劉海偉， 徐 凱， 鮑 丹， 荊全民， 王效增， 向定成， 袁明遠(yuǎn)3， 姜鐵民， 趙仙先， 楊麗霞， 韓雅玲

1.沈陽軍區(qū)總醫(yī)院 心血管內(nèi)科，遼寧 沈陽 110016；2.廣州軍區(qū)總醫(yī)院 心內(nèi)科,廣東 廣州 510010；3.武警廣東總隊(duì)醫(yī)院 心內(nèi)科,廣東 廣州 510507；4.武警后勤學(xué)院附屬醫(yī)院 心內(nèi)科，天津 300162；5.海軍軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院 心內(nèi)科，上海 200433；6.成都軍區(qū)昆明總醫(yī)院 心內(nèi)科，云南 昆明 650032

·心血管病·

直接經(jīng)皮冠狀動脈介入治療左主干急性閉塞致ST段抬高型心肌梗死患者療效觀察

劉海偉1， 徐 凱1， 鮑 丹1， 荊全民1， 王效增1， 向定成2， 袁明遠(yuǎn)3， 姜鐵民4， 趙仙先5， 楊麗霞6， 韓雅玲1

1.沈陽軍區(qū)總醫(yī)院 心血管內(nèi)科，遼寧 沈陽 110016；2.廣州軍區(qū)總醫(yī)院 心內(nèi)科,廣東 廣州 510010；3.武警廣東總隊(duì)醫(yī)院 心內(nèi)科,廣東 廣州 510507；4.武警后勤學(xué)院附屬醫(yī)院 心內(nèi)科，天津 300162；5.海軍軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院 心內(nèi)科，上海 200433；6.成都軍區(qū)昆明總醫(yī)院 心內(nèi)科，云南 昆明 650032

目的觀察直接經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)(pPCI)治療左主干(LMCA)急性閉塞致ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者的臨床療效。方法在全軍心血管介入診療管理系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫中選取罪犯病變?yōu)長MCA(LM組)和非LMCA(nLM組)急性閉塞所導(dǎo)致STEMI的患者行pPCI的臨床資料，對比分析兩組患者臨床特征的差異，以探討罪犯病變部位不同對患者臨床預(yù)后的影響。結(jié)果本研究共納入8 878例STEMI患者(LM組147例；nLM組8 731例)，兩組STEMI患者均接受pPCI。兩組患者高脂血癥、吸煙及高血壓病比例比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。但LM組患者的心功能Ⅲ～Ⅳ級比例明顯高于nLM組患者(13.6%比4.2%，P<0.01)。兩組STEMI患者癥狀到血流開通時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。雖然LM組患者術(shù)中主動脈內(nèi)囊反搏支持及鹽酸替羅非班使用比例明顯高于nLM組(P<0.01)，但LM組患者的圍術(shù)期心源性病死率仍然明顯高于nLM組(P<0.01)。結(jié)論與非LMCA患者比較，盡管LMCA患者的圍術(shù)期心源性病死率較高，但初步結(jié)果提示，LMCA急性閉塞導(dǎo)致STEMI接受pPCI治療患者的住院療效尚可接受，其長期療效還需進(jìn)一步隨訪觀察。

心肌梗死； 冠狀動脈左主干； 經(jīng)皮冠狀動脈介入

冠狀動脈左主干(left main coronary artery，LMCA)病變約占冠狀動脈造影所示病變的3%～5%，由于LMCA提供左心室70%的血供，其血流阻斷會導(dǎo)致ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)，后果嚴(yán)重且易出現(xiàn)嚴(yán)重的心肌缺血并發(fā)癥[1-3]。然而，目前對于罪犯病變?yōu)長MCA的STEMI患者接受直接經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)(primary percutaneous coronary intervention，pPCI)的臨床特征及預(yù)后相關(guān)報(bào)道鮮見，既往幾個(gè)小樣本研究結(jié)果提示其院內(nèi)病死率高達(dá)50%～70%[4-5]。本研究旨在觀察LMCA急性閉塞所致的STEMI患者臨床特征及接受pPCI術(shù)后患者的住院期間臨床療效。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究患者臨床資料均來自于全軍心血管介入診療管理系統(tǒng)(http://www.xxgjr.com)，起止時(shí)間為2010年10月1日至2013年12月31日[6]。共有8 878例STEMI患者入選本研究，所有STEMI患者根據(jù)臨床表現(xiàn)及冠狀動脈造影結(jié)果判斷罪犯病變部位，分為LMCA(LM組147例)和非LMCA(nLM組8 731例)兩組，兩組STEMI患者均接受pPCI。

1.2 研究方法

1.2.1 診斷與治療方法 STEMI診斷標(biāo)準(zhǔn)：突發(fā)胸痛>30 min，心電圖提示相鄰2個(gè)或更多導(dǎo)聯(lián)的J點(diǎn)處出現(xiàn)新的ST段抬高，胸前導(dǎo)聯(lián)抬高≥0.2 mV，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、avL、avF≥0.1 mV，心肌酶肌酸激酶同工酶>正常值2倍，肌鈣蛋白T>0.10 ng/L。STEMI發(fā)病12 h內(nèi)行pPCI，術(shù)前均常規(guī)頓服阿司匹林300 mg、氯吡格雷600 mg或替格瑞洛180 mg，圍術(shù)期根據(jù)患者適應(yīng)證選擇使用鹽酸替羅非班。鹽酸替羅非班的具體劑量：靜脈內(nèi)推注并靜脈持續(xù)滴注，起始推注劑量為10.00 μg/kg，在3 min內(nèi)推注完畢，而后以0.15 μg/(kg·min)的速率維持靜脈滴注，維持量滴注持續(xù)至術(shù)后12～36 h。術(shù)后常規(guī)口服阿司匹林100 mg/d、氯吡格雷75 mg/d或替格瑞洛90 mg，每天2次，并進(jìn)行其他內(nèi)科常規(guī)治療。罪犯病變的判斷根據(jù)患者臨床表現(xiàn)及心電圖ST段抬高導(dǎo)聯(lián)進(jìn)行綜合判斷，并行冠狀動脈造影最終證實(shí)。多支冠狀動脈病變(多支病變)定義為≥2支心外膜下冠狀動脈存在≥70%的狹窄性病變。支架內(nèi)血栓定義采用美國學(xué)術(shù)聯(lián)合會標(biāo)準(zhǔn)[7]。置入的藥物洗脫支架(drug eluting stent，DES)包括：Cypher雷帕霉素藥物洗脫支架、TAXUS liberte 紫杉醇藥物洗脫支架、Xience依維莫司藥物洗脫支架、EXCEL雷帕霉素藥物洗脫支架、Firebird雷帕霉素藥物洗脫支架、Partner雷帕霉素藥物洗脫支架和Tivoli雷帕霉素藥物洗脫支架，支架的種類差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2.2 資料采集與指標(biāo)觀察 記錄入選患者的病史、發(fā)病時(shí)間、癥狀到血流開通時(shí)間、冠狀動脈病變特征及圍術(shù)期死亡等。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 兩組患者平均年齡、高脂血癥、吸煙、高血壓病及既往冠狀動脈旁路移植術(shù)(coronary artery bypass graft,CABG)治療等比例比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。但LM組患者的既往經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)(percutameous coronary intervention,PCI)治療比例明顯高于nLM組患者(12.2%比7.6%，P<0.05)。值得注意的是，LM組患者的心功能Ⅲ～Ⅳ級比例顯著高于nLM組患者(13.6%比4.2%，P<0.01)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較/例(百分率/%)

2.2 患者冠狀動脈病變特征、pPCI及住院期間結(jié)果比較 兩組STEMI患者癥狀到血流開通時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。且在LM組患者中，術(shù)中主動脈內(nèi)囊反搏(intra-aortic balloon pump,IABP)支持及鹽酸替多非班使用比例明顯高于nLM組(P<0.01)，但LM組患者的術(shù)中及術(shù)后心源性病死率明顯高于nLM組(P<0.01)。見表2。

表2 兩組患者冠狀動脈病變特征、pPCI及住院期間結(jié)果比較/例(百分率/%)

注：院內(nèi)總死亡包括非心源性死亡患者

3 討論

由于重度狹窄的LMCA病變危急整個(gè)左心室心肌，因此，較一般冠狀動脈病變風(fēng)險(xiǎn)更高、預(yù)后更差，藥物治療遠(yuǎn)期療效差、病死率高，外科治療一直被認(rèn)為是LMCA病變的首選治療方法，但對于LMCA急性閉塞所致STEMI，外科急診手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，圍術(shù)期的病死率較高[8-12]。當(dāng)前，pPCI已成為STEMI再灌注治療的首選方法之一，在并發(fā)心源性休克的患者中，pPCI優(yōu)勢更為明顯[13-16]。DES的應(yīng)用使LMCA病變擇期介入治療的結(jié)果和風(fēng)險(xiǎn)均得到改善，DES可明顯減少再狹窄的發(fā)生率。然而，在LMCA急性閉塞所致STEMI患者中，pPCI的救治并使用DES是否安全、有效，目前相關(guān)研究報(bào)道少，且樣本量較小[1-5]。

與罪犯血管為非LMCA閉塞所致的STEMI患者相比，LMCA閉塞的STEMI患者冠心病相關(guān)危險(xiǎn)因素并未明顯增多(平均年齡、高血壓病、高脂血癥及吸煙等兩組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P>0.05)，并且，兩組患者的癥狀到血流開通時(shí)間亦無差異，故提示LM組患者的住院期間病情危重、預(yù)后差均與罪犯病變的部位密切相關(guān)，LMCA急性閉塞導(dǎo)致心肌壞死面積較大，明顯損害STEMI患者的心功能，在有機(jī)會到達(dá)醫(yī)院的此類患者中，發(fā)生心源性休克的概率很高。Marso等[5]的研究結(jié)果表明，在40例急性心肌梗死接受LMCA介入治療的患者中，有40.2%患者發(fā)生了心源性休克。Lee等[6]的研究結(jié)果提示，急性心肌梗死患者入院時(shí)的心源性休克發(fā)生率高達(dá)77.8%。因此，即使接受了及時(shí)的再灌注治療，其病死率最高達(dá)50%[1-3]。雖然LM組STEMI患者術(shù)中采用IABP支持、使用鹽酸替羅非班及股動脈入路的比例明顯高于nLM組的患者(P<0.01)，但無論是術(shù)中還是術(shù)后出院前的心源性病死率，LM組患者明顯高于nLM組(P<0.01)。值得注意的是，本組LMCA患者住院期間的心源性病死率低于早期的研究結(jié)果[4-5]。分析其原因：一方面與近年新型抗血栓藥物(替格瑞洛)及器械改進(jìn)(尤其是DES的使用)有關(guān)；另一方面與近年國內(nèi)大的心臟中心在LMCA病變PCI治療方面積累了較豐富的經(jīng)驗(yàn)有關(guān)。

本研究雖為回顧性研究，但對臨床實(shí)踐有一定指導(dǎo)意義。由于已有數(shù)據(jù)庫內(nèi)的指標(biāo)有限，未能包括所有有意義的臨床指標(biāo)，故無法全面細(xì)致分析罪犯病變?yōu)長MCA與非LMCA的STEMI患者臨床特征的異同。另外，因無患者院外隨訪的相關(guān)資料，故也無法獲得LMCA急性閉塞所致的STEMI患者接受pPCI后長期預(yù)后的結(jié)果。今后應(yīng)完善隨訪結(jié)果，以期獲得更為詳實(shí)的結(jié)果。

綜上所述，雖然LMCA急性閉塞所致STEMI患者的病情危重、圍術(shù)期心源性病死率較高，但pPCI治療患者的住院療效尚可接受，通過強(qiáng)化抗血小板治療、選擇合理的PCI器械和策略可提高其存活率。

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ClinicaloutcomesinpatientswithST-segmentelevationmyocardialinfarctioncausedbyunprotectedleftmaincoronaryarteryocclusiontreatedbyprimaryPCI

LIU Hai-wei,XU Kai,BAO Dan,JING Quan-min,WANG Xiao-zeng,XIANG Ding-cheng,YUAN Ming-yuan,JIANG Tie-min,ZHAO Xian-xian,YANG Li-xia,HAN Ya-ling

(Department of Cardiology,The General Hospital of Shenyang Military Command,Shenyang 110016,China)

ObjectiveTo investigate the clinical outcomes of primary percutaneous coronary intervention(pPCI)performed in patients with ST-segment elevation myocardial infarction(STEMI)caused by left main coronary artery(LMCA)acute occlusion.MethodsThe data of STEMI patients performed by pPCI was selected from the military hospitals cardiovascular intervention procedures database.The STEMI patients were divided into the LMCA(LM group)and no-LMCA(nLM group)by the culprit lesion location.The differences of clinical features between the two groups were analyzed to investigate the effect of different lesions on the clinical prognosis of patients.ResultsThere were 8 878 cases of STEMI patients(147 patients

pPCI in the LM group and 8 731 patients in the nLM group)who underwent pPCI.The rates of hyperlipidemia,current smoke and hypertension had no statistically significant difference between the two groups(P>0.05).STEMI patients with heart function Ⅲ-Ⅳ grade were significantly increased in the LM group compared with those in the nLM group(13.6% versus 4.2%,P<0.01).The symptom-onset-to-balloon times were similar between two groups of patients(P>0.05).Although compared to patients in the nLM group,the rates of intra-aortic balloon pump support and glycoprotein Ⅱb/Ⅲa inhibitor Tirofiban Hydrochloride use were significantly increase in the LM group(P<0.01),the cardiac death during perioperative period were prominent increased in patients of the LM group(P<0.01).ConclusionCompared to STEMI patients with no-LMCA lesion,patients with STEMI caused by LMCA acute occlusion still remain much more high cardiac death,and the primary results about the perioperative outcome are acceptable in STEMI patient with LMCA lesion,the long-term effect of the disease will be further followed up.

Myocardial infarction; Left main coronary artery; Percutaneous coronary intervention

遼寧省自然科學(xué)基金(2014020064)

劉海偉(1970-)，男，遼寧大連人，副主任醫(yī)師，博士

王效增，E-mail：wxiaozeng@163.com

2095-5561(2017)06-0321-04DOI∶10.16048/j.issn.2095-5561.2017.06.01

2017-09-12