)

劉艷杰(1991-)，女，內(nèi)蒙古赤峰人，碩士

王效增，E-mail：wxiaozeng@163.com

2095-5561(2017)06-0340-03DOI∶10.16048/j.issn.2095-5561.2017.06.06

2017-11-01