何廣益，田 楊，張?jiān)婈?，李良?/p>

（ 北京中醫(yī)藥大學(xué),北京 100029）

論 著

·學(xué)術(shù)探討·

李東垣《 蘭室秘藏》婦科學(xué)術(shù)思想與用方用藥探析

何廣益，田 楊，張?jiān)婈希盍妓?

（ 北京中醫(yī)藥大學(xué),北京 100029）

李東垣在《蘭室秘藏》中論述了婦人經(jīng)閉、經(jīng)漏、帶下以及其他婦人易得疾病,認(rèn)為婦人經(jīng)閉應(yīng)補(bǔ)氣養(yǎng)血、清瀉虛火,而針對(duì)經(jīng)漏不止,應(yīng)以補(bǔ)脾胃、升舉氣血,并論述了其他理論與治法,一并形成了具有鮮明個(gè)人特色的婦科治病模式。對(duì)李東垣在書中的婦科用藥頻次以及藥物歸經(jīng)的統(tǒng)計(jì)分析,可見出現(xiàn)頻次較高的藥物均為 補(bǔ)中益氣湯中的組成藥物,足見李東垣對(duì)于脾胃的重視,也可見其學(xué)術(shù)思想對(duì)婦科疾病治療的指導(dǎo)意義。

《蘭室秘藏》;李東垣;中醫(yī)婦科學(xué)

李杲，字明之，自號(hào)東垣老人。李東垣是中國醫(yī)學(xué)史上“金元四大家”之一，他十分注重脾胃在人體中的重要性，并創(chuàng)立了脾胃學(xué)說[1]，亦被后人稱作“補(bǔ)土派”。李東垣一生頗多創(chuàng)見，著述繁多，其著作《內(nèi)外傷辨惑論》《脾胃論》《蘭室秘藏》[2]等均對(duì)后世醫(yī)家有著極大的影響。 《蘭室秘藏》是李東垣所著綜合性醫(yī)書，共三卷，刊行于公元1276年[3]。其書名中“蘭室”取自《黃帝內(nèi)經(jīng)》中《素問·靈蘭秘典論》篇中的“藏諸靈蘭之室”一句，也說明了這本著作所載方論極具珍藏價(jià)值。該書對(duì)疾病認(rèn)識(shí)到位，方藥配伍精當(dāng)，緊密結(jié)合臨床實(shí)踐，對(duì)后世有著極大的影響，堪稱李東垣最優(yōu)秀的作品之一，也是后世臨床實(shí)用寶典?！短m室秘藏》這本書極具研究?jī)r(jià)值，然而后世學(xué)者對(duì)于李東垣《蘭室秘藏》中的婦科學(xué)術(shù)思想以及其用藥研究甚少，茲從其理論、用藥及特色思路三方面來簡(jiǎn)要論述《蘭室秘藏·婦人門》。

1 李東垣在《蘭室秘藏》中所體現(xiàn)的婦科學(xué)術(shù)思想

李東垣在《蘭室秘藏·婦人門》中論述了《經(jīng)閉不行三論》《經(jīng)漏不止三論》《半產(chǎn)誤用寒涼之藥論》三篇[4]，對(duì)婦人經(jīng)產(chǎn)帶下病的病機(jī)有著深刻而獨(dú)到的見解。李東垣將經(jīng)帶病分為經(jīng)閉和經(jīng)漏兩大方面來論述，每一方面又提出三條病因病機(jī)，又對(duì)半產(chǎn)誤用寒涼藥專門論述并提出了兩種不良預(yù)后與補(bǔ)救方法。

在經(jīng)閉不行論的開頭，李東垣引《內(nèi)經(jīng)》云：“二陽之病發(fā)心脾”，指出“婦人脾胃久虛，或形羸，氣血俱衰”，在《經(jīng)漏不止三論》開始又指出：“婦人脾胃虛損，致命門脈沉細(xì)而數(shù)疾”，脾胃久虛則運(yùn)化不足，導(dǎo)致水谷精微不化，臟腑功能失運(yùn)，最終導(dǎo)致使氣血虛衰、心氣不足、形體羸弱，引起不同的婦科病證。李東垣始終將自己的脾胃學(xué)說貫穿在各個(gè)科別中，認(rèn)為脾胃為本，在此基礎(chǔ)上，又主要從脾、心、包絡(luò)等三方面來考慮婦科病的病因病機(jī)。

1.1 經(jīng)閉不行 李東垣對(duì)經(jīng)閉不行有三條論據(jù)：其一為“夫經(jīng)者，血脈津液所化，津液既絕，為熱所爍……宜調(diào)血脈，除包絡(luò)中火邪，而經(jīng)自行矣”；其二為“內(nèi)經(jīng)所謂小腸移熱于大腸……或因勞心，心火上行，月事不來，安心和血瀉火，經(jīng)自行矣”；其三為“月事不來者，胞脈閉也……氣不得下故月事不來也”。李東垣認(rèn)為血海枯竭是導(dǎo)致經(jīng)閉的首要原因，血海既絕，津液枯竭，故而熱邪乘虛而入，而出現(xiàn)煩渴燥熱、經(jīng)水閉而不行的癥狀，治療應(yīng)當(dāng)清瀉胃中之熱、補(bǔ)養(yǎng)血脈。此中所論的“血?！奔礊闅庋?，但筆者認(rèn)為亦可當(dāng)血海穴而解，血海穴為脾經(jīng)腧穴，調(diào)養(yǎng)血海之治法與李東垣脾胃論不謀而合。除從脾胃氣血論治外，李東垣在第二論點(diǎn)中指出應(yīng)從心認(rèn)識(shí)經(jīng)閉不行的病機(jī)，因心力虛勞，心氣不足，心火不收而上行，導(dǎo)致月事不能正常來潮，治則應(yīng)當(dāng)安定心氣、補(bǔ)養(yǎng)心血、清瀉心火。最后一論中，李東垣從胞脈的角度切入，認(rèn)為心包脈閉，使氣上迫心肺，氣上不能下，故而月事也不能來，治療應(yīng)當(dāng)開胞脈，降心氣。綜合三點(diǎn)來說，李東垣認(rèn)為經(jīng)閉不行的總病機(jī)是氣虛不足而有虛火，皆圍繞補(bǔ)氣養(yǎng)血清瀉虛火來治療。

1.2 經(jīng)漏不止 對(duì)于經(jīng)漏不止的論述，李東垣同樣從脾胃、心、胞脈三點(diǎn)來論治：其一為“皆有脾胃有虧，下陷于腎，與相火相合，濕熱下迫，經(jīng)漏不止……宜大補(bǔ)脾胃而升舉血?dú)?，可一服而愈”；其二為“或人故貴脫勢(shì)，人事疏少，或先貧后富，心氣不足……微加鎮(zhèn)墜心火之藥治其心，補(bǔ)陰瀉陽，經(jīng)自止也”；其三為“悲哀大甚，則胞絡(luò)絕也……發(fā)則肌痹，傳為脈萎，此之謂也”。李東垣首先從脾胃氣虛論述，指出因脾胃有虧，氣虛下陷至腎，虛火來乘，使得下焦?jié)駸?，月事淋漓不止，又根?jù)不同的癥狀來判斷其他病機(jī)，如有白帶則是脾胃有寒，有赤帶則是有熱，會(huì)兼有脾胃證的癥狀，李東垣認(rèn)為此病機(jī)的治法應(yīng)當(dāng)是大補(bǔ)脾胃，升舉下陷的氣血。在第二論點(diǎn)中，李東垣列舉了“故貴脫勢(shì)”或者“先富后貧”的例子來論證心氣不足，經(jīng)舉一反三可知，凡是經(jīng)歷大變故使得心中有病、心氣不足者，均會(huì)有虛火熾盛導(dǎo)致脾胃不思、飲食不節(jié)，體現(xiàn)在月事上就是經(jīng)水暴下不止，李東垣認(rèn)為治療此心病仍然應(yīng)當(dāng)從補(bǔ)養(yǎng)脾胃入手，再加鎮(zhèn)心安神的藥物，才能止經(jīng)。第三論，李東垣仍從胞脈出發(fā)，認(rèn)為是胞絡(luò)絕，使得大經(jīng)空虛，陽氣因而內(nèi)動(dòng)，導(dǎo)致血崩漏不止。綜合考慮婦人崩漏的病機(jī)，均為脾胃久虛，氣虛而虛火來乘所致。故而針對(duì)經(jīng)漏不止，也應(yīng)當(dāng)圍繞補(bǔ)脾胃升舉氣血來治療。

1.3 半產(chǎn)誤用寒涼藥 在此篇中，李東垣先是論述了婦人分娩的機(jī)理，是由于突然大量失去有形之血，心主血脈，血脈突然枯竭，故而心神失其濡養(yǎng)，心與胞絡(luò)又分別對(duì)應(yīng)君火、相火，心神不得養(yǎng)，因而二火動(dòng)而上擾。在論述完婦人分娩的機(jī)理之后，李東垣列舉了兩種誤用寒涼藥的情況，第一種是“血已虧損，往往用滑石、甘草、石膏之類，乃辛甘大寒之藥”，這種誤用的情況，會(huì)導(dǎo)致虛勞疾病，其病機(jī)因婦人半產(chǎn)血?dú)獯筇?，現(xiàn)在用大寒藥瀉熱，陰陽二氣俱受損。其二是，患者上焦心肺有熱，而醫(yī)者誤用寒涼藥用下法來治，李東垣訴此種狀況“今反下之，幸而不死，暴虧氣血，生命豈能九活？”其對(duì)誤治之扼腕嘆息可見一斑。李東垣指出此病患者昏迷，屬于陰，應(yīng)該用汗法而不是下法。在對(duì)兩種誤治情況加以分析后，李東垣提出對(duì)于半產(chǎn)亡血的情況，只需要大補(bǔ)升血即可，并附有“全生活血湯”方“補(bǔ)血養(yǎng)血，升血益陽，以補(bǔ)手足厥陰之不足也”。

2 婦人門中用方用藥規(guī)律探討

2.1 用方分類概述 李東垣在《蘭室秘藏·婦人門》中一章中，總共著述了33個(gè)方劑，其中經(jīng)帶病后所述方劑為13個(gè)，《半產(chǎn)誤用寒涼之藥論》后所述方劑為20個(gè)。這些方藥主要從經(jīng)閉、崩漏、帶下以及其他婦人易得疾病方面論治。

主治經(jīng)閉的方藥主要有兩個(gè)，水府丹與柴胡丁香湯，其病機(jī)均多為久虛積冷而致經(jīng)候不行或經(jīng)縮兩三日，同時(shí)兼有癥瘕癖塊，腰腹疼痛的癥狀，故治以溫中散寒，行血祛瘀等法。

明確論治崩漏的方劑有9個(gè)，分別為升陽除濕湯、涼血地黃湯、丁香膠艾湯、黃芪當(dāng)歸人參湯、當(dāng)歸芍藥湯、柴胡調(diào)經(jīng)湯、益胃升陽湯、升陽舉經(jīng)湯和立效散。此9個(gè)方劑所論述的病機(jī)多從心氣不足、飲食不節(jié)入手，或因心氣不足而心火乘脾，或因飲食不節(jié)而脾胃虛弱、氣血下陷，或因身中有大寒，均可導(dǎo)致經(jīng)水崩漏不止。李東垣在治療時(shí)多從心脾入手，多補(bǔ)益脾胃、清瀉虛火、升陽舉陷，并反復(fù)強(qiáng)調(diào)要補(bǔ)養(yǎng)胃氣，與其脾胃學(xué)說中心思想緊密關(guān)聯(lián)。其中有柴胡調(diào)經(jīng)湯特提到以風(fēng)勝濕，運(yùn)用風(fēng)藥燥濕、升陽舉陷之法[5]；而升陽舉經(jīng)湯提出在身有大寒、大氣下陷、陰火亡去、陽氣脫竭的情況下，需以溫之、舉之、升之、浮之、燥之五大法來治療。

關(guān)于帶下病的方劑占比較多，共有11個(gè),分別是酒煮當(dāng)歸湯、固真丸、助陽湯、丁香膠艾湯、當(dāng)歸附子湯、調(diào)經(jīng)補(bǔ)真湯、延胡苦楝湯、桂附湯、補(bǔ)經(jīng)固真湯、溫衛(wèi)補(bǔ)血湯、四圣散。此11個(gè)方劑亦多從心脾入手，另與崩漏的病機(jī)相比，病機(jī)多為身有陰冷大寒且情志悲無喜，故在治療時(shí)多升陽舉陷，溫補(bǔ)脾胃，溫中散寒，補(bǔ)益元?dú)狻Ｆ渲醒a(bǔ)經(jīng)固真湯，其病機(jī)為血枯不能濡養(yǎng)筋骨，故治以潤枯燥，補(bǔ)陽生血，清瀉肺熱，補(bǔ)益元?dú)狻?/p>

除以上三個(gè)方面的疾病以外，李東垣還對(duì)其他疾病有所論述。如針對(duì)沖脈血瘀，即血海疼痛，用烏藥湯行氣活血；對(duì)理論部分第三篇的半產(chǎn)誤用寒涼藥，則針對(duì)性地使用全生活血湯，大量補(bǔ)血養(yǎng)血；對(duì)于一些脾胃氣虛引起的疾病，則用人參補(bǔ)氣湯、黃芪白術(shù)湯、白術(shù)茯苓湯健脾益氣，白術(shù)茯苓湯是由于風(fēng)邪羈絆脾胃，應(yīng)當(dāng)先實(shí)脾胃，仍與李東垣的脾胃論中心思想相關(guān)；對(duì)于婦人血積，使用增味四物湯活血化瘀；最后有三方，論治渾身麻木、雙目開闔影響麻木者，用溫經(jīng)除濕湯、補(bǔ)氣升陽和中湯、麻黃桂枝升麻湯治療。

李東垣對(duì)于婦科疾病的用方思路極為清晰，并且始終不離其脾胃論的特色學(xué)術(shù)思想[6-7]，綜上分析可見，李東垣對(duì)于婦科疾病的病因病機(jī)思路，臟腑上多從脾、心考慮，病機(jī)上多從寒濕阻滯、陰火上擾、心氣不足等方面考慮，治療思路上多從補(bǔ)益脾胃，升陽舉陷，清瀉相火等方面著手。

2.2 藥物使用及歸經(jīng)頻次統(tǒng)計(jì) 在《蘭室秘藏·婦人門》的33個(gè)方劑中，用藥總計(jì)92種。采用Microsoft Excel等統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析藥物使用的頻次（注：僅統(tǒng)計(jì)出現(xiàn)頻次大于3的藥物）以及藥物歸經(jīng)的統(tǒng)計(jì)[8-14]，其統(tǒng)計(jì)結(jié)果見表1～表3。

表1 《蘭室秘藏·婦人門》方劑所含藥物占比

表2 《蘭室秘藏·婦人門》所用藥物功用分類

表3 《蘭室秘藏·婦人門》所有方劑用藥歸經(jīng)統(tǒng)計(jì)

結(jié)合表1～表3可以顯而易見地看出，李東垣對(duì)于脾胃的重視，其無論在論治何種疾病時(shí)，都以補(bǔ)益脾胃為第一原則，再輔以其他手段，脾為后天之本，對(duì)脾胃之重視，也是李東垣學(xué)術(shù)思想的優(yōu)越之處。在婦科疾病的論治中，因婦人大多心氣虛弱而致不思飲食，故而脾胃常常虛弱，更加顯現(xiàn)出李東垣這一思想的重要性。

3 李東垣在《蘭室秘藏·婦人門》中提及的特色學(xué)術(shù)思想

在《蘭室秘藏·婦人門》中，除基本論述以外，李東垣另有一些極具特色的病機(jī)思考與治療思路值得深入研究。例如在解釋柴胡調(diào)經(jīng)湯時(shí)，李東垣提到“大抵圣人立法，且如升陽或發(fā)散之劑，是助春夏之陽氣，令其上升，乃瀉秋冬收藏殞殺寒涼之氣”，他主張治病應(yīng)當(dāng)順應(yīng)天地四時(shí)的升降浮沉之理，婦人經(jīng)水崩漏不止，是由于婦人周身血?dú)舛嘀髅C殺收藏，常行秋冬之令，因而治療應(yīng)該助陽生長(zhǎng)，順應(yīng)春夏之令來治療，使人周身水谷之氣得以生長(zhǎng)。

在論述益胃升陽湯時(shí)，李東垣提到了甘藥生血的理論：“諸甘藥為之先務(wù)，舉世皆以為補(bǔ)，殊不知甘能生血，此陽生陰長(zhǎng)之理也?！逼⒅鞲饰叮赃\(yùn)用甘藥補(bǔ)脾可以使陽生陰長(zhǎng)，李東垣認(rèn)為是甘味藥可以生血，在婦人血脫疾病中，生血養(yǎng)血極為重要，運(yùn)用甘藥生血補(bǔ)脾，可以助陰陽二氣生發(fā)，所以稱甘生血為陽生陰長(zhǎng)之理。

在婦人門最后兩個(gè)方劑中，李東垣對(duì)于婦人渾身麻木的癥狀做了獨(dú)到的解釋。他從三方面解釋了麻木的病機(jī)，其一是最常見的“三尺之童，皆以為然”的病機(jī)，即“麻木為風(fēng)”；而李東垣認(rèn)為麻木在補(bǔ)氣升陽和中湯的病機(jī)應(yīng)當(dāng)為另外一種，即“非有風(fēng)邪，乃氣不行”，常人久坐之后，也有麻木，此麻木的病機(jī)為氣機(jī)無法通行，故治療時(shí)補(bǔ)氣為主則麻木自去，而不從風(fēng)論治；第三種麻木的病機(jī)為“陰火乘其陽分，火動(dòng)于中為麻木也”，故治療只需瀉陰火就能痊愈。風(fēng)、氣滯、陰火[15-18]乘陽分為李東垣所論述的三種麻木的病機(jī)，在臨床治療上極具特色，又因婦人氣虛無力常常出現(xiàn)麻木的癥狀，故而李東垣在婦科疾病中對(duì)麻木的病機(jī)分析尤顯重要。

4 結(jié)語

通過對(duì)李東垣《蘭室秘藏·婦人門》學(xué)術(shù)思想的探討，可以看出其對(duì)中醫(yī)婦科學(xué)的偉大貢獻(xiàn)[19]，其理論與其脾胃論緊密關(guān)聯(lián)，又具有自己的特色學(xué)術(shù)思想；又通過對(duì)李東垣婦科用方用藥的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，可以看出其用藥的偏向性，對(duì)后世臨床上婦科病的治療有著深刻的指導(dǎo)意義?！短m室秘藏》一書是李東垣臨床學(xué)術(shù)思想集大成的一部作品，不僅是婦人門，其他所有的章節(jié)都值得后世之人深究探討并運(yùn)用于臨床實(shí)踐。

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Discussion on LI Dongyuan’ s gynecology academic thought and clinical practice of Lanshi Micang

HE Guangyi, TIAN Yang, ZHANG Shihan, LI Liangsong*
(Beijing University of Chinese Medicine, Beijing 100029, China)

To analyze the academic ideology of gynecology mentioned by LI Dongyuan in Lanshi Micang.LI discussed amenorrhea, metrostaxis, morbid leukorrhea and other diseases women prone to suffer. He believed that tonifying qi and nourishing blood, clearing deficiency fire should be used to treat amenorrhea, while treating metrostaxis should tonify the stomach and spleen, lift qi and blood with the other theories and treatments, made up a distinct personal characteristics of gynecological treatment model. Statistical analysis of the used herbs as well as their meridian tropism in the book shows that the most of herbs were the component of Middle-Tonifying Qi-Replenishing decoction which reveals the importance of stomach and spleen and the guidance of his academic thoughts for treating gynecological diseases.

Lanshi Micang; LI Dongyuan; gynecology of traditional Chinese medicine

R249

A

2095-6258(2017)06-0861-04

10.13463/j.cnki.cczyy.2017.06.001

北京中醫(yī)藥文化研究基地建設(shè)項(xiàng)目（14JDLSB002）;國務(wù)院臺(tái)辦臺(tái)灣中醫(yī)藥研究基地項(xiàng)目（GTB2017-11-8）。

何廣益（1994 -）,女,博士研究生,主要從事中醫(yī)文化學(xué)研究。

*通信作者：李良松,男，教授，博士研究生導(dǎo)師，電話-13910174590,電子信箱-13910174590@139.com

2017-01-11）