陶小亮，姜淮蕪，徐亮，陳進(jìn)，肖仕明，周航宇

(1 西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，四川瀘州 646000;2四川綿陽(yáng)四○四醫(yī)院)

全胃切除術(shù)后調(diào)節(jié)型雙通道空腸間置代胃術(shù)重建消化道效果觀察

陶小亮1，姜淮蕪1，徐亮1，陳進(jìn)2，肖仕明2，周航宇2

(1 西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，四川瀘州 646000;2四川綿陽(yáng)四○四醫(yī)院)

目的探討全胃切除術(shù)后調(diào)節(jié)型雙通道空腸間置代胃術(shù)重建消化道的效果。方法將80例行全胃切除術(shù)治療的胃癌患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，各40例。兩組全胃切除術(shù)手術(shù)方法相同。全胃切除術(shù)后觀察組采用調(diào)節(jié)型雙通道空腸間置代胃術(shù)治療，對(duì)照組采用Roux-en-Y吻合術(shù)重建消化道。結(jié)果觀察組1例、對(duì)照組2例隨訪期間因胃癌復(fù)發(fā)死亡，被剔除。兩組消化道重建時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)后首次排氣時(shí)間、術(shù)后首次進(jìn)食時(shí)間比較P均>0.05。 觀察組術(shù)后1年內(nèi)反流性食管炎、傾倒綜合征、RY滯留綜合征發(fā)生率均低于對(duì)照組(P均<0.05)；每次飲食量<300 mL及飲食次數(shù)>5次者構(gòu)成比均低于對(duì)照組，術(shù)后1年體質(zhì)量、血紅蛋白、血清總蛋白、白蛋白下降程度均低于對(duì)照組(P均<0.05)。結(jié)論全胃切除術(shù)后采用調(diào)節(jié)型雙通道空腸間置代胃術(shù)重建消化道的效果優(yōu)于Roux-en-Y吻合術(shù)。

胃癌；調(diào)節(jié)型雙通道空腸間置代胃術(shù)；Roux-en-Y吻合術(shù)；全胃切除術(shù)；消化道重建

近年來(lái)進(jìn)展期胃癌及近端胃癌的發(fā)病率逐漸增加[1，2]，對(duì)此類患者，根治性全胃切除術(shù)是首選治療方法，但是全胃切除后采用何種方式行消化道重建目前未達(dá)成共識(shí)[3]。Roux-en-Y吻合術(shù)是目前常用的消化道重建方法，但其并發(fā)癥較多。調(diào)節(jié)型雙通道空腸間置代胃術(shù)[4]是在郝希山院士設(shè)計(jì)的功能性空腸間置代胃術(shù)的基礎(chǔ)上改進(jìn)而來(lái)，兼有空腸間置代胃術(shù)、Roux-en-Y吻合術(shù)、袢式Braun吻合三種術(shù)式的特點(diǎn)。本研究觀察了胃癌患者全胃切除術(shù)后采用調(diào)節(jié)型雙通道空腸間置代胃術(shù)行消化道重建的效果，并與Roux-en-Y吻合術(shù)進(jìn)行了對(duì)比。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2013年2月～2016年2月術(shù)前胃鏡病理確診為胃癌行全胃切除術(shù)的80例患者，其中男50例、女30例，年齡(56.4±6.2)歲。BMI 21.8±2.6。胃癌臨床分期(WHO標(biāo)準(zhǔn))為Ⅱ期27例、Ⅲ期44例、Ⅳ期9例。術(shù)前未行放化療。排除有胃腸道手術(shù)史、患有基礎(chǔ)代謝性疾病者及孕產(chǎn)婦、哺乳期婦女。采用信封法將患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，各40例。兩組一般資料具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者已簽署知情同意書。

1.2 全胃切除術(shù)后消化道重建方式 觀察組全胃切除術(shù)后采用調(diào)節(jié)型雙通道空腸間置代胃術(shù)行消化道重建[4]：于距Treitz韌帶約25 cm處將空腸于結(jié)腸前上提同食管行側(cè)端吻合，距此吻合口遠(yuǎn)端35 cm將空腸與十二指腸行側(cè)端吻合，然后將距Treitz韌帶10 cm的近端空腸同距十二指腸吻合口遠(yuǎn)端約5 cm的空腸行Braun吻合。上述吻合口均用國(guó)產(chǎn)26號(hào)吻合器完成；吻合器槍身由擬作縮窄縫合的腸腔置入；縮窄縫合部位為十二指腸吻合口與Braun吻合口之間的5 cm空腸。縱向切開該段腸管3 cm，完成上述吻合后，仍然縱向縫合腸管切口，自然完成腸管縮窄。最后位于食管吻合口與Braun吻合口之間的輸入袢腸管5 cm處，采用粗絲線適度結(jié)扎，以防止術(shù)后輸入袢腸管再通。 對(duì)照組采用Roux-en-Y吻合術(shù)行消化道重建：全胃切除后，距Treitz韌帶約15～20 cm處切斷空腸，將遠(yuǎn)端空腸經(jīng)結(jié)腸前提起，與食管下端行端-側(cè)吻合，近端空腸在距食管空腸吻合口下40 cm處與遠(yuǎn)端空腸行端-側(cè)吻合，十二指腸近端關(guān)閉。

1.3 相關(guān)指標(biāo)觀察 ①圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)：包括消化道重建時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)后首次排氣、進(jìn)食時(shí)間。② 隨訪情況：術(shù)后隨訪1年，比較兩組并發(fā)癥(反流性食管炎、傾倒綜合征、RY滯留綜合征)發(fā)生情況、飲食情況(統(tǒng)計(jì)每次飲食量<300 mL和飲食次數(shù)>5次/d的患者例數(shù))及營(yíng)養(yǎng)狀況(體質(zhì)量、血紅蛋白、血清總白蛋白、血清白蛋白下降程度)。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較 觀察組1例、對(duì)照組2例隨訪期間因胃癌復(fù)發(fā)死亡，被剔除。兩組消化道重建時(shí)間、術(shù)中失血量、首次排氣及進(jìn)食時(shí)間比較P均>0.05。見表1。

表1 兩組圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況 觀察組發(fā)生反流性食管炎3例(7.7%)、傾倒綜合征3例(7.7%)、RY滯留綜合征2例(5.1%)；對(duì)照組分別為8例(21.1%)、9例(23.7%)、12例(31.6%)。觀察組反流性食管炎、傾倒綜合征、RY滯留綜合征發(fā)生率均低于對(duì)照組(P均<0.05)。

2.3 兩組飲食情況及營(yíng)養(yǎng)狀況比較 觀察組及對(duì)照組每次飲食量<300 mL者分別為5例(12.8%)、12例(31.6%)，飲食次數(shù)>5次/d者分別為4例(15.4%)、12例(26.3%)，兩組比較P均<0.05。術(shù)后1年觀察組體質(zhì)量、血紅蛋白、血清總蛋白、白蛋白下降程度均低于對(duì)照組(P均<0.05)。見表2。

表2 兩組術(shù)后1年體質(zhì)量、血紅蛋白、血清總蛋白、白蛋白下降程度比較

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05。

3 討論

胃癌手術(shù)治療包括腫瘤的R0切除、受累淋巴結(jié)清掃和消化道重建。隨著腫瘤綜合治療療效的提高，術(shù)后預(yù)期獲得長(zhǎng)期生存的患者越來(lái)越關(guān)注術(shù)后并發(fā)癥(營(yíng)養(yǎng)不良、反流性食管炎、傾倒綜合征、RY滯留綜合征等)發(fā)生情況。研究表明，全胃切除術(shù)后營(yíng)養(yǎng)不良及并發(fā)癥的發(fā)生與消化道重建方式密切相關(guān)[5]。胃癌全胃切除術(shù)后消化道重建應(yīng)確?；颊咝g(shù)后能更快適應(yīng)“無(wú)胃狀態(tài)”，盡早恢復(fù)日常生活；同時(shí)操作應(yīng)簡(jiǎn)單，盡可能減輕術(shù)后不適感。Roux-en-Y吻合術(shù)重建消化道操作簡(jiǎn)單、吻合口少、可防止膽汁和胰液反流，目前應(yīng)用最為廣泛[6]；但其重建消化道不能維持小腸的連續(xù)性，且十二指腸被曠置，患者術(shù)后早期多出現(xiàn)腸道功能障礙[7]。文獻(xiàn)報(bào)道，全胃切除術(shù)后采用Roux-en-Y吻合術(shù)重建消化道RY滯留綜合征、傾倒綜合征、反流性食管炎發(fā)生率分別為42.7%、 16.7%、26.5%[8]；本研究對(duì)照組術(shù)后1年RY滯留綜合征、傾倒綜合征、反流性食管炎發(fā)生率與之相近。

調(diào)節(jié)型雙通道空腸間置代胃術(shù)兼有空腸間置代胃術(shù)、Roux-en-Y吻合術(shù)、袢式Braun吻合三種術(shù)式的特點(diǎn)，可以看作三種術(shù)式的共同改良手術(shù)。本研究結(jié)果顯示，兩組消化道重建時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)后首次排氣時(shí)間、術(shù)后首次進(jìn)食時(shí)間、住院時(shí)間相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明調(diào)節(jié)型雙通道空腸間置代胃術(shù)未增加手術(shù)難度和圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)。觀察組術(shù)后1年內(nèi)反流性食管炎、傾倒綜合征、RY滯留綜合征發(fā)生率均低于對(duì)照組；每次飲食量<300 mL者和飲食次數(shù)>5次/d者構(gòu)成比均低于對(duì)照組；術(shù)后1年體質(zhì)量、血紅蛋白、血清總蛋白、白蛋白下降程度均低于對(duì)照組。說(shuō)明采用調(diào)節(jié)型雙通道空腸間置代胃術(shù)行消化道重建術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，患者術(shù)后飲食和營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)較好。其原因可能與以下幾個(gè)方面有關(guān)：①消化道重建后食物主要通過(guò)十二指腸通道消化，利于十二指腸生理功能的維持和發(fā)揮[9]。食物刺激十二指腸黏膜神經(jīng)可以促進(jìn)促胰液素和膽囊收縮素分泌，使消化液與食物充分混合，利于胰島素的分泌和食物的消化[10]；并且可以維持腸道堿性環(huán)境，抑制細(xì)菌繁殖，促進(jìn)腸道黏膜生長(zhǎng)；還能延緩食物排空，減少傾倒綜合征的發(fā)生。②消化道重建后保持小腸連續(xù)性，小腸存在移行性運(yùn)動(dòng)復(fù)合波[11](對(duì)照組空腸-空腸端側(cè)吻合口處移行性運(yùn)動(dòng)復(fù)合波紊亂，近側(cè)空腸運(yùn)動(dòng)頻率高于遠(yuǎn)側(cè)空腸，會(huì)導(dǎo)致空腸逆蠕動(dòng)，最終導(dǎo)致RY滯留綜合征[12])，小腸神經(jīng)、血管連續(xù)性得以維持，符合生理狀態(tài)，有利于腸道功能保留。③消化道重建后大部分食物通過(guò)十二指腸通道，一小部分流質(zhì)可以通過(guò)縮窄通道。該縮窄通道能夠減少十二指腸吻合口張力，并且堿性反流液體可以通過(guò)此處，從而減少反流性食管炎及RY滯留綜合征的發(fā)生[13]。④消化道重建后模擬胃儲(chǔ)物，在食管吻合口與十二指腸吻合口之間建立35 cm空腸袢，減少了堿性消化液對(duì)食管的刺激[14，15]，增加進(jìn)食量，減少進(jìn)食次數(shù)，使術(shù)后攝食反應(yīng)逐漸恢復(fù)到正常狀態(tài)。

綜上所述，胃癌患者全胃切除術(shù)后采用調(diào)節(jié)型雙通道空腸間置代胃術(shù)重建消化道效果優(yōu)于Roux-en-Y吻合術(shù)。但本研究隨訪時(shí)間短，病例數(shù)少，遠(yuǎn)期效果還需要進(jìn)一步大樣本進(jìn)行研究。

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四川省科技支撐項(xiàng)目(2009SZ0100)。

姜淮蕪(E-mail: jhuaiwu@163.com)

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R735.2

B

1002-266X(2017)40-0060-03

2017-03-06)