邢小飛， 劉楠楠， 周微微， 曹劍峰， 王美一

沈陽軍區(qū)總醫(yī)院 心血管內(nèi)科，遼寧 沈陽 110016

·心血管病·

床旁超聲在心血管急重癥中應(yīng)用價值研究

邢小飛， 劉楠楠， 周微微， 曹劍峰， 王美一

沈陽軍區(qū)總醫(yī)院 心血管內(nèi)科，遼寧 沈陽 110016

目的探討床旁超聲在心血管急重癥患者中的臨床應(yīng)用價值。方法回顧性分析自2016年10月至2017年10月沈陽軍區(qū)總醫(yī)院急診科和心內(nèi)監(jiān)護室收治的因疑似心血管急重癥而申請行床旁超聲的263例患者的臨床資料，記錄床旁超聲檢出陽性率和診斷準確率。結(jié)果床旁超聲檢出陽性患者256例，陽性率為97.3%(256/263)，其中，心血管疾病248例、胸腔積液8例。床旁超聲結(jié)果和確診結(jié)果符合的患者228例，診斷準確率為86.7%(228/263)。結(jié)論床旁超聲對心血管急重癥的檢出陽性率和診斷準確率均較高，可在心血管急重癥的診斷和鑒別診斷方面提供依據(jù)，具有重要的臨床應(yīng)用價值。

床旁超聲； 心血管急重癥； 心肌梗死； 胸腔積液； 陽性率

心血管疾病是臨床較常見的急危重癥之一，病情發(fā)展較快，可在短期內(nèi)危及患者生命，因此，早期明確診斷并及時采取相應(yīng)治療措施尤為重要[1]。床旁超聲已在臨床各種急危重癥的診斷和鑒別診斷中發(fā)揮重要作用[2-3]，尤其是在患者病情較重、嚴禁下地活動或不宜外出檢查時。本研究通過回顧性分析自2016年10月至2017年10月沈陽軍區(qū)總醫(yī)院急診科和心內(nèi)監(jiān)護室收治的因疑似心血管急重癥而申請行床旁超聲的263例患者的臨床資料，探討床旁超聲在心血管急重癥患者中的臨床應(yīng)用價值。現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本組患者263例，其中，男性169例，女性94例；年齡29～87歲，平均年齡(63.2±12.9)歲。

1.2 儀器與方法 采用Mindray M9便攜式床旁超聲診斷儀(深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司)，經(jīng)胸超聲探頭SP5-1S，頻率為1～5 MHz。檢查時，根據(jù)患者病情采取左側(cè)臥位或平臥位，在不妨礙臨床醫(yī)師搶救的前提下，快速觀察心臟各腔室大小、室壁厚度和運動、左室射血分數(shù)、瓣膜形態(tài)和瓣口血流狀態(tài)、大動脈位置關(guān)系、內(nèi)徑及主動脈弓降部情況。與臨床醫(yī)師溝通，了解患者病史，并將檢查結(jié)果及時反饋給臨床醫(yī)師。急癥患者大多體位受限或聲窗較差，因此，在心臟圖像顯示不清時，要結(jié)合多切面仔細掃查。

1.3 觀察指標 記錄床旁超聲檢出陽性例數(shù)、床旁超聲結(jié)果和確診結(jié)果符合例數(shù)，計算檢出陽性率和診斷準確率。

2 結(jié)果

263例臨床疑似心血管急重癥的患者中，床旁超聲檢出陽性256例，陽性率為97.3%(256/263)；漏診7例(2.7%)，其中包括2例心尖部心肌梗死和1例右室心肌梗死。256例床旁超聲檢出陽性患者中，胸腔積液8例、心血管疾病248例。心血管疾病248例患者包括急性心肌梗死140例、主動脈夾層11例、急性肺栓塞5例、肺源性心臟病6例、風濕性心臟病27例、高血壓性心臟病6例、起搏器置入術(shù)后3例、心包積液50例；其中，急性心肌梗死患者合并室間隔穿孔9例(圖1)，合并左室游離壁破裂形成假性動脈瘤2例(圖2)，合并心力衰竭23例。在疑似為急性心肌梗死的145例患者中，床旁超聲檢出140例，檢出率為96.6%；在疑似為主動脈夾層的18例患者中，床旁超聲檢出11例(圖3)，檢出率為61.1%，有6例僅表現(xiàn)為高血壓性心臟病改變；在疑似為急性肺栓塞的15例患者中，2例在主肺動脈內(nèi)直接可見血栓影像(圖4)，3例通過觀察到右心擴大伴肺動脈高壓、肺動脈頻譜切跡等間接征象而作出急性肺栓塞的傾向性診斷，檢出率為33.3%；在疑似為心包積液的58例患者中，行床旁超聲后，8例為胸腔積液、50例為心包積液，即超聲對心包積液的檢出率為100.0%。床旁超聲結(jié)果和確診結(jié)果符合患者228例，診斷準確率為86.7%(228/263)。

3 討論

患者突發(fā)胸痛和呼吸困難等癥狀時，大多病情兇險，若不能及時診斷和處理，會威脅患者的生命安全。但以胸痛為主要表現(xiàn)的心血管急重癥，常缺乏特異性臨床表現(xiàn)，再加上患者年齡較大、主訴不清或病情危急、無法獲得詳細資料，會給臨床醫(yī)師對患者病情做出快速評估和早期干預(yù)帶來挑戰(zhàn)。被譽為可視化“聽診器”的床旁超聲因可及時、便捷地提供患者的病情診斷和鑒別診斷，受外界條件限制較小，不影響手術(shù)和臨床醫(yī)師搶救，受到臨床醫(yī)師的廣泛關(guān)注[4-6]。

本組患者中，主要檢出的疾病包括急性心肌梗死、主動脈夾層、急性肺栓塞、心包積液等，這和Sekiguehi等[7]的研究結(jié)果一致。其中，急性心肌梗死患者最多，表明近年來冠心病已成為最主要的突發(fā)心血管急重癥。早期診斷、及時干預(yù)對搶救急性心肌梗死患者的生命乃至預(yù)后都非常重要[8]。超聲可對冠心病患者的心臟室壁運動情況進行評價，直觀可見有無節(jié)段性運動異常、運動異常的范圍及程度等；再結(jié)合左心室17節(jié)段劃分法和冠狀動脈的分布特點，就可大致判斷出相應(yīng)的病變血管[9]，這對及時行冠狀動脈造影和梗塞冠狀動脈的再通處置有非常重要的指導價值。另外，超聲還可快速判斷患者有無合并心衰、有無心肌梗死并發(fā)癥(如室間隔穿孔、附壁血栓及真假性室壁瘤形成)等，幫助臨床醫(yī)師在第一時間快速做出治療方案。值得注意的是，在觀察室壁運動時，應(yīng)注意超聲掃查的連續(xù)性和完整性，對于心尖和右室的心肌運動同樣也應(yīng)仔細觀察分析。本研究有2例心尖部心肌梗死和1例右室心肌梗死被漏診。

圖1 心尖四腔觀室間隔近心尖部穿孔(箭頭所示為穿孔后的左至右過隔血)圖2 心尖三腔觀左心室后壁近心尖部假性動脈瘤(測量處為破裂口)圖3 左室長軸觀主動脈夾層(箭頭所示為撕裂的內(nèi)膜片)圖4 右肺動脈分叉處可見血栓影像(箭頭所示)，血栓周邊見血流繞行

心包積液多見于感染性疾病，如結(jié)核、病毒或細菌感染，也可見于非感染性疾病，如甲狀腺功能減退、尿毒癥或心肌梗死后等。當患者出現(xiàn)大量心包積液或填塞時，會表現(xiàn)為呼吸困難、血壓降低、心率下降。超聲心動圖是診斷心包積液或填塞最敏感的方法[10]。本研究中，50例心包積液患者全部被檢出。心包填塞常見于經(jīng)皮冠狀動脈介入治療后，是患者圍術(shù)期病死的重要原因。當患者出現(xiàn)大量心包積液或填塞時，早期明確診斷并行心包穿刺是救治成功的關(guān)鍵。床旁超聲不僅可以明確有無心包積液以及積液的部位、性質(zhì)、總量，而且還可以定位指導心包穿刺。本研究中，15例大量心包積液的患者在床旁超聲的定位指導下行心包穿刺，患者術(shù)后胸悶、氣短、呼吸困難等癥狀迅速緩解。

主動脈夾層病情危險且發(fā)展迅速，若不及時手術(shù)，很可能危及患者生命[11-12]。床旁超聲通過觀察主動脈內(nèi)是否有撕裂的內(nèi)膜片且隨血流擺動判斷患者是否患有主動脈夾層[13]。對于升主動脈和腹主動脈夾層的患者，床旁超聲能獲得較滿意的聲窗，進而診斷有無主動脈夾層，并明確夾層的部位、累及范圍及有無合并血栓形成等；如果病變僅累及胸主動脈，胸骨和肺氣的干擾會使超聲圖像顯示不清，診斷效果通常不理想[14]。本研究中，床旁超聲漏診的主動脈夾層患者均為胸主動脈型，后經(jīng)增強CT檢出。增強CT是診斷主動脈夾層較敏感的方法，能清楚顯示各種類型的夾層、破口的位置、累及的范圍，但因其價格昂貴，且不能在床旁操作，對于部分因病重而不宜挪動、腎功能不全、造影劑過敏的患者應(yīng)用受限。

在超聲中很難直接看到肺栓塞的血栓影像。本研究中，僅2例位于主肺動脈內(nèi)的較大血栓影像被探及，其余3例僅觀察到右心擴大伴肺動脈高壓、肺動脈頻譜切跡等間接征象。林慧艷等[15]研究也指出，床旁超聲對于高危肺栓塞患者的檢測敏感性雖不高，但通過一系列間接征象可對肺栓塞的診斷起到提示和篩查作用。

風濕性心臟病、高血壓性心臟病、肺源性心臟病等發(fā)展到嚴重階段時也可導致患者出現(xiàn)嚴重心功能不全。對于這些疾病，床旁超聲主要觀測心臟的大小、結(jié)構(gòu)、功能及各瓣膜的功能形態(tài)等。

雖然，床旁超聲在心血管急重癥中有其不可替代的優(yōu)勢，但也有其局限性，包括：(1)對患者病情的準確判斷取決于圖像質(zhì)量，而圖像質(zhì)量易受檢查儀器和患者的透聲條件、體位等因素影響。(2)急診床旁超聲需要在短時間內(nèi)快速做出判斷，而患者的病情大多較復雜，超聲醫(yī)師的主觀因素，如操作技術(shù)、臨床經(jīng)驗等，會影響檢查結(jié)果的準確性。(3)對于主動脈夾層或肺栓塞的診斷準確度不高。

綜上所述，床旁超聲對心血管急重癥的檢出陽性率和診斷準確率均較高，可在心血管急重癥的診斷和鑒別診斷方面提供依據(jù)，具有重要的臨床應(yīng)用價值。

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Clinicalapplicationvalueofbedside-echocardiographyinemergencycardiovasculardisease

XING Xiao-fei,LIU Nan-nan,ZHOU Wei-wei,CAO Jian-feng,WANG Mei-yi

(Department of Cardiology,The General Hospital of Shenyang Military Command,Shenyang 110016,China)

ObjectiveTo investigate the clinical application value of bedside-echocardiography in emergency cardiovascular disease.MethodsA retrospective study was performed on 263 cases of patients with emergency cardiovascular disease and had

emergency bedside-echocardiography examination from October 2016 to October 2017.The positive rate and diagnosis accuracy were recorded.ResultsThere were 256 cases of patients with positive rate were diagnosed,and the positive rate was 97.3%(256/263),including 248 cases were diagnosed as cardiovascular diseases,8 cases were diagnosed as pleural effusion.The 228 patients′ bedside-echocardiography data were in line with the clinical diagnosis in cardiovascular disease,and the diagnostic coincidence rate was 86.7%(228/263).ConclusionThe bedside-echocardiography diagnosis positive rate is higher in the diagnosis and differential diagnosis of cardiovascular disease,which has important clinical value for the emergency cardiovascular disease.

Bedside-echocardiography; Emergency cardiovascular disease; Myocardial infarction; Pleural effusion; Positive rate

遼寧省科學技術(shù)計劃項目(2015020443)

邢小飛(1990-)，女，湖北十堰人

劉楠楠，E-mail：nuomigao@gmail.com

2095-5561(2017)06-0329-04DOI∶10.16048/j.issn.2095-5561.2017.06.03

2017-10-30